Reforma zdravstva – korak naprej ali korak nazaj?

V angleščini je reforma (reform) hkrati glagol in samostalnik. Glagol pomeni ponovno ustvariti, menjati, izboljšati. Samostalnik pa pomeni katerokoli dejanje, ki povrne boljšo ureditev, ali je poskus izboljšanja sedanjosti.

Sedanja Vlada RS je pri uporabi pojma reforma zelo velikodušna. Ni ga področja, na katerem ne vidi potrebe po reformi. V vsakdanjem ljudskem prevodu naj bi to pomenilo: sistem ne deluje, treba ga je vrniti v prejšnje stanje ali zamenjati z novo politiko. V politični terminologiji reforme pomenijo spremembo politike na posameznem področju. Če politike ne spreminjaš, ampak zgolj izboljšuješ sistem, potem reforme ne potrebuješ. Glede na število reform, ki jih obljublja sedanja Vlada RS, nobeno področje v RS ni več skladno s politiko sedanje koalicije. Vse, kar je bilo grajeno od osamosvojitve dalje, je politično nesprejemljivo in potrebuje temeljite spremembe. Lahko bi rekli, da sedanja Vlada RS ustvarja novo republiko. Vse napovedi reform pa spremljajo vladne napovedi, da bomo iz tujine prevzemali dobre prakse – torej rešitve, ki v tujini delujejo.

Za osvežitev spomina – prevzemanje rešitev iz tujine ni iznajdba te vlade ali koalicije. Poslovnik vlade in poslovnik državnega zbora sta že leta 1990 uvedla pravilo, da mora biti vsak predlog zakona opremljen tudi z ustreznim primerjalno-pravnim prikazom institutov oziroma sistema, ki ga zakon ureja. Gre za ustaljeno prakso, ki je bila v Republiki Sloveniji uvedena v času njenega osamosvajanja. Tudi predstavitve tujih sistemov so bile v tedanjem času zelo pogoste – zdelo se mi je, da so tuje institucije kar tekmovale med seboj, katera bo bolj prepričala Balkance, izgubljene na poti iz socializma v nekakšen raj. Veliko je bilo tudi vprašanj – večinoma balkanskih. Odgovori tujih gostov pa so bili v slogu – na vrhu pravnega sistema je ustava, zakoni morajo biti skladni z ustavo … Seveda so bile predstavitve posameznega sistema ter krog vabljenih oseb odvisni od interesov in ciljev domače institucije, ki je predstavitev organizirala. Tako se je pisal prvi zakon o RTV (vključno z iskanjem ustrezne obrazložitve za obvezno plačevanje RTV-naročnine), zakon o zdravstveni dejavnosti (status zdravnika, zdravniška zbornica, podlaga za obvezno članstvo), zakon o gospodarskih družbah …

Pravni sistem kot računovodstvo

Potem smo birokrati ter zunanji pogodbeniki iz akademskega sveta brali tuje ureditve, zakone, informacije iz predstavitev, mogoče prebrali še kakšen tuji učbenik. Če je bila sreča, je bil v delovni skupni še nekdo, ki je delal v tujini. V tem primeru so štele tudi njegove izkušnje in njegovi osebni pogledi. Tuje sodne prakse praviloma nihče ni gledal. In potem smo pri pisanju predlogov zakonov prevzemali dobre prakse. Česar nismo našli v enem pravnem sistemu, smo prevzeli iz drugega. Takratnim predstavnikom ljudstva smo s ponosom razlagali o prelomu s socializmom in uvajanjem ureditve po vzoru tako imenovanih zahodnih demokracij; parlament je po tekočem traku sprejemal zakonodajo, ki nam je omogočila osamosvojitev ter izhod iz socializma. Da je nekaj narobe, se je pri nekaterih zakonih pokazalo zelo hitro. Sprejemanje sprememb in dopolnitev ter popravkov takšnih zakonov je botrovalo velikemu povečanju števila izdaj Uradnega lista RS. Ob tem smo se počasi naučili, da je pravni sistem podoben računovodstvu. Urejanje ene tematike vpliva na druge. Sprememba enega predpisa vpliva na druge predpise. Naučili smo se, da slepo prevzemanje dobrih praks privede do nedelujočega ali slabo delujočega sistema. Vlada in parlament sta se začela zavedati pomembnosti birokratov s tako imenovanim zgodovinskim spominom.

Borut Stražišar, doktor pravnih znanosti, predavatelj na Erudio 

Na področju zdravstva je Zdravniška zbornica Slovenije (oziroma njeni očetje pred njeno ustanovitvijo) aktivno sodelovala pri pisanju sedanje zdravstvene zakonodaje. Aktivno je sodelovala tudi pri iskanju ustreznih primerov dobrih praks iz zahodne demokracije. Del krivde za sedanje stanje v zdravstvu torej ni odgovoren samo ZZZS ali politika, temveč tudi Zdravniška zbornica Slovenije s svojim članstvom (to je vsemi zdravniki in zobozdravniki). Taista zdravniška zbornica zdaj očitno ni več zadovoljna z dobrimi praksami, ki so jih propagirali v 90. letih. Zdaj je treba uvesti nove dobre prakse. Ja, tudi zahodna demokracija je napredovala – žal v smeri pomanjkanja zdravnikov in amerikanizacije zdravstvenega sistema.

Zanimivo je, da so vodilni na področju zdravstvenih reform hkrati tudi naslovniki taiste zakonodaje. V Republiki Sloveniji to ni nič novega – zakonodajo navadno pripravljajo ali njeno pripravo vodijo prav naslovniki. Izjema od tega pravila so zgolj zaporniki. Mogoče se v tem grmu skriva vzrok, da delujoči primeri dobrih praks v Republiki Sloveniji ne delujejo.

Politične in interesne želje

V teh dneh smo dočakali dva ključna zakona, ki naj bi, po mnenju pristojnega ministra in strokovnega sveta, bila ključna za začetek reševanja nakopičenih zdravstvenih problemov. Oba zakona sta seznama političnih in interesnih želja ter daleč od nekega resnega urejanja področja. Skratka, že videna kompilacija dobrih praks, z balkanskimi političnimi ornamenti, ki pa bo v praksi povzročila več problemov kot koristi. Gre za uvajanje dobrih praks brez jasnega koncepta, ki ga želimo doseči. Očitno se v 30 letih v tej državi nismo ničesar naučili ali pa se nam poznajo posledice starajoče se družbe – razširjena demenca.

Informatizacija se sliši super. Ampak informatika tudi v Estoniji ni rešila pomanjkanja zdravnikov ter dostopa do zdravstva. Vzbudila je zgolj neki lažni občutek, da posameznik bolj odloča o svojih podatkih. Kolikor mi je znano, imamo v Republiki Sloveniji že vzpostavljeno tako imenovano hrbtenico – vsak lečeči zdravnik ima dostop do pacientovih izvidov in podatkov (ki so bili vneseni v to bazo). Prek e-zdravja imamo dostop tudi posamezniki (tisti, ki so registrirani v sistem e-zdravja). Ampak s tem sistemom so nezadovoljni tako zdravniki (ker so zadeve nepregledne) kot tudi pacienti. Za izboljšanje tega ne potrebujemo novega podjetja in novih zaposlitev. Že brez novega podjetja bi se dalo sistem izboljšati, če ne bi obstajale diktatura informatike ter informacijska nepismenost in revščina. Vsak, ki je v okviru svoje organizacije ali lastnih potreb imel opraviti z informatiki, pozna tisto mantro, ki jo informatiki po nekem času začnejo ponavljati. Sistem je takšen – mi ne moremo nič. Bomo sporočili naprej in počakali na spremembe.

Nato programske hiše izdelajo novejšo različico, ki je praviloma še bolj nepregledna. Funkcije, ki so prej delovale, nenadoma ne delujejo več. Mogoče bi pa strateški svet, minister, pristojen za zdravje, ter Zdravniška zbornica Slovenije pred informatizacijo opravili raziskavo, koliko časa zdravniki zdaj izgubijo na račun nepotrebnega klikanja pri vnašanju podatkov ter zaradi hroščkov pri nadgradnjah. Propagirana informatizacija vodi tudi k dodatni marginalizaciji družbe. Za vstop v bazo potrebuješ digitalni podpis. Ob zamenjavi strojne opreme ali ob ponovni naložitvi operacijskega sistema je treba prenesti digitalni ključ. Vsaka nova programska različica zaradi varnosti zahteva novejšo verzijo operacijskega sistema. Novejša verzija operacijskega sistema zahteva novo strojno opremo. Občutek imam, da v strateškem svetu, na pristojnem ministrstvu ter tudi zdravniški zbornici menijo, da imamo vsi dobre zaslužke (primerjava s povprečno plačo res ni potrebna). Da ne govorim o starejši populaciji, ki zaradi socialnih ali zdravstvenih omejitev nima možnosti uporabe informacijske tehnologije. Ali bomo to generacijo pustili brez izvidov – in to pod krinko varstva okolja in informacijske družbe? Kmalu bomo poleg ekonomske in energetske revščine začeli govoriti še o informacijski revščini.

Ostati stranka enega človeka ali skreniti z Erjavčeve poti?

Tudi reforma upravljavskih struktur ZZZS ne bo v ničemer rešila problematike dostopa do zdravnika ali izboljšala delovanja zdravstvenega sistema. Prav tako izboljšanja delovanja zdravstvenega sistema ne bo povzročilo niti preoblikovanje javnih zavodov v javna podjetja ter uvajanje tako imenovanega svobodnjaštva. Nasprotno, vse te ideje kažejo na popolno nerazumevanje sistema. Povedano po gospodinjsko: denarja za zdravstvo je omejena količina. Ta denar se razdeli za plače osebja, druge materialne stroške, amortizacijo. Povečanje enega dela izdatkov gre lahko samo na račun zmanjšanja preostalih izdatkov. To velja tako za javna podjetja kot za javne zavode – z eno razliko. V primeru javnih podjetij se bo kritje izgube lahko štelo za nedovoljeno državno pomoč, pri javnih zavodih pa ne. Sama sprememba organizacijske in upravljavske strukture ne bo povečala števila zdravstvenega osebja. V javnih podjetjih lahko povečuješ normo. V zdravstvu je bilo do zdaj vsako povečanje norme (beri povečanje glavarinskega količnika) sprejeto kot napad na kakovost zdravstvene oskrbe. Lahko uvedemo normo pri času operacije – na primer pol ure za operacijo slepiča. Kaj pa v primeru zapleta? Bomo ekipi rekli: vaš problem – priznamo vam samo pol ure delovnika? Nagrajevanje uspešnosti bo pomenilo, da bo v interesu zdravnikov oziroma timov zdraviti samo nezapletene primere. Tisti, ki bodo, na primer reševali večje tumorje, pa bodo kaznovani, ker bodo 12 ali 14 ur operirali zgolj enega pacienta (z vidika norme so neuspešni). Zato, da določiš nove, ustreznejše cenike, ne potrebuješ nove organizacijske strukture. Potrebuješ zgolj resno revizijsko družbo in računsko sodišče, ki opravita svojo nalogo.

Izvorno zlo problemov

Problem niso pogodbe ZZZS z izvajalci. Problem so koncesijske pogodbe in koncesijski akti ter programi dela in finančni načrti javnih zavodov. Tam je izvorno zlo problemov v zdravstvu – ne v nekih organizacijskih ali upravljavskih strukturah. Plačujemo za akreditacije kakovosti in službe kakovosti, a se nam v zdravstvenih zavodih dogajajo zadeve, ki so prav nasprotne delujočemu sistemu kakovosti. Zakaj bi bilo kaj drugače z ustanovitvijo nekega novega organa ali akreditacije? Tudi zdravniki svobodnjaki niso čudežna paličica. Zdravnik svobodnjak ni nič drugega kot samozaposleni zdravnik – to, kar zdaj poznamo kot zdravnike, ki delujejo kot samostojni podjetniki.

Dušan Keber: Naše javno zdravstvo je spregledana svetinja v blatu

Zdravnik svobodnjak je pravnoorganizacijska oblika izvajanja profitne poklicne dejavnosti – podobno kot samostojni kulturni delavec, ali pa odvetnik, ali pa samostojni novinar,ali pa licencirani arhitekt (tako imenovani freelancerji). Zanje večinoma veljajo precej podobna pravila kot za samostojne podjetnike. Razlika je le v tem, da so vodeni v nekem drugem javnem registru. Zdravnik svobodnjak je lahko tudi v delovnem razmerju, a ne kot svobodnjak. Dejansko je položaj prav nasproten – delovno razmerje je temeljno, svobodnjaštvo pa je v tem primeru omejeno z dovoljenjem delodajalca. Odločitev za svobodnjaštvo je lahko vzrok za prenehanje delovnega razmerja. O zdravniku kot poklicnem statusu (svobodnjaku) sem pisal že v ustavni pritožbi za svojo ženo sredi 90. let, a Zdravniška zbornica Slovenije nad tem ni kazala prav velikega navdušenja. O zdravniku kot poklicnem statusu sem pisal tudi v svoji doktorski disertaciji na začetku tega stoletja, a tudi takrat v delovni skupni pod okriljem zdravniške zbornice (člana sta bila tako dr. Brecelj kot sedanji minister za zdravje) ni bilo pretiranega navdušenja. Je pa treba povedati, da morajo biti zdravniki svobodnjaki zavarovani pred poklicno odgovornostjo – v Avstriji je to minimalno 2 milijona evrov (tudi če pogodbeno delajo z bolnišnico). Zdravnikov »svobodnjakov« ali »nesvobodnjakov« bo še vedno enako število. Problematika (ne)dostopnosti bo še vedno enaka ali še večja.

Glede na izkušnje iz 90. let predvidevam, da bo tudi ta zakonodaja (oziroma reforma) v primeru sprejetja ravno tako neučinkovita. In taisti akterji bodo čez pet ali deset let ugotavljali, da sprejete dobre prakse ne delujejo, da imamo vedno večji primanjkljaj zdravstvenega osebja in da je problem, da imamo vse bolj dolgoživo družbo. In potem se bo vrtiljak »reform« z uvajanjem dobrih praks ponovil. Bosta pa namesto dr. Kebra in Kolarjeve na razpelu dr. Brecelj in sedanji minister za zdravje. Očitno je vsaka reforma le korak nazaj. Spomnim se misli pokojnega dr. Janeza Šmidovnika, ki je rad ponavljal, da se vsaka reforma v javnem sektorju konča s povečanjem števila zaposlenih in stroškov ob, po sreči, enaki učinkovitosti. Oba zakona pa me spominjata na diagnozo, ki bi šla nekako takole: okuženi ste se z virusom, ki se občasno spremeni v bakterijo in povzroča arteriosklerozo.

***

Borut Stražišar, doktor pravnih znanosti, predavatelj na Erudio.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.