Ključ do preobrazbe zdravstva je načrtovanje

Načrtovanje sprememb je v današnjem hitro spreminjajočem se svetu eno najpomembnejših poslovnih področij. To velja tudi za slovenski zdravstveni sistem in njegove upravljavce na vseh ravneh. Dobro načrtovanje pomeni sistematično razmišljanje, jasne in merljive cilje, koordinacijo ukrepov, ki izboljšujejo učinkovitost delovanja organizacij, omogočajo boljšo vključenost zaposlenih in večje zadovoljstvo odjemalcev. Menimo, da je to eno izmed osrednjih, toda žal spregledanih področij v veliki meri neuspešnega reformiranja slovenskega zdravstva.      

Sistemski problem

Zdravstveni sistem se od ustanovitve nove slovenske države ni posodabljal – na organizacijski, procesni in na ravni izvajalcev storitev. V veliki meri je ohranil kulturo samoupravne organiziranosti in upravljanja, ostal je osredotočen na izvajalce in dobavitelje. Stalnica so le zahteve po več finančnih sredstvih in več kadra, brez programov izboljšav, brez merjenja rezultatov kakovosti, varnosti in učinkovitosti za ustrezno nagrajevanje.

Oris strateške usmeritve

Reforma zdravstva je predvsem strokovno opravilo ljudi, ki razumejo in obvladujejo upravljanje in vodenje sprememb. FOTO: Voranc Vogel

Prvi korak načrtovanja zahteva opis namena, poslanstva, vizije in skupnih vrednot kot okvir za ostale korake. »Zavzemamo se za kakovostne, varne in učinkovite zdravstvene storitve usposobljenega in motiviranega osebja v stimulativnem delovnem okolju na osnovi medsebojnega zaupanja in spoštovanja. Zdravstvene organizacijske enote upravljamo skladno s sodobnimi pristopi. Posameznik in družina si lahko poleg osnovnega obveznega zavarovanja zagotovita še dodatna glede na svoje potrebe in zmožnosti. Financiranje iz različnih virov je stabilno in pregledno, uravnoteženo glede na solidarnostno pokrivanje stroškov zdravljenja in razvojne zmožnosti države, primarno zdravstvo je vstopna točka v zdravstveni sistem.«

Ključni dejavniki uspešnosti sprememb

Naslednji korak načrtovanja je preslikava dolgoročnih usmeritev v merljive cilje in ključne dejavnike, ki določajo uspešnost potrebnih sprememb.

Delitev nalog in odgovornosti. Potrebna je sprememba zakonodaje, ki omogoča ločitev regulativne, upravljavske in nadzorne vloge pri delovanju javnih zavodov. Ministrstvo za zdravje postane regulator sistema, organizacije so upravljane po principih subsidiarnosti. Definiranje standardov, podeljevanje akreditacij in nadzor kakovosti ter varnosti prevzame neodvisen strokoven organ, kot je to običajna praksa delitve dela, odgovornosti in ravnotežja vidikov sistema.

Profesionalizacija vodenja in nadzora. Vodenje zdravstvenih zavodov zahteva sposobnega in usposobljenega generalnega direktorja s poslovnimi referencami in ustreznimi poslovnimi izkušnjami. Nadzorni sveti zavodov morajo doseči podobne standarde kot v gospodarstvu, njihovo strukturo, posebno v največjih, morajo dopolniti odbori za ključna področja delovanja.

Uvedba sodobnega, v mrežo povezanega poslovnega informacijskega sistema. Zdravstveni sistem potrebuje skupno bazo podatkov za optimiziranje zdravstvenih in poslovnih procesov, kadrovskih izzivov, učinkovitosti in kakovosti, tudi varnosti storitev. Šele informacijska mreža na ravni države, občin in zdravstvenih organizacij omogoča ustrezne informacije za upravljanje sistema. Ponuja temelje za optimalizacijo zdravstvene mreže, pa tudi možnost za meritorno nagrajevanje.

Združitev zdravstvenih organizacij in skupnih služb. Slovenski zdravstveni sistem je preveč razpršen. Organizacijska, poslovna in kadrovska razdrobljenost ne omogoča profesionalnega dela, dobrega upravljanja in učinkovitega vodenja. Določene oblike združevanja, povezovanja in centralizacije poslovnih funkcij, zlasti skupnih služb z ustreznimi upravljavskimi kompetencami, omogočajo optimalizacijo zdravstvenega sistema (bližnja primera dobre prakse sta Združenje bolnišnic avstrijske Koroške in Združenje bolnišnic avstrijske Štajerske).

Zdravstvo kot licencirana dejavnost javnega pomena. Vsak zdravnik lahko opravlja zdravstvene storitve s pridobljeno zdravstveno licenco. Ministrstvo za zdravje poskrbi za reguliranje poklicne dejavnosti in trga zdravstvenih storitev, Zdravniška zbornica Slovenije pa je skrbnik licenc. Te zagotavljajo odgovornost zdravnikov za kakovost storitev in zagotavljanje neprekinjene zdravstvene oskrbe.

Preoblikovanje zdravstvene blagajne v zdravstveno zavarovalnico. Sedanja državna zavarovalnica se iz distribucijske zdravstvene blagajne spreminja v sodobno zavarovalniško institucijo, primerljivo z dobrimi praksami držav EU. Obvezno javno zavarovanje ima jasno košarico storitev in temelji na solidarnostnem pokrivanju tveganj zavarovancev. Dodatno zavarovanje kot drugi steber ustreza različnim potrebam zavarovancev. Tretji steber predstavlja zasebno zavarovanje, ki je nujno za plačevanje zasebnih zdravstvenih storitev. V javni in zasebni zavarovalni sistem moramo po podrobnih tristebrnih principih vključiti tudi zavarovanje za dolgotrajno nego in oskrbo.

Sodoben sistem nagrajevanja. Principi so prilagojeni specifikam oz. načinu dela po nivojih v zdravstvu: osebnega zdravnika – usmerjenost na pacienta, bolnišnic – obravnavanje podobnih primerov, in akademskih – težki primeri in izobraževanje. Poleg kakovosti, varnosti in učinkovitosti posamezne zdravstvene obravnave se upošteva tudi uspešnost poslovanja organizacijskih enot. Kot drugod v EU so zaposleni v zdravstvu obravnavani v posebnem plačnem stebru, zunaj sistema plač v javnem sektorju.

Ustrezne zdravstvene storitve in viri

Vsak dolgoročni načrt se mora osredotočiti na uporabnika. Demografska struktura prebivalstva in segmentacija uporabnikov zdravstvenih storitev sta izhodišči, od koder izhajajo njihove sedanje in prihodnje potrebe zdravstvenih storitev, pa tudi potrebni človeški in materialni viri za njihovo izvajanje. Upoštevati je treba tudi priporočila o minimalnem obsegu zdravstvenih storitev za varno obravnavo pacientov.

Koristi poznavanje rešitev in izkušenj drugih, zato predlagamo podrobnejšo preučitev naslednjih primerov:

Univerza v Ljubljani danes deluje na temelju enotnega poslovno-informacijskega sistema. Njegova implementacija je trajala štiri leta (2020–2024). Sistem omogoča prek centralne baze podatkov optimizacijo obstoječih virov, poenostavljeno finančno poslovanje in poročanje. UL bo tako lahko učinkoviteje obvladovala poslovne procese in razvojne spremembe tudi na ravni članic.

Leta 1993 so se štiri koroške bolnišnice izločile iz državne uprave in se združile v skupnega izvajalca zdravstvenih storitev. To je prineslo znižanje stroškov ter povečanje kakovosti in varnosti obravnave pacientov. Zaposleni so ostali državni uslužbenci, upravljavska struktura ima upravni odbor in nadzorni svet. Tako so omejili politični vpliv na vsakodnevno upravljanje bolnišnic.

Akademsko bolnišnico AKH na Dunaju upravlja specializirano podjetje za to dejavnost, ki je za svoje delovanje prejelo najvišje priznanje za odličnost v EU. Ugotovili so, da sami nimajo dovolj profesionalnega znanja za obvladovanje tako velikega kompleksa. Rezultati so optimalizacija procesov, povečanje produktivnosti in nižji stroški delovanja bolnišnice.

Avstrijski zdravstveni zavarovalni sistem je dvostopenjski sistem zdravstvenega varstva, v katerem so skoraj vsi posamezniki deležni javno financirane oskrbe, lahko pa sklenejo tudi dodatno zasebno zdravstveno zavarovanje. Zdravstvena oskrba vključuje zasebne zavarovalne načrte, ki so prilagojeni potrebam in zmožnostim zavarovancev.

Zdravstvo je na precepu med potrebami prebivalstva in zmožnostmi sistema

Danski inštitut za kakovost in akreditacijo v zdravstvu je nosilec ustreznih standardov in regulacije zdravstvenega sistema, ki veljajo za javni in zasebni sektor. Zdravstvene storitve presoja z vidika varnosti pacientov. Kriterij števila obravnav za varno in kakovostno obravnavo pacientov je izhodišče racionalizacije javne mreže in zasebnih izvajalcev.

Akademska bolnišnica Odense na Danskem danes obsega sodoben kompleks, zgrajen na mestni obvoznici. Investitor (953 milijonov evrov) je bila pokrajina južna Danska z 1,2 milijona prebivalcev. Bolnišnico so zgradili po pogodbi na ključ, gradnjo je operativno vodil poseben projektni sekretariat.

Nizozemci so leta 2006 začeli vseobsežno reformo svojega zdravstvenega sistema na načelih regulirane konkurence. Združili so štiri cilje: boljšo dostopnost, nižje stroške, večjo kakovost in čim večjo solidarnost. Tržni vidik reforme se je osredotočil na obvladovanje finančnih okvirov. Pretirana tržno finančna usmeritev reforme ni izboljšala zdravstvenih razmer, spodbudila pa je novosti pri zdravstvenih storitvah in učinkovitosti.

Sistem primarnega zdravstva v centralni Aljaski ponuja vse zdravstvene in oskrbovalne storitve »na enem mestu«. Integralna ekipa zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev skrbi za celovito oskrbo prebivalstva. Povezovanje storitev primarnega zdravstva s storitvami lokalne skupnosti in socialnimi storitvami je izboljšalo oskrbo bolnikov, skrajšalo čakalne dobe in znižalo stroške.

Merjenje, analiza stroškov in potrebni finančni viri

Finančna analiza potrebnih človeških in materialnih virov je nujna za ustrezno realno načrtovanje. Ocenjeni finančni prilivi in odlivi iz zdravstvene blagajne dajejo osnovo za odločitve glede obsega obveznega osnovnega in potrebnega dodatnega zdravstvenega zavarovanja, pa tudi zasebnih oblik zavarovanj (različne košarice pravic).

Za zdravstvene organizacije in sisteme, ki želijo analizirati finančno uspešnost, oceniti ali določiti cene storitev, pomeni poznavanje stroškov izhodišče vseh ekonomskih aktivnosti. Enoten informacijski sistem in standardizacija stroškov v javnem zdravstvenem sistemu omogočata, da postane način določanja cen in plačevanja zdravstvenih storitev konkreten in ne več pavšalen kot v modelu primerljivih primerov (v RS ga uporabljamo od leta 2004).

Vsak dolgoročni načrt se mora osredotočiti na uporabnika. FOTO: Leon Vidic

Zdravstveni sistemi so zaradi starajočega se prebivalstva, napredka medicine, kakovosti zdravstvenih storitev in pomanjkanja ustreznih kadrov soočeni s permanentnim naraščanjem stroškov. Od tod tudi vedno večje pomanjkanje ustreznih finančnih virov. Javni zdravstveni sistem bi morali reformirati po zgledu pokojninskih sistemov s tremi stebri financiranja. Prvi steber tvorijo obvezni zdravstveni prispevki, drugi dodatno javno zavarovanje, tretjega pa različna zasebna zavarovanja. Zdravstvene zavarovalnice so izhodiščna točka plačevanja zdravstvenih storitev. Razmerje med premijami, pokrivanjem tveganj in storitvami mora biti jasno določeno tako za izvajalce kot tudi zavarovance. Vsak zavarovanec mora vedeti, kakšen obseg storitev in tveganj pokrivajo posamezne oblike zavarovanj. Država skrbi za standarde storitev, regulira in nadzira delovanje zavarovalnic glede izravnalnih shem. Zavarovalnice ne smejo imeti dobičkov iz obveznega zavarovanja, država pa regulira dovoljene dobičke iz dodatnega in nadstandardnega zavarovanja.

Kritični izzivi in potencialni problemi preobrazbe

Vsak načrt mora vsebovati oceno možnih tveganj glede izzivov in problemov ter potrebnih aktivnosti za njihovo preprečevanje ali reševanje.

Zdravstveni sistem nima ustrezne organizacijske in poslovne strukture. Tveganje je mogoče zmanjšati s spremembo sistemske zakonodaje, ki jasno opredeljuje vloge in odgovornosti organov za delovanje sistema, od ministrstev, zdravstvenih zavarovalnic do svetov zavodov in upravnih organov. Upravljanje z zdravstvenim sistemom moramo depolitizirati, da bi ga lahko profesionalizirali. Zdravstveni kadrovsko-akreditacijski svet za članstvo v nadzornih organih bolnišnic, zdravstvene zavarovalnice in večjih zdravstvenih domov je ena od rešitev.

Sistem je razdrobljen na preveliko število nepovezanih organizacijskih enot. Tveganje organizacijske razdrobljenosti je podvajanje poslovnih funkcij in kadrov, premajhen obseg storitev izvajalcev lahko ogroža kakovost zdravstvenih storitev. Tu so tudi slaba izkoriščenost medicinske opreme, visoka amortizacija in drugi fiksni stroški. Rešitev je regulacija lokacij bolnišničnih dejavnosti glede na standarde, nadzor kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev.

Novela še ni sprejeta, zdravniki pa že odhajajo

Zavod za zdravstveno zavarovanje ne zastopa interesa plačnikov zavarovanj. Osrednja zdravstvena zavarovalnica ne alocira finančnih sredstev tam, kjer so potrebe nujne, ampak zakupi obstoječe kapacitete izvajalcev. Rešitev je v jasni določitvi košarice zdravstvenih pravic in pogodbenih razmerjih med zavarovanci in zavarovalnico. Posodobitev zavarovalniškega koncepta financiranja je najpomembnejši člen sistemske reforme.

Od dolgoročnega k letnim načrtom

Pri dolgoročnem načrtovanju sprememb moramo vedno izbrati tiste ukrepe, ki dajo največje možne rezultate in jih je mogoče najhitreje uveljaviti glede na pričakovane odpore do sprememb. Zato je reforma zdravstva predvsem strokovno opravilo ljudi, ki razumejo in obvladujejo upravljanje in vodenje sprememb. Potrebujemo preusmeritev iz načrtovanja na osnovi kapacitet (ponudbe zdravstvenih storitev) v načrtovanje na osnovi potreb plačnikov (povpraševanja).

Reforme moramo načrtovati za vse ravni zdravstvenega sistema. Našteli smo nekaj ključnih dejavnikov takšnega načrtovanja, nanizali vrsto predpostavk, razvojnih problemov in možnih rešitev.

Razmejitev javnega in zasebnega bo kljub kritikam ostala v končnem predlogu

Žal naši državi že več desetletij ni uspelo posodobiti zdravstvenega sistema, saj ni bilo definiranega dolgoročnega načrta kot vhoda v izdelavo letnih načrtov za udejanjanje zastavljenega. V raznih strategijah in belih knjigah so zapisane zgolj želje, strateški sveti se izgubljajo v množici predlogov parcialnih ukrepov. Kjer ni načrtovanja, vlada kakofonija posameznih nekonsistentnih ukrepov.

Za uspešno tekoče upravljanje je nujno potrebna poslovna informacijska rešitev s centralno bazo vseh podatkov v zdravstvu. Šele ta omogoča učinkovito upravljanje sistema na osnovi realnih podatkov in ne čez palec in je pogoj za kakršenkoli nadzor nad kakovostjo in varnostjo zdravstvenih storitev in poslovno učinkovitostjo, profesionalnim kadriranjem in meritornim nagrajevanjem, tudi preglednim uresničevanjem pravic zavarovancev.

Skušali smo tudi pojasniti, kaj imajo drugi, česar pri nas ni, in kaj moramo spremeniti, da bi presegli neuspešne poskuse reformiranja slovenskega zdravstva. O večini trditev imamo enako mnenje, o nekaterih tudi različno, zato so vsi dobronamerni komentarji dobrodošli.

***

Avtorji: Miro Germ, dr. Tina Bregant, dr. Tomaž Schara, prim. Janez Remškar, prim. Andrej Možina, prof. dr. Bogomir Kovač