Občutek imam, da ZZZS nenehno išče, katerih storitev ne bodo plačali

Gre za odnos med kupcem oziroma naročnikom storitve ter prodajalcem, ponudnikom storitve. Zavarovalnica (ZZZS) je plačnik, zdravstvo v Sloveniji pa ponudnik storitve. A oglejmo si izmišljen, a nazoren prikaz primera, ko imata bolnik in ZZZS vsak svoj pogled ter »glasbene želje«.

Recimo, da bi bil Samo Zver (SZ) kirurg, na primer ortoped, specializiran za hrbtenico. Težava je sledeča: za bolnika, ki potrebuje operativni poseg, bi mi povedali, da ima zelo verjetno v enem od prsnih vretenc hrbtenice metastazo solidnega tumorja, ki vtiska nazaj v hrbtenjačo. Tam so zbrana živčna vlakna, ki oživčujejo roke in noge, pritisk tumorja pa lahko kmalu povzroči paraplegijo nog. Edino operativni poseg je mogoča rešitev in nikakor ne obsevanje, saj ga bolnik odklanja.

Kirurg SZ odstrani metastazo in hrbtenjača je rešena.

Zato sem vesel in srečen, saj nisem presegel za operativni poseg predvidenega plačila ZZZS. Še za burek mi bo ostalo. A lej, ga, vraga, slikanje po posegu, še v operacijski dvorani, razkrije zelo podobno lezijo, kot je bila prva, ki še ne vtiska hrbtenjače. Začela jo bo prihodnji teden, pove najstarejši zdravnik v operacijski dvorani. Kaj storiti zdaj, saj bi ponovni operativni poseg pomenil dvakrat toliko cekinov, kot je kazalo sprva? Ugotovimo, da tega denarja nimamo na razpolago. Bolnišnica je v milijonski izgubi in posluje z »minusom«. Dodatno zadolževanje ne pride v poštev in moje kolege je strah za službo ter izgubo uglednih položajev, ki so si jih pripraskali v doooolgih letih.

Računsko sodišče: ZZZS odpravil nepravilnosti, a pridržek ostaja

Kot najstarejši in njihov vodja zaznam njihovo stisko in brezizhodnost nastalega položaja. »Ja, kaj zijate, zapremo in zašijemo!« rečem najmlajšemu kirurgu.

Vsem odleže, denar je rešen, in naši položaji, tudi moj, seveda, so rešeni.

Bolnik pa ... dej, koga zanima. Pridejo kmalu novi. In hitro bomo pozabili in nadomestili. Čez teden bolniku odpovedo noge, nato pa so ga svojci zjutraj doma v postelji našli mrtvega. Bil je kolesar in se ni mogel sprijazniti, da mu noge ne služijo več. Ko so mi to povedali, rečem: »C'est la vie. Takšno je življenje. Ampak smo v plusu. Izračun razkrije, da poslujemo pozitivno. Je lahko še kaj pomembneje? Samo preverite, kako je šifrirana diagnoza, da svojci ne bodo sitnarili.«

Zgornji primer je seveda debela izmišljotina in skoraj da ni verjetna. Pa vendar, dejansko pri delu v moji bolnišnici UKC Ljubljana, vsak dan naletim na številne nesmisle, ki nam jih zakuha ZZZS in ki z zdravo pametjo nimajo veliko skupnega. Poglejmo nekaj primerov iz rubrike »Saj ni res, pa je«.

Dr. Samo Zver, hematolog. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

• Zavarovalnica sama spreminja navodila kodiranja brez potrditve ministrstva za zdravje in NIJZ, ki so podpisniki krovnega dokumenta oziroma navodil za kodiranje. Še več, med letom – po opravljenem nadzoru – spreminja navodila za nazaj, retrogradno. Kar je norčevanje in samopašenje brez primere.

• V nadzorih, ki jih izvaja, sama ne upošteva strokovnih obrazložitev in potreb bolnikov, upoštevajoč specifiko in okvir zdravljenja – govorimo o najzahtevnejših bolnikih, pri katerih je nujno razumevanje okoliščin, ne groba surova moč, ki je argument ZZZS.

• Zdravnike sili, da za obračun spreminjajo glavno diagnozo, ki tako postane nestrokovno skrpucalo in zgolj približek diagnoze. Vse to počne z namenom, da bi zavarovalnica plačala opravljeno storitev po kar se da nizki ceni. Tako neposredno vzame cekine za bolne in jih preusmeri k zdravim, v vrečo »zdravi«. Kam gre od tam, je ne zanima. Morda politikom, v črni sklad? Robin Hood ni nikoli delal tako.

• Kljub temu da se je UKC Ljubljana za dodatne obrazložitve, konkretneje pri diagnozi anemija neopredeljena, obrnil na Avstralce, katerih model uporablja Slovenija ter ki so potrdili pravilnost in argumente, kot jih je predstavljal in zagovarja UKC Ljubljana, ZZZS teh ni upošteval. Nasprotno, kljub nerešenim zadevam v okviru zdravljenja slabokrvnosti oziroma, učeno povedano, anemije, ki mora biti pri bolnikih, ki so prejeli transfuzijo eritrocitov kar najjasneje opredeljena, so prav danes (30. januarja) na ZZZS pri končnem obračunu te storitve znesek plačila zmanjšali za več kot pol milijona evrov. Večinoma za zdravljenje rakavih odraslih in otroških hematoonkoloških bolnikov.

• ZZZS enostransko odloča o pravilnosti kodiranja brez kakršnegakoli upoštevanja mnenja stroke. Ne upošteva izkušenj oziroma pravilnosti kodiranja v Avstraliji, katere sistem plačevanja smo povzeli. Na primer krvni pripravki: v Avstraliji strošek teh zaobide bolnišnico. V Sloveniji pa ne in strošek pade na bolnišnico. UKC LJ to »nevednost ZZZS« plača z 12 milijoni evrov na leto. Naključje?

• ZZZS nenehno obtožuje UKC Ljubljana, da je neorganiziran, slabo voden in da zdravniki ne opravljajo zadostnega dela. Ali ZZZS kaj pove o tem, koliko zaposlenih, predvsem na področju nege, manjka? Odprtih imamo malo morje investicij, kar povzroča še dodaten prostorski in kadrovski primanjkljaj. Takšen, da ga ni mogoče obnoviti v doglednem času. Naša oprema je izrabljena, morda je za bolnika tudi že nevarna. Po drugi strani pa nam ne priznajo za približno pet milijonov evrov opravljenih storitev nad pogodbenim načrtom (govorimo v okviru pogodbene vrednosti oziroma sredstev, ki so rezervirana za zdravljenje bolnikov). Če, skratka, karikiram: če bi se presežek pojavil med operacijo, bi kirurg moral v trenutku prenehati delati, saj ni plačila.

Zavarovalnica (ZZZS) je plačnik, zdravstvo v Sloveniji pa ponudnik storitve. FOTO: Jure Eržen/Delo

• Strokovnosti UKC Ljubljana ne priznavajo in nas enačijo z manjšimi regijskimi bolnišnicami. Poudarjamo, da naš UKC opravlja vse storitve po načelu 24/7 ter ne more nikoli in nikdar nikamor poslati bolnika »naprej«. Rimljani so davno tega povedali, da vse poti vodijo v Rim. Slovenci gremo v UKC Ljubljana. Ker brez izjeme obravnavamo najzahtevnejše bolnike.

• Občutek imamo, da ZZZS nenehno išče, katerih storitev ne bodo plačali. Ne iščejo rešitev, da bi izvajalcem za zdravljenje ter zdravila, ki so jih prejeli bolniki, pokrili nastale stroške, kar je njihova osnovna naloga.

• Zavarovane osebe oziroma naši bolniki bi morali biti seznanjeni, kako zavarovalnica razporeja sredstva vseh nas, davkoplačevalcev, ki plačujemo prispevke. Tako pa ZZZS storitev, ki jih opravi UKC Ljubljana, ne plača in leto 2024 končuje s plusom. Z dobičkom. Sramota vseh sramot – kar nedvomno zasluži priznanje »naj škodljivec leta«. ZZZS, javni zavod, dobiček ustvari tako, da izvajalcu ne prizna opravljenega dela ali ga sili, naj medicinsko delo opravi slabo.

***

Prof. dr. Samo Zver, hematolog.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.