(GOSTUJOČE PERO) Pismo o kakovosti in varnosti v zdravstvu

Slovenski parlament je 22. novembra sprejel zakon o kakovosti v zdravstvu. Nujno ga potrebujemo! Žal pa je tak, kakršen je, le piar (public relations – odnosi z javnostjo) sedanje vlade.

Dejstvo je, da so imele in imajo s kakovostjo in varnostjo v zdravstvu opravka vse vlade. Nobeni doslej pa ni uspelo narediti resnega premika v korist pacientov. Tudi sam sem bil med letoma 2005 in 2010 del teh aktivnosti. Prof. dr. Andrej Robida, dr. med., je opravil izjemno delo in pripravil teoretične, znanstvene temelje že leta 2006. Opravili smo strokovna srečanja po vseh regijah v Sloveniji. Tudi kasneje so bili prizadevanja in napori mag. prim. Dorjana Marušiča s sodelavci bolj ali manj brez učinka. Bistvenega premika ni bilo. Pozneje so bile uvedene akreditacije zdravstvenih zavodov. To je uradni postopek, pri katerem zunanja institucija oceni in presodi, kako zdravstveni zavod izpolnjuje vnaprej pripravljene in objavljene standarde kakovosti in varnosti z namenom nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave (Prevolnik Rupel, Simčič in Turk, 2014). Nekaj premikov v pravo smer je bilo, pa vendar se nam je ob akreditacijah zgodilo preveč napak, do katerih ob izvajanju pravil iz akreditacije v nobenem primeru ne bi smelo priti! Kje so torej razlogi?

Dovolj je podcenjevanja pacientov

Razlogi za dosedanjo neuspešnost so najprej v vse večji neurejenosti celotnega zdravstva, ki se spopada s težavami. Oblast jih ni reševala in jih ne reši! Tu je treba najprej omeniti razdrobljenost specialističnih dejavnosti po bolnišnicah, za kar so odgovorni stroka in vplivi lokalne politike. Zaradi tega se marsikje ne dosega ustrezno število posegov, operacij, ki bi zagotavljalo odlično usposobljenost in zanesljivost izvajalca. Že dolgo je namreč znano, da sta kakovost in varnost za paciente in izvajalce v tesni povezavi s številom izvedenih storitev!

Naslednji zelo pomemben dejavnik je pogosto pomanjkanje kadra, zdravnikov, medicinskih sester. Ob tem sedanji časovni standard ZZZS za stik zdravnika in pacienta ob vse zahtevnejših in tudi starejših pacientih s prizadetostjo več organov ne omogoča resnega, poglobljenega pogovora. S tem postaja odnos med pacientom in zdravnikom čedalje bolj razosebljen. Osebnemu zdravniku je onemogočeno, da bi pacienta obravnaval individualno in celostno. Po drugi strani se lahko zgodi, da specialist osebnega zdravnika sprejema kot nadležnega, če ta povprašuje za svojim pacientom.

Janez Remškar. FOTO: Tomi Lombar

Pogosto smo tudi priča medsebojni odtujenosti zdravnika in pacienta, kajti tudi zdravniki smo samo ljudje, nekateri prijazni, drugi ne, nekateri strokovno odlični, drugi manj, nekateri morda zagledani vase, celo prevzetni. Ob tem žal še vedno izbiramo študente medicine le na osnovi rezultatov v srednjih šolah in nas nič ne zanimajo njihove osebnostne lastnosti!

Zelo pomemben razlog je v vztrajanju odgovornih pri kaznovalni politiki, usmerjeni proti posamezniku, in posledičnemu skrivanju napak. Zelo pomemben dejavnik je, da – v nasprotju s podatki v svetu – pri nas doslej napake zaradi neurejenega sistema niso bile priznane in evidentirane! Zakaj? Za to je odgovorna oblast, ki še vedno išče le krivdo posameznika. To je ugodno za oblast, ki ji ni treba ukrepati. Marsikje to, sebi v prid in moralno sporno, izkoristijo tudi sodelavci (lastna izkušnja). Raziskave v svetu so pokazale, da je večina napak v zdravstvu posledica sistemske neurejenosti.

In zdaj k sprejetemu zakonu.

Iz zapisanega je jasno, da je treba v našem zdravstvu urediti marsikaj, preden bomo lahko začeli delo na področju kakovosti in varnosti. Seveda je lažje pripraviti teoretične osnove za kakovost kot spreminjati sistem vodenja zdravstvenih zavodov, njihovo organiziranost, financiranje, zagotavljanje ustreznih kadrov, in uvesti odgovornost na vseh ravneh, tudi odgovornosti svetov zavodov, ki jih imenuje vlada. Poudarjam, da je marsikaj v zvezi s kakovostjo že zapisano, a ne deluje. Ni realizacije. Zakaj? Poudariti je treba poštena prizadevanja predstavnikov Zveze organizacij pacientov Slovenije. Vendar glede na izkušnje ocenjujem, da jih je politika izrabila za svoj piar!

Seveda si želim, da bi se vse, kar je zapisanega v zakonu, realiziralo. Drugo vprašanje pa je, ali je pri nas to mogoče. Do javnosti poznanih primerov, zapletov na otroški srčni kirurgiji in intenzivnem oddelku Nevrološke klinike v UKC Ljubljana v zadnjem desetletju ne bi smelo priti, če bi bili pacienti obravnavani skladno z že potrjeno akreditacijo. UKC Ljubljana je namreč tedaj že imel akreditacijo (DNV – NIAHO). To pomeni, da so se zapleti zgodili ob že sprejetih postopkih za varno obravnavo pacientov. Zakaj? Ali so bile izvedene revizije, konference, na katerih bi obravnavali bolezen in posledično smrtnost (konferenca morbidity mortality)? Javnost, ob predhodnem obveščanju o zapletih, kasneje ni bila seznanjena s končnimi zaključki. Zakaj? Zakaj novinarji niso dokončali začetega dela? Zakaj so se odlični strokovnjaki iz UKC Ljubljana razkropili po svetu? Preveč vprašanj ostaja neodgovorjenih. In zdaj naj bi nekaj zapisanega rešilo vso neurejenost in sprenevedanje? Premislimo, če je to mogoče v naši sedanji družbi, ki tava med piar akcijami, različnimi ideologijami, populizmom, česar vsega v zdravstvu ne bi smelo biti!

V ZDA so glede varnosti in kakovosti orali ledino. Ugotovili so, da je velik del smrti v bolnišnicah posledica ravnanja v teh bolnišnicah in bi se jim dalo izogniti. Tudi velik del članic EU je po letu 2000 naredil pomemben korak v prid varnosti pacientov. Sprejeli so zakonodajo, jasne predpise, ki varujejo paciente ter omogočili razvoj kulture brez obtoževanja, ustrahovanja. To prispeva k večji poštenosti in odkritosti posameznikov pri sporočanju »napak«. V ZDA so z raziskavami ugotovili, da je 80–90 odstotkov napak posledica napak v sistemu, za kar je odgovorna oblast, in le v desetih do dvajsetih odstotkih napak prihaja zaradi ravnanja posameznika. Prof. dr. Robida, brez dvoma naša prva avtoriteta na tem znanstvenem področju, meni: »Aktivne napake so vidne takoj in so na površju, kot listi plevela. Če te liste potrgamo, korenine ostanejo, plevel spet zrase. Latentne napake so pod površjem in vzroki za te napake so v sistemih in procesih.«

Tudi po sprejetju zakona bo ostalo enako in napake izpod površine, napake, ki so in bodo posledice nedelovanje ali pomanjkljivosti sistema, ne bodo priznane in pojasnjene. Pri nas smo doslej trgali le plevel nad zemljo. In to politiki, morda tudi stroki, ustreza. Spreminjati ni bilo treba ničesar, niti stroki niti politiki, ker naj bi bil »gnil« posameznik. Zdaj se trdi, da sistem ne bo uperjen proti posamezniku, izvajalcu storitve, temveč proti vodstvu, da bo sistem anonimiziran in s tem naj bi bili posamezniki, ki se jim napaka zgodi kljub dobrim namenom, izvzeti iz procesiranja.

Zdravstvo je specifična dejavnost, pri kateri gre za odnos med pacientom in zdravnikom in v prvi vrsti za zaupanje. FOTO: Voranc Vogel

Res je, da v zakonu ni omenjena neposredna krivda posameznika, strokovnjaka, temveč le odgovornost predpostavljenih! Pri tem se ne omeni, da je v kazenskem zakoniku ostalo vse po starem. Predvsem je vprašljiv 26. člen kazenskega zakonika (poglavje Krivda in kaznivost), ki navaja: »Kaznivo dejanje je storjeno iz malomarnosti, če storilec ni ravnal s potrebno pazljivostjo, čeprav se je zavedal, da lahko stori dejanje, pa je lahkomiselno mislil, da se to ne bo zgodilo ali da bo to lahko preprečil (zavestna malomarnost), ali če se ni zavedal, da lahko stori dejanje, pa bi se bil po okoliščinah in po svojih osebnih lastnostih tega moral in mogel zavedati (nezavestna malomarnost).« Po tej dikciji bi morali biti zdravstveni delavci povsem nezmotljivi. Ali je to mogoče? Ali gre v teh primerih res za kazensko odgovornost? To je le eden od vidikov problema, s posledico, ki bo pospeševala prikrivanje napak. Na podobne, še številne neusklajenosti v obstoječi zakonodaji na področju zdravstva so zdaj opozorili tudi iz parlamentarne zakonodajne službe. In odziv?

Po tridesetih letih mi je jasno, da pri spreminjanju kulture in procesov dela, organizacije, plačevanja, kadrovanja in odgovornosti nastopijo velike težave – tako za stroko kot za politiko! Tega se resno ne loti nihče!

Ob vsem navedenem je treba poudariti, da je zdravstvo specifična dejavnost, pri kateri gre za odnos med pacientom in zdravnikom in v prvi vrsti za zaupanje. Ali je to zaupanje samo po sebi sprejemljivo? Morda! Vendar je veliko bolje, če to zaupanje temelji na podatkih o strokovnem delu. Teh podatkov pri nas ni oziroma se zbirajo podatki le o zadovoljstvu pacienta. Zdaj z zakonom o kakovosti obljubljajo spremembe. Podatki o kakovosti naj bi bili znani po ustanovah. Prav!

Sam pa se spominjam dela pokojnega prof. dr. Marjana Pajntarja, ki je v okviru prizadevanj Zdravniške zbornice Slovenije za preglednost in kakovost dela ginekološke stroke prišel do zanimivih zaključkov. Kaj hujšega, če »jaz ali moja bolnišnica« nista bili na prvem mestu? Kako bomo to spremenili? Kako bomo spremenili organiziranost in delo v posameznih bolnišnicah, ob vtikanju lokalne politike v bolnišnično dejavnost, ki se njih ne tiče, in za to niso odgovorni (tako so zapisali Angleži), ob dosedanjem ravnanju politike, ki ji ni mar niti meritokracija? Važno je le, da gre denar v pravo smer! Res pa je, da so danes pacienti bolj osveščeni, čeprav mnogokrat informacije pridobivajo iz neverodostojnih virov in zahtevajo več pojasnil. To pa spet zahteva več časa zdravnika v ambulanti in bolnišnici. In spet smo pri problemu, ki ga ZZZS v svojih birokratskih ukrepih ne zaznava! Navaja samo povečanje števila zdravnikov v zadnjih letih pri nas, ne navede pa povečanja zdravnikov in njihovih obveznosti v svetu.

V zdravstvu imamo torej več neurejenega kot urejenega. Za to je odgovorna politika in tudi stroka ni povsem nedolžna. Če politika in njej podložni strokovnjaki menijo, da bodo spremenili stanje na področju kakovosti s sprejetjem tega zakona, se motijo. Zakon bo ostal le na papirju, kajti tako v organizaciji dela zdravstvenih zavodov, financiranju, kadrovanju, pogojih dela, imamo množico stvari, ki niso urejene. Naprtiti odgovornost vodstvom zavodov, kar tako, brez drugih ukrepov, bo težka naloga. Še največ pa moramo narediti v naši kulturi, ki je kultura ustrahovanja, obtoževanja. Ali menite, da je del družbe, torej delavci v zdravstvu, lahko iz tega izvzet? Mislim, da ne, zlasti če vemo, da danes zdravstvo postaja vse kompleksnejše, uspešnejše, a tudi vse bolj nevarno.

Dovolim si zapisati, da je zakon o kakovosti v zdravstvu, tak, kakršen je, le mašilo ob vseh ostalih nerešenih problemih v zdravstvu, ki jih vlade zaradi kompleksnosti in težav, nekatere pa tudi zaradi ideologije, niso sposobne rešiti. Veliko lažje je napisati nov zakon kot urediti stvari, ki so neurejene že trideset let. Po drugi strani se veselim, da je to morda tudi obrat, ker se bo brez dvoma pokazalo, česa vsega sistemsko nimamo urejenega!

Naš zdravstveni sistem je v prvi vrsti organizacijsko-poslovni problem

Že prof. dr. Keber, treba mu je priznati, je v svoji Beli knjigi o reformi zdravstva leta 2003 zapisal: »O kakovostni zdravstveni obravnavi lahko govorimo, kadar pravi bolnik dobi pravo oskrbo pravočasno in na pravi način, kadar mu je zdravstvena oskrba dostopna v primernem času, kadar dobi natančno in razumljivo informacijo o tveganjih in dobrobitih zdravstvene oskrbe in kadar je oskrba nepretrgana, učinkovita in uspešna.« Zastavlja se mi vprašanje, ali to naš zdravstveni sistem, zdaj po več kot dvajsetih letih, zagotavlja. Moj odgovor je: Ne!

Žal v naslovu zakona tudi ni besede varnost, ki jo je nujno dodati kakovosti. Pri varnosti gre za veliko več kot procese in postopke. Pri varnosti gre v največji meri za obnašanje strokovnjakov v zdravstvu, njihovo poštenost pri poročanju, brez vnaprejšnjega izpostavljanja posameznika kot črne ovce. Tega se z zakonom, kot sem mimogrede že omenil, s 26. členom kazenskega zakonika, ki ostaja nespremenjen, nismo znebili!

Pokazalo se bo, da bo ob resni analizi napak, tako kot je to bilo narejeno v tujini, največ napak sistemskih. Ali bo v teh primerih, odgovarjal minister, predsednik vlade?

Politiki ustreza, da ni treba spreminjati sistema organizacije, upravljanja in financiranja v zdravstvu. Pravijo, da se to pripravlja. Kaj vse so nam obljubili, ko sta se Gibanje Svoboda in njen predsednik borila za oblast. Depolitizirani mediji bi morali biti zdaj, zaradi pacientov, še kako nadležni s povsem specifičnimi vprašanji, da bi pacienti vedeli za ozadja, zakaj ne pridejo do zdravstvene storitve, kaj šele kakovostno opredeljene storitve. Za nered naj bi bili odgovorni le zdravniki? Ne bodimo smešni! Ob vsem navedenem je treba sistemsko urediti tudi odgovornost vsakega, ki dela v javnem sistemu. Tudi politikov!

***

prim. Janez Remškar,dr. med.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno tudi stališč uredništva.