Bolečina v spodnjem delu hrbta in vaje kako jo odpraviti

V preteklosti je bila BSH omejena na skupino srednjih in starejših odraslih oseb, danes pa je pogostost BSH med 20. in 30. letom starosti praktično primerljiva s tisto po 40. letu. Pogostost močno narašča tudi med otroki in najstniki. Rast pojavnosti BSH pri mlajših gre v veliki meri pripisati spremembam življenjskega sloga. 

BSH sodi tudi v vrh pogostosti med športnimi poškodbami. Kajula in sodelavci so naredili obsežno študijo o pogostosti športnih poškodb v nogometu, hokeju, odbojki, košarki, judu in karateju. Od 54.186 poškodb je bilo v povprečju med 8 in 16 odstotkov poškodb hrbta in medenično-kolčnega predela.

Po­dobno kot med delovnimi obremenitvami so z biomehaničnega vidika tudi v športu najbolj izpostavljeni športi, za katere so značilne nenadne velike kompresijske in rotacijske ob­remenitve, in športi, ki zahtevajo dalj časa trajajoče obremenitve hrbta.

Do poškodbe lahko torej privede enkratna obremenitev, ki preseže odpornost tkiva, še pogosteje pa so obremenitve podpražne (kvazi statične ali ponavljajoči se gibi), a pripomorejo h kumulativni (pre)obremenitvi. Vse vrste obremenitev postanejo še posebno nevarne, kadar se dogajajo blizu končnega obsega giba.

 



Kadar je položaj dalj časa vzdrževan ali ponavljan blizu končnega obsega giba, se zmanjša pasivna togost hrbtenice, hkrati se spremenijo tudi samodejni refleksni odzivi mišic trupa, kar poveča nevarnost za izgubo stabilnosti (funkcionalno stabilnost trupa je bila obsežnejša opisana v prejšnji številki). Zmanjša se tudi odpornost medvretenčne ploščice proti obremenitvam, zato se je po morebitni izpostavljenosti položajem blizu končnega obsega, ki trajajo dve minuti ali več, priporočljivo izogibati velikim obremenitvam vsaj toliko časa, kolikor je trajala izpostavljenost.

Tudi pri osebah z BSH so bile ugotovljene številne spremembe živčno-mišičnega nadzora trupa, ki se kažejo kot spremenjeni vzorci aktivacije mišic ob pričakovanih in nepričakovanih mehanskih motnjah, slabše ravnotežje in slabši občutek za položaj trupa. V literaturi se je dolgo pojavljalo vprašanje, ali so take spremembe razlog za nastanek BSH ali so le njena posledica. Različne študije kažejo, da sta verjetna oba mehanizma.

Skrb zbujajoče se zdi zlasti to, da se neugodne spremembe živčno-mišičnega nadzora pogosto ne povrnejo spontano, tudi po prenehanju akutne bolečine ne. To se velikokrat poudarja tudi kot eden od razlogov za pogosto ponavljanje BSH.

 


 
Opisane spremembe živčno-mišičnega nadzora je mogoče učinkovito izboljšati s posebnimi vadbenimi ukrepi, kar smo z nekaj študijami pokazali tudi v naši raziskovalni skupini. Vadba se je tudi sicer izkazala za najučinko­vitejši dolgoročen ukrep. Pred­vsem v akutni fazi bolečine je pomembno, da je vadba prilagojena posamezniku in usmerjena v njegov konkretni problem.
 
Preventivna/kurativna obravnava se v takih primerih začne s podrobnim kliničnim pregledom, ki mora zajemati:
(1) jemanje celostne anamneze, (2) klinično oceno telesne drže, (3) oceno kakovosti temeljnih vzorcev gibanja, (4) orientacijsko testiranje moči, gibljivosti in stabilnosti posameznih delov telesa, (5) izvedbo ciljnih provokativnih kliničnih testov za širše področje trupa in spodnjih udov ter (6) palpacijo.

Če imamo možnost, je orientacijsko testiranje moči, vzdržljivosti, gibljivosti in avtomatskih stabilizacijskih vzorcev bolje nadomestiti z objektivnim vrednotenjem, kar nam omogoči učinkovitejše usmerjanje in vodenje vadbenih ukrepov. Kadar gre za klienta športnika, je pomembno, da je del celovite ocene tudi podrobna analiza športnega treninga in značilnosti/posebnosti gibalnih vzorcev, ki se v tem športu (in tudi specifično pri tem posamezniku) pojavljajo med trenažno-tekmovalnim procesom.

Tehnika izvedbe gibalnih nalog je namreč pogosto vzrok za BSH, ki ga moramo odpraviti, če želimo trajno izboljšanje.
V nadaljevanju bomo govorili o načelih preventivnih ukrepov in vadbenih intervencijah, primernih za širšo populacijo in rekreativne športnike, ki imajo občasno bolečino ali bi se ji želeli izogniti.

Priporočil ne smemo mešati z vadbo za izboljšanje rezultata pri vrhunskih športnikih. Ta vadba sicer mora upoštevati večino tukaj podanih smernic, vendar pri tem zahteva obremenitve v položajih in z bremeni, ki so pogosto zelo blizu območju preobremenitve. Če imate trenutno akutno ali kronično bolečino, je pred začetkom izvajanja ukrepov potreben posvet s strokovnjakom.


Celovit vadbeni pristop za preprečevanje/odpravljanje BSH lahko razdelimo v grobem v štiri sklope, ki so drug drugemu nadgradnja in/ali se dopolnjujejo. Ob izvedbi se držimo glavnih načel stopnjevanja obremenitev in nadpražnosti vadbenega dražljaja. Vadba ne sme izzvati povečanja bolečine bodisi med njo bodisi po njej. 
 

1. sklop: Učenje zavedanja položaja in vzpostavljanje/ohranjanje nevtralnega položaja hrbtenice

Primerno je hrbtenica ukrivljena v bočni ravnini tako, da se v vratnem in ledvenem delu ukrivi v smeri naprej, pri čemer je vratna krivina nekoliko izrazitejša. Če se postavimo s hrbtom ob steno, ostane v ledvenem delu prostora približno za debelino dlani (lahko je nekakšna orientacijska mera), kar imenujemo nevtralen položaj hrbtenice.

Nevtralen položaj poskušamo usvojiti v različnih položajih, pri tem pa se osredotočimo na ledveno-medenični predel in poskušamo položaj čim bolj ozavestiti. Slednje je v nasprotju s priporočili nekaterih aktualnih vadbenih programov, ki priporočajo pritiskanje ledvene hrbtenice ob podlago. V nasprotju s potiskanjem hrbta ob podlago so v nevtralnem položaju vezi okoli hrbtenice najmanj obremenjene in sile enakomerno razporejene po vsej površini medvretenčne ploščice. Pomen učenja nevtralnega položaja se močno izkaže ob prehodu na kompleksnejše vaje.
 
Slika 1: Ozaveščanje in usvajanje nevtralnega položaja hrbtenice v različnih položajih.


 

2. sklop: Izboljšanje vzdržljivosti mišic trupa

BSH je najpogosteje povezana s slabšo vzdržljivostjo iztegovalk trupa, nekatere študije podobno opozarjajo tudi na spremembo razmerja v vzdržljivosti upogibalk in iztegovalk trupa. Ko ozavestimo in usvojimo nevtralni položaj, se začnemo ukvarjati z gibanjem udov in pri tem vzdržujemo nevtralni položaj. Za ohranjanje položaja je zdaj treba povečati togost trupa, kar dosežemo s hkratnim aktiviranjem mišic trebušne stene in hrbta.

Pri tem novejše študije ne priporočajo več usločenja trebuha (popek notri), da bi dosegli izolirano aktivacije prečne trebušne mišice (m. transversus abdominis). V tem sklopu prehajamo od stabilnostno manj zahtevnih položajev v bolj zahtevne in tako povečamo zahtevo po živčno-mišičem nadzoru in koordinirani mišični aktivaciji. Postopno prehajamo tudi v asimetrične obremenitve, kot so mešana opora na rokah in nogah/kolenih, stranske opore in enonožni položaji. Z enostranskimi obremenitvami lahko naslovimo tudi morebitno zaznane asimetrije v mišični moči ali vzdržljivosti. V vseh položajih je še zmeraj cilj vzdrževanje nevtralne ledvene krivine.


Slika 2: Primer stopnjevanja in prehajanja od stabilnih položajev v manj stabilne z ohranjanjem hrbta v nevtralnem položaju.



 

3. sklop: Zagotavljanje gibljivosti

Povečanje gibljivost ledvene hrbtenice je le redko cilj preventivnega delovanja, razen v nekaterih športih, ki zahtevajo obsežne gibe trupa. Nasprotno je lahko prekomerna gibljivost ledvene hrbtenice celo dejavnik tveganja za BSH. V tem sklopu, ki se prekriva z 2. in 4. sklopom se usmerjamo predvsem v dobro gibljivost kolkov, ki omogoča funkcionalno izvedbo gibov z manjšimi amplitudami gibov trupa.

Slabo gibljivi kolki so lahko tudi v rekreativnih športih pomemben dejavnik obremenjevanja ledvene hrbtenice. Tipičen primer so kajakaši, pri katerih je bila pokazana povezanost med obsegom giba v smeri upogiba kolkov in upogibom trupa med veslanjem. Podobno lahko slabo gibljivi kolki v smeri iztega povzročijo čezmerne gibe medenice med tekom in tako povečano ciklično obremenitev ledvene hrbtenice. Da bi zmanjšali obremenitev hrbta, raztegujemo kolke z vsako nogo posebej. 


Slika 3: Tudi med raztezanjem kolkov je potrebno ohranjati hrbet blizu nevtralnega položaja.


 
 

4. sklop: Prehod v funkcionalna gibanja

V tem sklopu se ukvarjamo s športno in/ali delovno specifičnimi gibalnimi vzorci, ki zahtevajo gibanje ledvene hrbtenice. Ta faza je zelo pomembna, saj šele zdaj dovolimo nadzorovano gibanje hrbtenice. V tem sklopu je potrebno tudi vključevanje na novo pridobljene gibljivosti kolkov v funkcionalne gibe.

Študije so namreč pokazale, da med sklanjanjem opravijo osebe z BSH večji delež giba v ledvenem delu kakor osebe, ki so brez BSH, čeprav med njimi ni razlik v gibljivosti. Treba je torej nasloviti gibalne vzorce, pri čemer se izogibamo končnih obsegov gibov hrbtenice. S tem se bodo obremenitve pasivnih struktur zmanjšale, hkrati se zmanjša tudi verjetnost poškodbe zaradi napak živčno-mišičnega nadzora.


Slika 4: Primeri sestavljenih funkcionalnih gibanj z dodatnimi bremeni in v pogojih zmanjšane stabilnosti, kjer je med izvedbo potrebno kontrolirano gibanje hrbtenice.




Za zagotavljanje funkcionalne stabilnosti trupa je torej ključnega pomena vadba živčno-mišičnega nadzora, pomembno vlogo imata tudi vzdržljivost mišic ledveno-medeničnega predela in gibljivost kolčno-medeničnega kompleksa ter prsne hrbtenice z ramenskim obročem. Pri vadbi je potrebna prilagoditev obremenitev in vadbenih zahtev zmožnostim posameznika, čemur se prilagaja tudi pogostost vadbe.

Ali bo vadba strup ali zdravilo za vaš hrbet, je pogosto odvisno od malenkosti pri izbiri oziroma izvajanju gibalnih vsebin ter od upoštevanja nekaterih osnovnih načel za hrbtenico varnejšega gibanja. Več o problematiki si lahko preberete v knjigi z naslovom Bolečina v spodnjem delu hrbta – struktura, funkcija, ergonomija in gibalna terapija, ki smo jo izdali lani in je na voljo v številnih knjižnicah.