Zdravstveni sistemi v Evropi in kam umestiti Slovenijo

Države EU zagotavljajo svojim državljanom zdravstveno oskrbo na različne načine, vsem pa je skupno, da gre za javni zdravstveni sistem, v katerem se zagotavlja večina sredstev iz javnih finančnih virov, da primarno deluje v javnem interesu državljanov in da izvajalci zdravstvenega varstva delujejo nepridobitno.

Sedanji zdravstveni sistemi v državah članicah EU so zelo različni, kar je primarno posledica določene zdravstvene politike posamezne države pa tudi različnih ekonomskih, kulturoloških, političnih, socioloških in zgodovinskih dejavnikov, vsem pa je skupno, da prevzema odgovornost za zagotavljanje zdravstvenih storitev svojim državljanom država. Kljub raznovrstnosti sta v okviru klasifikacije OECD iz leta 1987 v evropskih državah izpostavljeni dve osnovni struji ureditve javnega zdravstvenega varstva, ki temeljita na načinu financiranja. To sta sistem nacionalne zdravstvene službe (Beveridgeev model) in sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja (Bismarckov model), oba pa v različnem obsegu dopolnjuje še zasebni sistem. Sistema sta se različno razvijala, dopolnjevala in prepletala na način, da je temeljna ureditev osnovana na enem od omenjenih dveh osnovnih konceptov ureditve zdravstvenega varstva, lahko pa vsebuje tudi elemente druge ureditve ali celo ostanke nekdanjih socialističnih oblik zdravstvenega varstva.

Zakaj je Fides stavko v zadnjem trenutku ponovno zamrznil

Bismarckov model (model kontinentalnih držav) temelji na konceptu plačanega dela. Osnovno vodilo predstavlja načelo solidarnosti med zavarovanci, kar vsakemu med njimi omogoča dostop do zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji. Financira se iz prispevkov delodajalcev in delavcev, soudeleženi pa so tudi posamezniki ter zasebni zavarovalniški skladi in država. Nosilci zavarovanja so zdravstvene blagajne (javni zavodi ali skladi), kamor se ti prispevki stekajo, sredstva pa so namenjena izvajanju nacionalnega zdravstvenega programa. Odločitve o pravicah zavarovancev sprejemajo organi upravljanja zdravstvenih blagajn. Glavni deležniki v odločanju so zavarovanci, zdravstveni izvajalci, delodajalci in predstavniki oblasti, ki imajo prek ustreznih organizacij ali interesnih skupin tudi možnost soodločanja o pravicah in obveznostih na posameznem področju socialne varnosti ter tako odločajo o gospodarjenju in razporeditvi zbranih finančnih sredstev. Ustanova, ki zbira finančna sredstva, je navadno avtonomna. Za izvajanje socialnega zavarovanja so ustanovljene posebne organizacije oziroma zavodi. V primeru Slovenije je to ZZZS. Država ima nadzorno in regulativno funkcijo in le izjemoma posega v delovanje sistema. Poleg Slovenije imajo ta sistem tudi na Hrvaškem, v Avstriji, Nemčiji, Franciji in drugih državah.

Avtonomija socialnozdravstvenega zavarovanja je vzpostavljena tako, da ga upravljajo večinoma delavci in delodajalci. FOTO: Leon Vidic/Delo

Za Beveridgeev model (model severnih držav) je značilno, da se financira iz davkov oziroma proračuna, odločitve o pravicah zavarovancev pa sprejemajo državni organi. V tem sistemu se celotni populaciji priznava univerzalna pravica do (skoraj) brezplačne zdravstvene oskrbe. Krovna organizacija pod okriljem vlade je nacionalna zdravstvena služba, ki je organizirana v regionalne in lokalne podružnice ter je odgovorna parlamentu. Država je lastnik večine zdravstvenih institucij, nadzira tako distribucijo zdravstvenih storitev kot tudi plačilo izvajalcem ter tako v celoti sprejema odgovornost in upravljanje zdravstvene oskrbe. Manjši vzporedni delež zasebnih ponudnikov je navadno specializiran za ozek spekter elektivnih zdravstvenih posegov. Ta sistem je poleg Velike Britanije značilen tudi za Finsko, Norveško, Švedsko, Španijo in druge države.

Tretji, komercialni ali tržni sistem ne temelji na solidarnosti in vzajemnosti, je profitno naravnan in se financira iz zasebnih zavarovalnic in zasebnih sredstev. Značilen je za ZDA in nekatere revnejše države, v katerih revnejši sloj pogosto nima dostopa do ustrezne zdravstvene oskrbe.

Primerjava obeh glavnih sistemov evropskih držav pokaže, da se razlikujeta predvsem v načinu financiranja, upravljanja in zagotavljanja storitev. V Bismarckovem modelu je pravni položaj zavarovancev zaradi njihovega neposrednega financiranja bolje pravno varovan. Tudi slovensko ustavno sodišče je leta 2009 priznalo premoženjsko veljavo socialnim pravicam, ki so nastale na podlagi plačanih prispevkov. Poleg tega delavcem plačevanje prispevkov zagotavlja občutek lastne udeležbe pri preprečevanju primerov revščine in bolezni, hkrati pa jim sprotno odvajanje denarnega deleža od plače omogoča vzpostavitev zavedanja cene socialne in zdravstvene varnosti. Avtonomija socialnozdravstvenega zavarovanja je vzpostavljena tako, da ga upravljajo večinoma delavci in delodajalci, ki so večinski plačnik prispevkov, ter si tako prizadevajo za optimalno porabo sredstev ob optimalnem dostopu do storitev. V Beveridgeevem sistemu, po katerem je za upravljanje in odločanje o pravicah zavarovancev pristojna država, je zdravstvo veliko bolj podvrženo vsakokratnim političnim interesom. Da pa bi zdravstvene sisteme lahko med seboj primerjali bolj celovito, je poleg vidika financiranja treba upoštevati tudi vidik upravljanja ter izvajanja zdravstvenih storitev in načina njihovega reguliranja.

Polom, ponujena roka in stresni test

Na podlagi analize Katarine Böhm (et al.) lahko zdravstvene sisteme držav razvrstimo v enega izmed petih na novo opredeljenih modelov: zasebni zdravstveni sistem, v katerem je upravljanje, financiranje in izvajanje storitev zasebno (ZDA); nacionalno zdravstveno službo (Velika Britanija), kjer vse tri temelje regulira država; nacionalno zdravstveno zavarovanje (Italija), v katerem sta financiranje in upravljanje v državni domeni, medtem ko so izvajalci storitev zasebni in se za ceno storitev pogajajo s socialnimi institucijami; socialnozdravstveno zavarovanje (Nemčija), v katerem so socialne institucije na čelu upravljanja in financiranja, izvajalci storitev pa so zasebni; in državno socialnozdravstveno zavarovanje (Francija), ki se razlikuje po tem, da je upravljanje sistema namesto socialne institucije prevzela država. Slovenija kot edina raziskovana država zaradi svoje specifike ni razporejena v nobenega od predstavljenih modelov zdravstvenih sistemov. Njena posebnost je v tem, da sta sicer upravljanje in financiranje sistema pod okriljem socialnih institucij, kar pomeni, da bi naš zdravstveni sistem na tej podlagi lahko tako kot Avstrijo ali Nemčijo uvrstili v model socialnozdravstvenega zavarovanja, vendar pa Slovenija odstopa v segmentu odnosa med socialnim zavodom in izvajalci zdravstvenih storitev, saj se socialni zavod (ZZZS) ne pogaja samostojno z izvajalci zdravstvenih storitev, ne izvede pravega razpisa za izbiro vseh izvajalcev ter niti ne določa samostojno cen in modelov plačevanja (torej ZZZS nima kompetenc pravega pogajalca, na primer, tudi za tarifni del zdravniških plač).

Trenutno predlagane rešitve zdravstvene krize v evropskih državah obsegajo predvsem zmanjševanje obsega kritja ter doplačila državljanov, kar pa predstavljata grožnjo osnovnemu cilju organizacije zdravstvenih sistemov in načelu solidarnosti. Tretjo možnost predstavlja poskus prenosa dobrih praks drugih zdravstvenih sistemov. Čeprav Slovenijo glede na vir financiranja osnovno lahko umestimo v Bismarckov zdravstveni sistem, jo ob natančnejši analizi težko primerjamo s katerokoli od evropskih držav. Vsekakor pa se je tako primerjave kot tudi prenosa določenih elementov drugih zdravstvenih sistemov v slovenski prostor treba lotevati z veliko mero previdnosti in predvsem s poznavanjem in upoštevanjem unikuma slovenskega okolja.

***

Diana Grad, Anka Bolka, Področje za analitiko in razvoj, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Prispevek je mnenje avtorjev in ne izraža nujno stališč uredništva.