Panika med trgovci z zdravjem

Kako bi doc. dr. Aleš Vesnaver kot zasebnik reševal javno zdravstvo, sem spoznal iz njegovega članka v Delu leta 2019. Dr. Vesnaver je maksilofacialni kirurg, predsednik razširjenega strokovnega kolegija (RSK) za maksilofacialno in oralno kirurgijo (RSK), do leta 2023 zaposlen na istoimenskem kliničnem oddelku UKC in od leta 2012 z dovoljenjem UKC zaposlen tudi v lastni zasebni ordinaciji Kirurgija Vesnaver, v kateri izvaja izključno samoplačniške storitve. Naj obnovim svoje tedanje nestrinjanje.

Med privatizacijo je javno zobozdravstvo zadržalo cenejše storitve, zasebno pa dražje; le občasno se najkoristnejše med njimi preselijo med pravice iz obveznega zavarovanja. Tak je bil primer z zobnimi vsadki, ki jih je do leta 2019 ZZZS izjemoma plačeval za bolnike z razvojnimi anomalijami in poškodbami obraza, tega leta pa je izjemo spremenil v javno storitev. To je pomenilo, da je lahko znižal ceno in plačeval to storitev samo javnim zavodom in koncesionarjem, ne pa tudi zasebnikom.

Tako klinika kot RSK sta tej novi pravici škandalozno nasprotovala s pojasnilom, da je javni sektor preobremenjen in nove storitve ne bi zmogel. Zahtevala sta, da ZZZS storitev plača tudi zasebnikom, razliko v ceni pa bi poravnali pacienti. Naj ponovim: dve državni, javni ustanovi (večino njunih sodelavcev predstavljajo zdravniki z dvojno prakso) sta zavrnili, da bi zelo draga storitev prišla med stalne pravice iz obveznega zavarovanja! Dr. Vesnaver je takrat v Delovi rubriki Gostujoče pero zapretil s posledicami: »Vsem želim, da uživate v novih 'pravicah'! In v čakalnih vrstah, vrednih Ceausescujeve Romunije.«

Pred dnevi se je dr. Vesnaver ponovno oglasil v isti Delovi rubriki. »Z žalostjo, pravzaprav z obupom spremljam dogajanje pri uvajanju novega zakona o javnem zdravstvu (opomba: gre za novelo zakona o zdravstveni dejavnosti; ZZDej), ki bo gotovo prinesel katastrofo. Osupel sem nad množico neresnic, napletanj, žalitev in norosti, ki to dogajanje spremlja. Svoja stališča bi rad čim bolj razumljivo razložil, ker mislim, da je dolžnost vsakega razmišljajočega človeka, da se neumnostim in nepravilnostim postavi po robu.«

Po pričakovanju klic tega obupanega kirurga ne presega običajnega samopomilovanja zdravnikov z dvojno prakso, ki bojda izgorevajo v skrbi za paciente v javnih zavodih, pa jim kljub temu uspeva ustvariti dvojni ali trojni dohodek zunaj delovnega časa, in ki v lastnih (ne)dejanjih ne zaznavajo niti drobca krivde za leta dolge čakalne dobe in 158.000 pacientov brez osebnega zdravnika, pač pa so krivi ZZZS, levi politiki in ideologi javnega zdravstva, nelustrirani socializem, poulični nevladniki, pretekli ministri in tudi pacienti.

Dr. Vesnaver sicer ne straši s primeri, kot nekateri zdravniki pred njim, kako bodo umirali otroci in kako bodo upokojenci razpadali v preležaninah, napoveduje pa, da bodo javni zdravniki odšli k zasebnikom ali v tujino in da se bo javno zdravstvo sesulo. Tako kot nihče od njegovih somišljenikov tudi on ne pokaže sočutja do ogroženih bolnikov; ne pade mu na pamet, da bi tako kot zdravniki v neki srbski bolnišnici z enkratno akcijo skrajšal vrste čakajočih bolnikov. Ne, rdeča nit njegovega prispevka je: zdravniki zasebniki naj bodo vključeni v javno zdravstvo, ZZZS naj poravnava tudi njihove račune.

V nadaljevanju bom komentiral njegove ključne trditve.

Trditev 1 (citat): »Pri nas bi morali biti veseli, da zdravniki dodatno delo opravijo popoldne, saj s tem vsaj malo pripomorejo k zmanjšanju čakalnih vrst, ki so posledica preskopega financiranja oziroma premajhnih rednih programov!«

Ne poznam države, kjer bi dvojna praksa krajšala čakalne dobe. Res je prav obratno. Še pred desetimi leti nas je študija OECD razglasila za državo z najboljšo dostopnostjo do zdravstvenih storitev, danes smo na zadnjem mestu, čeprav je v zadnjem desetletju v zdravstvu tretjina več zdravnikov in denarja in je število zdravnikov z dvojno prakso narastlo na 2000. Zakaj se torej čakalne dobe daljšajo in je 158.000 pacientov brez osebnega zdravnika?

Tuji analitiki domnevajo, da zdravniki z dvojno prakso manipulirajo s čakalnimi dobami, da bi si zagotovili povpraševanje po svojih zasebnih storitvah. Poročilo britanskega NHS je razkrilo, da se čakalne dobe daljšajo vzporedno z večanjem privatnih dohodkov zdravnikov z dvojno prakso. Še slovenski primer: do leta 2010 smo odpravili čakalno dobo za operacije sive mrene, za kar je zadoščalo 10.000 operacij na leto. Nato so se namnožili zasebni izvajalci, ki v zadnjih dveh letih opravijo še dodatnih 16.000 operacij, čakalna doba pa znaša osem mesecev!

Trditev 2 (okrajšani citat): »ZZZS kot edini plačnik v javnem zdravstvu ima monopol, ki je tako močan, da pravzaprav edini določa, koliko bomo zdravniki v javnem zdravstvu sploh lahko delali!«

ZZZS razpolaga samo s toliko denarja, kolikor ga zberemo z zdravstvenima prispevkoma. Denar se vsako leto razdeli javnim izvajalcem in koncesionarjem v zameno za program, ki ga ponudijo. Zadnjo besedo pri delitvi tega denarja ima ministrstvo za zdravje. V zadnjih letih narašča tudi število storitev, ki jih blagajna plačuje brez omejitev, tako da posamezni izvajalec lahko odobreni program preseže za petino, seveda pa ne dobi plačila za del programa, ki ga ne opravi. Do ZZZS tudi sam gojim nekaj kritik, nikakor pa od njega ne pričakujem, da bi delil denar, ki ga nima.

Trditev 3 (citat): »V bolnišnicah ne morejo zaposliti dodatnih zdravnikov in tudi z dosedanjimi zdravniki ne morejo delati več – ker to preprosto ni in ne bo plačano!«

Kot pišem v zgornjem komentarju, je javni denar omejen in to zahteva od izvajalcev njegovo racionalno uporabo. Vendar pa ZZZS vse več storitev plača v celoti, kolikor jih pač izvajalci opravijo. Izkazalo pa se je, da dodatni denar brez ločitve javnega in zasebnega sektorja ne rešuje ničesar. Prejšnji zdravstveni minister je dal izvajalcem dodatnih 200 milijonov evrov, ki so v velikem deležu odtekli k zasebnikom; ti pa storitev ne izbirajo po načelu nujnosti, temveč profitabilnosti. Čakalne dobe se niso skrajšale.

Tu in tam nekaj denarja zdravstveni blagajni na koncu leta ostane, ker nekateri izvajalci ne izpolnijo svojega programa. To je razlog za letošnji »dobiček« ZZZS, nad katerim ogorčeno dviga glas dr. Vesnaver. Ta »dobiček« se nameni izvajalcem v naslednjem letu. Dr. Vesnaver trdi, da na njegovem (nekdanjem) oddelku že novembra izpolnijo celoten plačani program in da nato z dodatnim delom ustvarjajo izgubo. Tudi to vsaj zadnji dve leti ne drži. Lani je ta oddelek opravil samo 90 odstotkov programa in zato pridelal izgubo, čeprav bi lahko dobil plačilo za 120 odstotkov. Koliko je k temu pripomoglo dejstvo, da večina (vsi?) zdravnikov na tem oddelku dela v dvojni praksi, ni treba ugibati.

Novela ZZDej bo znatno povečala zmogljivost javnega sektorja. Da bo to pripomoglo k skrajšanju čakalnih vrst, bo res treba zagotoviti več denarja, poleg tega pa tudi povečati nekatere normative, zagotoviti poštene cene storitev in opustiti nepotrebne storitve.

Trditev 4 (citat): »V nasprotju s splošnim prepričanjem, ki ga pod zvenečim imenom Glas ljudstva širita nam vsem znana protagonista, popoldansko delo ne odžira dela v javnem sektorju.«

Tega z Jašo Jenullom ne trdiva. Popoldansko delo res ne »odžira« dela v javnem sektorju, saj ga je ob čakalnih dobah očitno preveč, pač pa mu odžira zdravnike, lažje primere bolnikov in preplačane storitve. Odliv javnih zdravnikov v zasebništvo zmanjšuje zmogljivost javnega sektorja in podaljšuje čakalne dobe.

Ne bom se spuščal v skrajno zavržno možnost, da je to morda celo cilj neoliberalne oblasti, ki bi rada zmanjšala javne izdatke. Raje ostajam optimist: Slovenija je po ustavi socialna država, v kateri morajo biti zdravstvene storitve dostopne vsem ne glede na možnost plačila. Če bo z ločitvijo javnega in zasebnega sektorja ostajalo večje število zdravnikov na razpolago v javnem sektorju, se bo zmogljivost javnega sektorja znatno povečala.

Trditev 5 (citat): »Dr. Dušan Keber je že večkrat decidirano povedal, da v tujini popoldansko delo zdravnikov, zaposlenih v javnem zdravstvu, nikjer ni dovoljeno. To je prozorna neresnica. Kolikor je meni znano, sta javno in zasebno zdravstvo strogo ločeni samo v Nemčiji – kjer pa seveda javno zdravstvo odlično deluje.«

Trdil sem prav obratno: v obširni analizi v Sobotni prilogi Dela (Dvojna praksa zdravnikov: zlo, ki ohranja čakalne dobe) sem navedel, da o dvojni praksi poročajo v 157 od 195 držav. Popolna ločitev obstaja vsaj v Kanadi in na Kitajskem, večina drugih držav pa dvojno prakso omejuje, kar načrtuje tudi ZZDej.

V strokovni literaturi prevladuje ocena, da dvojna praksa koristi zdravniku (v javnem sektorju zagotovljena socialna varnost, izobraževanje, pridobivanje dodatnih znanj in izkušenj, raziskovalno in pedagoško delo, ugled; v zasebnem sektorju pa nekajkrat večji zaslužek), škoduje pa javni zdravstveni službi (rekrutiranje profitabilnih primerov, selektivno izvajanje precenjenih storitev, preskakovanje čakalnih vrst, porast nepotrebnih storitev, zaviranje dejavnosti javnega sektorja, vzdrževanje čakalnih dob, oteženo izvajanje 24-urnega zdravstvenega varstva, slabi odnosi in demotiviranost v javnih zavodih in podobno)

Še moje mnenje o noveli ZZDej

Vlada je spoznala, da je prepletanje javnega in zasebnega sektorja vzrok za čakalne dobe in ne njihova posledica. Napovedala je zakon, ki bo prepovedal delo javnih zdravnikov pri zasebnikih in omejil delo pri koncesionarjih. Menim, da je ločitev obeh sektorjev nujni prvi pogoj, da se lahko začnejo uveljavljati drugi reformni ukrepi, zato bo, če bo uresničena, predstavljala najpomembnejši, zgodovinski dosežek te vlade. Zakon bo imel tudi takojšnji učinek: zdravniki bodo imeli več časa za delo v javnem sektorju, potrebujejo pa tudi spodbude v obliki pravičnega plačila za večji obseg dela ne le v popoldanskem, temveč še zlasti v rednem delovnem času.

Žal obstajajo razlogi za zaskrbljenost, ki so diametralno nasprotni skrbem dr. Vesnaverja. Privatizacijskim lobijem je uspelo vriniti v predlog zakona določila, ki po ovinkih še naprej dopuščajo dvojno prakso in privatizacijo. Naštel bom tri glavne:

1. Koncesionarji lahko z javnim denarjem še vedno ustvarjajo profit, kar je javnim zavodom prepovedano.

2. Delo javnih zdravnikov pri zasebnikih je resda omejeno, vendar lahko dovoljenje dobijo tudi tisti, ki so v javnem sektorju le delno zaposleni. V skrajnem primeru bi bili lahko vsi zdravniki polovično zaposleni v javnem in polovično v zasebnem sektorju. To bi razpolovilo kapacitete javnega sektorja in prisililo zdravstveno blagajno, da storitve plačuje tudi zasebnikom.

3. Zakon uvaja zasebne dnevne bolnišnice kot samostojne ustanove, njihove paciente pa bi v primeru zapletov sprejemale javne bolnišnice. To bo odprlo nova delovna mesta v zasebnem sektorju in povzročilo dodaten odliv zdravnikov iz javnega sektorja ter priliv zahtevnejših in dražjih obravnav iz zasebnega v javni sektor.

Te lobistične vrinjence je treba iz zakona odstraniti. Iz javnega denarja, namenjenega zdravju ljudi, naj zdravniki ne kujejo dobička.

***

Dr. Dušan Keber, iniciativa Glas ljudstva.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno tudi stališč uredništva.