Nova zdravila za boljši jutri

Ena od več tisoč redkih bolezni, o katerih je v javnosti več slišati predvsem na dan, ki je v mednarodnem merilu posvečen tem boleznim, je spinalna mišična atrofija (SMA). Gre za hudo prirojeno bolezen, za katero še pred nekaj leti ni bilo zdravila.

V najhujši obliki, ki lahko prizadene že novorojenčke, mali bolniki brez zdravljenja ne bi dočakali niti drugega rojstnega dneva. Pri nas se s to težko boleznijo spopada več kot sto otrok in odraslih; novica, da se širi nabor zdravil zanjo, vliva bolnikom in njihovim družinam novo upanje za boljši jutri.

Po oceni strokovnjakov je v Sloveniji od 30 do 35 otrok in okoli 90 odraslih s potrjeno diagnozo SMA. Upoštevaje znano incidenco bolezni (prizadene približno enega na 10.000 ljudi) vsako leto dodatno zbolijo še dva do trije. Gre za dedno živčno-mišično bolezen, ki se deduje recesivno, kar pomeni, da morata biti oba starša prenašalca bolezni, da otrok zboli. Zaradi okvare spodnjih motoričnih nevronov, to je živčnih celic, ki iz hrbtenjače potekajo do mišic, pride do mišične šibkosti, pojasnjuje posledice okvare doc. dr. Blaž Koritnik, vodja inštituta za klinično nevrofiziologijo na ljubljanski nevrološki kliniki.

Bolniki imajo zato težave z gibanjem, težko hodijo ali pa morajo uporabljati invalidski voziček, imajo slabšo moč v rokah. Pri nekaterih se pojavijo težave z dihanjem zaradi okvare dihalnih mišic, lahko tudi težave s požiranjem. Na srečo pa druge funkcije živčevja, med njimi miselne, niso prizadete.

Dr. Blaž Koritnik, vodja inštituta za klinično nevrofiziologijo na ljubljanski nevrološki kliniki, poudarja, da je poleg zdravila za bolnika pomembna tudi celovita obravnava. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

Bolezen odkrivajo v različnih starostnih obdobjih, od novorojenčkov do mladostnikov. Glede na čas nastanka in na stopnjo oslabelosti oziroma mišične zmožnosti bolnikov jo razvrščajo v štiri skupine. Najtežji potek ima SMA, ki se izrazi že v prvih mesecih življenja. Nasprotno se pri tipu 4 bolezenski znaki pokažejo v odrasli dobi. Ta oblika je redka, značilno zanjo pa je, da bolezen napreduje počasneje.

»Pri hujših oblikah SMA bolniki ne morejo sedeti ali hoditi in so ves čas odvisni od okolice, vezani so na invalidski voziček. Tisti, ki zaradi oslabelih mišic ne morejo dihati, potrebujejo pomoč ventilatorja, da diha namesto njih. Onim, ki težko žvečijo, vstavimo gastrostomo. Zaradi premalo gibanja imajo težave s kostmi; te so preredke, nagnjene k poškodbam, bolijo … Tako huda kronična bolezen je tudi veliko psihološko breme, tako za otroka kot za njegovo družino,« opisuje izr. prof. dr. Damjan Osredkar, predstojnik kliničnega oddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo na ljubljanski pediatrični kliniki, osebne kalvarije svojih malih bolnikov.

Genetski vzrok

Spinalno mišično atrofijo je mogoče odkriti z genetsko preiskavo vzorca krvi. Torej je genetika pomembna pri odkrivanju in zdravljenju bolezni? Dr. Koritnik pritrjuje: »SMA je ena prvih nevroloških bolezni, pri katerih je bil odkrit genetski vzrok. Zaradi okvare gena SMN1 v telesu ne nastaja dovolj beljakovine SMN, pomembne za dobro delovanje motoričnih živčnih celic. Diagnozo SMA pri nekom, ki ima klinične znake bolezni, potrdimo z genetsko preiskavo. To je tudi osnovni pogoj, da lahko za zdravljenje uporabimo zdravila, ki so postala dostopna v zadnjih nekaj letih.«

Zdravila delujejo tako, dodaja dr. Osredkar, da povečajo nastajanje beljakovine SMN in s tem lahko precej zavrejo napredovanje bolezni. V nasprotnem primeru, če bolnika ne bi zdravili, pa zaradi pomanjkanja te beljakovine motorični nevroni (živci, ki mišicam pošiljajo navodila za gibanje) propadajo, bolnik je vse bolj oslabel.

»Prve otroke s SMA smo v Sloveniji začeli zdraviti leta 2017, na začetku, dokler prvo zdravilo ni bilo odobreno pri nas, po protokolu sočutne rabe,« pravi dr. Osredkar. Danes vse otroke zdravijo z enim od treh registriranih zdravil.

Na pediatrični kliniki so po besedah dr. Damjana Osredkarja uvedli risdiplam že pred odobritvijo sedmim malim bolnikom, starejšim od dveh mesecev, po protokolu sočutne rabe. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

Poleg zdravila je za premagovanje bolezni izredno pomembno tudi njeno pravočasno odkrivanje. Kot rečeno, se SMA deduje recesivno. »Pri starših, ki sta nosilca bolezni, je 25-odstotna verjetnost, da bo njun otrok zbolel za to boleznijo. Raziskave kažejo, da je učinek zdravljenja največji, če se začne dovolj zgodaj, že preden se pokažejo simptomi. Zdravila namreč ne morejo nadoknaditi tega, kar je bolezen že vzela,« poudarja dr. Osredkar. A če bi jo ustavili, še preden pride do okvar motoričnih živcev, bi otroku lahko omogočili praktično normalen razvoj.

Vse take primere bi zajeli s presejalnim testiranjem takoj po rojstvu. »Zato smo dali pobudo za drugo širitev nacionalnega programa presejanja novorojenčkov za štiri bolezni, za katere imamo učinkovito zdravljenje: SMA, cistično fibrozo, kongenitalno adrenalno hiperplazijo in težke prirojene okvare imunosti. Pobuda je bila sprejeta, zdaj jo je treba vnesti v splošni dogovor za financiranje. Čim ga bo vlada odobrila, lahko začnemo testirati. Dogovor sicer že nekoliko zamuja, a menim, da bi bil lahko sprejet v kratkem, kar bi bilo v veliko korist vseh novorojenčkov,« je prepričan priznani nevrolog s pediatrične klinike.

Pomembna je raznovrstnost

Evropska komisija za zdravila (Ema) je marca lani odobrila tretje zdravilo za zdravljenje SMA pri odraslih, otrocih in dojenčkih, starih dva meseca in več – risdiplam. Od februarja je z odobritvijo ZZZS dostopno tudi pri nas. Zdravilo je prejelo nagrado Britanskega farmakološkega združenja za odkritje leta 2022 in tudi nagrado Združenja za raziskave zdravil. Kaj novega prinaša pri zdravljenju SMA? Dr. Koritnik: »Dostopnost risdiplama v Sloveniji je dobrodošla novost pri zdravljenju SMA. To je v zadnjih letih že tretje zdravilo za SMA (poleg nusinersena in onasemnogen abeparvoveka, zadnje je na voljo le za majhne otroke). Pred desetletjem si nihče ne bi upal predvidevati tako hitrega razvoja znanosti in klinične medicine v genetiki in nevrologiji. Raznovrstnost zdravil je pomembna predvsem zato, da lahko zdravljenje načrtujemo čim bolj individualno – da za posameznega bolnika izberemo tisto obliko, ki bo predvidoma najbolj učinkovita. No, pri tem imamo za zdaj tako kot drugje po svetu še omejene izkušnje. Kljub jasnim rezultatom kliničnih študij, v katerih so pokazali učinkovitost teh zdravil, bo potrebno še nekaj časa, da bomo na podlagi podatkov in izkušenj lahko uporabili takšen personaliziran pristop.«

V kratkem naj bi bil sprejet dogovor o razširitvi nacionalnega programa presejanja novorojenčkov za štiri bolezni, za katere imamo učinkovito zdravljenje. FOTO: Natthapon Setthaudom/Shutterstock

Lastnih izkušenj pri zdravljenju odraslih z risdiplamom na nevrološki kliniki še nimajo, saj so prve bolnike začeli z njim zdraviti šele pred nedavnim. Ugledni strokovnjak pa pričakuje, da bo učinek zdravljenja primerljiv z nusinersenom, ki ga uporabljajo od leta 2019. Mehanizem delovanja obeh zdravil je zelo podoben, delujeta na molekule mRNA tako, da izboljšata tvorbo beljakovin, ki ščitijo motorične nevrone. Pomembna razlika je v tem, da se nusinersen uporablja v obliki injekcij, ki jih oboleli prejmejo v hrbtenični kanal vsake štiri mesece, risdiplam pa v obliki sirupa, ki ga vsak dan popijejo.

Na pediatrični kliniki so po Osredkarjevih besedah uvedli risdiplam že pred odobritvijo sedmim malim bolnikom, starejšim od dveh mesecev, po protokolu sočutne rabe. O izbiri zdravila se odločajo skupaj s starši in otrokom, ko je ta večji. »Predstavimo jim prednosti in morebitne slabosti vsakega zdravila ter upoštevamo njihove želje. Na izbiro vplivajo tudi način aplikacije in stranski učinki,« še pojasnjuje dr. Osredkar.

Pomembna je celovita obravnava

Kot pravi dr. Koritnik, vsako novo zdravljenje prinaša tehnične, prostorske in kadrovske izzive, in možnost, da zdravilo bolniki jemljejo sami doma, je dobrodošla. Ima pa tudi apliciranje zdravila v bolnišničnem ali ambulantnem okolju svoje prednosti – zdravljenje lahko tako bolje spremljajo in bolniki imajo več stikov z zdravstvenim osebjem.

Čeprav ni jasnih priporočil, katero zdravilo je ustrezno za katerega bolnika, so se izoblikovale tri skupine, pri katerih bodo uporabili peroralno zdravilo. »V prvi skupini so tisti, ki se v preteklosti niso odločili za zdravljenje z nusinersenom, predvsem zaradi načina aplikacije z injekcijo v hrbtenični kanal; ti bolniki so potrpežljivo čakali na zdravilo, ki se ga lahko popije, in so tudi prvi, pri katerih začenjamo zdravljenje z risdiplamom. V drugi skupini so tisti, ki so se zaradi neprijetnosti ali stranskih učinkov odločili za zamenjavo zdravila. V tretji skupini pa je nekaj bolnikov, pri katerih smo kljub zdravljenju z nusinersenom ugotavljali postopno slabšanje stanja, zato bomo poskusili še z drugim zdravilom. Večji delež tistih, ki prejemajo nusinersen, pa ostaja pri tej obliki zdravljenja. Če zdravilo učinkuje, seveda ni smiselno, da bi terapijo brez jasnega razloga zamenjali,« pojasnjuje dr. Koritnik.

Težko je gledati otroka, ki vsakodnevno propada

Poleg samega zdravila je po njegovih besedah za posameznega bolnika izredno pomembna celovita obravnava. Že pred dostopnostjo novih zdravil za SMA so se oblikovala mednarodna priporočila za obravnavo SMA, ki vsebujejo tudi interdisciplinarni pristop. Pri obravnavi obolelih so namreč pomembni še drugi vidiki bolezni, ne samo nevrološki. Tako nevrologi sodelujejo s fiziatri, ortopedi in endokrinologi, ključen pa je tudi prispevek diplomiranih medicinskih sester, fizioterapevtov in respiratornih terapevtov. »Vsi našteti so del multidisciplinarnega tima, ki so ga na kliniki oblikovali vzporedno z organiziranjem zdravljenja z novimi zdravili. Pri tem igrajo pomembno vlogo radiologi, ki znajo z različnimi slikovnimi tehnikami vbrizgati zdravilo tudi tistim, pri katerih je dostop do hrbteničnega kanala zaradi sprememb na hrbtenici zelo otežen,« pravi dr. Koritnik.

Kot dodaja, so podatki o pojavnosti, oblikah in poteku bolezni zelo pomembni, da lahko načrtujejo zdravljenje, zato so jih začeli zbirati v obliki registra SMA, ki je del slovenskega registra živčno-mišičnih bolezni, in se nedavno tudi pridružili mednarodnemu registru TREAT-NMD.

Ena sama velika organizacija

Reprezentativni glas ljudi z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi pri nas, ki opozarja družbo in regulatorje na potrebe in pravice invalidov ter izvaja posebne socialne programe, je Društvo distrofikov Slovenije.

»Osebe s SMA se spoprijemajo z istimi težavami kot drugi invalidi z različnimi oblikami gibalne oviranosti,« pripoveduje predsednica društva Mateja Toman. »Življenje nam grenijo razne arhitektonske ovire, nedostopne javne zgradbe, invalidom neprilagojen javni transport in podobno. Na trgu dela smo pogosto postavljeni v neenak položaj, soočamo se s predsodki delodajalcev, sploh pri težjih oblikah gibalne oviranosti. Odnos družbe se na srečo izboljšuje. Moramo pa biti dobro organizirani, ker pri vsakodnevnih opravkih, pri vseh življenjskih aktivnostih, potrebujemo fizično pomoč druge osebe. Tako je društvo eden večjih izvajalcev osebne asistence za zagotavljanje fizične pomoči posameznikom.«

Potrebe ljudi s SMA se razlikujejo glede na to, kako hudo obliko bolezni imajo. Medtem ko najtežji bolniki niti oči ne morejo premikati in za dihanje potrebujejo dihalni aparat, tisti z najblažjo obliko lahko do konca življenja hodijo, vstanejo, mogoče le počasneje in z več truda kot običajen zdrav človek.

»Življenje je ena sama velika organizacija, a z asistenco je lažje,« pravi Tea Černigoj Pušnjak, socialna organizatorka društva distrofikov, ki ji je življenje zaznamovala SMA. FOTO: Osebni arhiv

»Sama imam SMA tipa 2, nikoli nisem hodila,« začne svojo navdihujočo življenjsko zgodbo socialna organizatorka društva Tea Černigoj Pušnjak, ki je kljub bolezni doštudirala, se zaposlila, se poročila in živi samostojno, polno življenje. »Pri letu in pol sem lahko ob opori stala, a samo nekaj sekund, potem sem klecnila. Danes potrebujem pomoč pri vseh dnevnih aktivnostih, imam 24-urno asistenco. Asistentka pride zjutraj k meni, mi pomaga, da vstanem, me stušira. Sama si lahko umijem zobe in obraz. Če je treba dvigniti roko od podlage, potrebujem pomoč. Sama lahko jem, če mi nekdo hrano pripravi in nareže. Počnem vse, kar je na dosegu roke, lahko pišem, tipkam, a za to porabim več energije in časa. Vse mora biti vnaprej organizirano. Vsak dan se je treba usklajevati z asistenti, pa tudi s partnerjem. Življenje je ena sama velika organizacija, a z asistenco je lažje.«

Uspešni v sodobnih poklicih

Znano je, da so osebe s SMA kljub svojim omejitvam v šoli nadpovprečno uspešne, razgledane, družabne, aktivne. Vsekakor znajo ceniti življenje. »Mar ni to logično? Predstavljajte si, da skoraj vse življenje ne moreš uporabljati rok, nog,« izhaja Černigoj Pušnjakova iz lastnih izkušenj. »Nikoli nisem mogla teči, se loviti, voziti kolesa … Zato sem iskala druge stvari, ki sem jih lahko počela. Starši so me vedno spodbujali: pač ne boš mogla pospravljati, boš pa ta čas namenila učenju. Osebe s SMA se morajo vse življenje prilagajati okoliščinam. Ne poznam kakih znanstvenih študij o vzrokih, ampak nemara držijo razlage, da telo kompenzira odmiranje motoričnih nevronov in pospeši delovanje drugih nevronov, se usmeri v miselne procese. Če opazujem našo populacijo, je med tistimi, ki imajo SMA, res več nadpovprečno študijsko ali tudi poslovno uspešnih. Zato se lahko uspešno zaposlijo v sodobnih poklicih, kjer fizična moč ni več pomembna.«

Največja prelomnica v življenju bolnikov s SMA je bil po besedah predsednice Društva distrofikov Slovenije Mateje Toman prihod zdravil, ki ne samo lajšajo težave, ampak odpravljajo vzroke. FOTO: Osebni arhiv

Zaposlitev jim ponuja tudi omenjeno društvo v svojih dveh invalidskih podjetjih, eno je Birografika Bori v Ljubljani, drugo, Dom Dva topola v Izoli, pa izvaja programe rehabilitacije mišično in živčno-mišično obolelih. Zaposlitev jim ne pomeni le poti do ekonomske neodvisnosti, ampak tudi do večje socialne vključenosti, osebnostne rasti, »človek se bolj počuti enakovrednega drugim, lahko se uveljavi s svojim znanjem, je kot vsi drugi udeležen pri razvoju podjetja«.

Največja prelomnica v življenju bolnikov s SMA je bil prihod zdravil, ki ne samo lajšajo težave, ampak odpravljajo vzroke, posegajo v potek bolezni, poudarja Mateja Toman. Znanstveni dosežki jih navdajajo z upanjem, veliko pa jim pomeni tudi, da imajo za rutinsko zdravljenje na voljo vse večjo izbiro zdravil. Po oceni Černigoj Pušnjakove je peroralno jemanje zdravila v domačem okolju dobra rešitev, še posebej, ker obljublja enake učinke kot prvo zdravilo. Ti bodo v praksi odvisni tudi od posameznika, od njegove fizične aktivnosti in volje, da iz zdravila »iztisne« čim boljši učinek.