Zakaj ZZZS ni Robin Hood ali deset nebožjih zapovedi

Nerazumne zahteve po plačilu do 17.000 evrov za rutinsko dnevno transfuzijo eritrocitov v UKC Ljubljana

Prof. dr. Samo Zver je v prispevku z naslovom Zakaj ZZZS ni Robin Hood ali deset nebožjih zapovedi (Delo, 5. februarja, stran 7, na delo.si pod naslovom Občutek imam, da ZZZS nenehno išče, katerih storitev ne bodo plačali) bralcem ponovno prikril dejstvo, da on in UKC Ljubljana (v nadaljevanju UKC LJ) brez kakršnekoli stroškovne analize ter mimo veljavnih obračunskih pravil pričakujeta, da bo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) za rutinsko dnevno transufizijo eritrocitov plačal 10.000 evrov oziroma celo 17.000 evrov. Pri izvedbi take storitve namreč ne nastajajo tako visoki stroški dela (ne sodeluje obsežen tim zdravstvenih delavcev) in se ne uporabljajo posebej dragi materiali ali oprema, zato zavodu za zdravstveno zavarovanje take storitve tudi ni dovoljeno obračunati po napačnem, višjem SPP, kot je to počel UKC LJ v letu 2023 in 2024, kar je bilo ugotovljeno z nadzorom ZZZS.

Ker gre torej primarno za ekonomsko vprašanje, lahko trdimo, da zdravnik Zver posega v delo ekonomistov in nadzornikov in pri tem brez kakršnih koli izračunov (stroškovne analize) javno polemizira z zakonitim nadzorom ZZZS in financiranjem. V svojem novem poskusu preusmerjanja pozornosti od ključnega ekonomskega vprašanja je tako prof. dr. Zver navedel številne netočne trditve v zvezi z nadzorom ZZZS v UKC Ljubljana ter načinom financiranja. Posebej zavračamo naslednje trditve in podajamo točna dejstva:

Prvič: ZZZS z nadzorom ne posega v strokovno delo zdravnikov, temveč prof. dr. Zver neargumentirano posega v delo ekonomistov in nadzornikov. Z obračunskimi pravili ZZZS ne usmerja strokovnega dela zdravnikov. To pomeni, da se s pravili kodiranja za potrebe obračuna v breme ZZZS ne določa načina vodenja zdravstvene dokumentacije ter postavljanja diagnoz za potrebe zdravljenja. Zdravstveno dokumentacijo torej zdravstveni delavci vodijo skladno z veljavno strokovno medicinsko doktrino in neodvisno od pravil kodiranja. Naloga pristojnih oseb bolnišnice (in praviloma ne zdravnikov) je, da na podlagi zdravstvene dokumentacije, ki nastaja v procesu zdravstvene oskrbe in ob upoštevanju pravil kodiranja in drugih pravil obračuna v breme ZZZS, opredelijo diagnoze in diagnostične ter terapevtske postopke izključno za potrebe obračuna.

Drugič: Onkološko zdravljenje bolnika vsebuje več obravnav v bolnišnici. Posamezna obravnava (sprejem v bolnišnico), ki se obračuna posebej, je lahko le ozko usmerjena. Pri tem izvajalec obračuna SPP (vrsta akutne bolnišnične obravnave) skladno z dejansko izvedenimi posegi in pravili kodiranja ob vsakokratni obravnavi. Splošno pravilo kodiranja je, da se koda za glavno diagnozo za razvrščanje v SPP določi po končani bolnišnični obravnavi, in sicer je to koda diagnoze, ki je bila v največji meri vzrok za (posamično) bolnišnično obravnavo pacienta. Zato se v primeru, ko je bolnik v dnevni obravnavi prejel transfuzijo eritrocitov, čeprav gre za bolnika z rakom, za namen obračuna transfuzije kodira zgolj anemija, neoplazma pa se ne kodira. Pravilnost takšnega ravnanja je potrdila tudi priznana avstralska strokovnjakinja za sistem SPP na javnem predavanju za slovenske bolnišnice 7. maja 2024 – povezavo na videoposnetek smo poslali tudi UKC LJ.

ZZZS z nadzorom ne posega v strokovno delo zdravnikov. FOTO: Blažž Samec

Naj predstavimo tudi obračun konkretnega primera v UKC LJ iz že opravljenih nadzorov. Bolnik z akutno limfoblastno levkemijo, brez omembe remisije, je bil sprejet v dnevno bolnišnico za prejem transfuzije (dve enoti koncentriranih eritrocitov). Sprejem ob 9.41, odpust ob 16. uri istega dne. Narejena sta bila klinični status in laboratorij. Potek zdravljenja je bil brez zapletov. UKC LJ je obravnavo obračunal kot SPP R60A s 7,26 uteži (17.016,42 evra), v nadzoru je bil priznan SPP Q61C z 0,36 uteži (845,01 evra), kjer je bila kot glavna diagnoza kodirana Anemija, neopredeljena (šifra D64.9). UKC LJ je torej nepravilno obračunal storitev v vrednosti, kot da bi opravil zdravljenje akutne levkemije z resnimi zapleti.

Tretjič: Financiranje krvi in krvnih pripravkov se v bolnišnicah na podlagi zadnje vladne uredbe že izvaja ločeno od SPP, zato so očitki prof. dr. Zvera v zvezi s tem neprimerni. ZZZS sicer meni, da bi bilo sistemsko pravilneje, da bi ta strošek neposredno krila država (državni proračun) kot ustanoviteljica Zavoda za transfuzijsko medicino (ZTM), in ne ZZZS v obliki »ločeno zaračunljivega materiala« bolnišnic, kar bi navsezadnje predstavljalo tudi administrativno razbremenitev bolnišnic in ZZZS. Ne nazadnje bi se s tem izognili tudi javnosti dobro znanim težavam v poslovnemu sodelovanju med ZTM in UKC LJ.

Četrtič: UKC LJ bi v letu 2024 finančno posloval pozitivno, če bi v dobro pacientov in skrajšanja čakalnih dob izpolnil pogodbeno določen program z ZZZS ter ga presegel tam, kjer plačamo program količinsko neomejeno (po dejanski realizaciji). V letu 2024 je namreč UKC LJ realiziral program akutne bolnišnične obravnave le 95,5-odstotno glede na plan, kar predstavlja izpad prihodkov v višini 20 milijonov evrov. V primerjavi s predcovidnim letom 2019 je bil ta program opravljen na enaki ravni, kljub temu da je v UKC LJ zaposlenih sto zdravnikov in specializantov več kot leta 2019. Kot primer navajamo še nekaj programov, kjer UKC LJ v letu 2024 ni dosegel plana, čeprav ZZZS te dejavnosti plačuje količinsko neomejeno (več kot sto odstotkov): ambulanta ortopedija 77 odstotkov, ambulantne preiskave magnetne resonance 79 odstotkov, ambulantna nevrologija 87 odstotkov, ultrazvok 98 odstotkov, ambulantna urologija 99 odstotkov ... Če bi UKC LJ v celoti izpolnil vsaj program akutne bolnišnične obravnave in ga presegel na področjih, ki so s ciljem skrajševanja čakalnih dob plačana količinsko neomejeno, bi mu ZZZS ob 103-odstotni realizaciji plačal dodatno več kot 33 milijonov evrov.

Glede na vse navedeno odločno zavračamo žaljive in neutemeljene zapise prof. dr. Zvera. Bralcem prepuščamo, da si sami ustvarijo zaključek, kakšen je dejanski namen takšnih zavajajočih člankov.