Javno, ali zasebno, ali mešano zdravstvo?

Povečevanje števila neopredeljenih bolnikov, zlasti v glavnem mestu, je sprožilo razne »stavke«, razprave o krivcih, razprave o (ne)učinkovitosti javnega in zasebnega zdravstva ... Gledamo in poslušamo akterje, ki so bili na ključnih pozicijah od uveljavitve zakona o zdravstveni dejavnosti leta 1992: ministri, državni sekretarji, predsedniki Zdravniške zbornice ali njeni vodilni funkcionarji, predsedniki Zdravniškega društva Slovenije ali njegovi vodilni funkcionarji, direktorji ZZZS, šefi klinik, vodilni v Fidesu. Skupna značilnost vseh imenovanih – ponujanje čudežne paličice, skladno z ideologijo, ki stoji za njimi. Pa smo spet v letu 1990 – obvezno poglejmo primerjalnopravne rešitve in izberimo najustreznejšo. Najustreznejšo – za koga?

Najprej nekaj o dvoživkah. Gre za izraz, ki smo ga začeli uporabljati v Republiki Sloveniji že leta 1993. Z njim smo označevali vsakogar, ki je z nazivom, pridobljenim v javnem sektorju, mimo vednosti in dovoljenja delodajalca služil tudi v zasebnem sektorju. Sem niso sodili samo zdravniki, ampak tudi visokošolski učitelji, državni sekretarji, nosilci javnih funkcij itd. Izraz nikakor ni bil žaljiv, temveč zelo vsebinski. Zdravniki so v zasebnem sektorju uporabljali licence, pridobljene in vzdrževane znotraj javnih zavodov. Predavatelji s(m)o v zasebni sferi uporabljali nazive, pridobljene in vzdrževane v javni sferi. Nosilci javnih funkcij so v zasebni sferi prodajali »notranje informacije«, kakšna ravnanja bodo kot nosilci oblasti odobravali. Lahko so izkoriščali notranje informacije in položaje za pravočasno ustanavljanje zasebnih podjetij ali celo za to, da bi ta odkupil javni sektor.

Ne pozabimo, ustrezen protikorupcijski organ je bil ustanovljen šele leta 2001. In v tej časovni luknji tiči izvorno zlo vsega sedanjega kadrovskega stanja v javnem sektorju (ožjem in širšem). Brez tega začetnega koraka večina vse tako imenovane zasebne, kapitalsko učinkovite alternative javnemu sektorju v Republiki Sloveniji ne bi obstajala. Logično, da je čisti zasebni sektor cenejši – izogne se stroškom vlaganja v izobraževanje ustreznega kadra. Za razmeroma majhno cenovno razliko pridobi visoko usposobljen kader iz javnega sektorja. Odhajajoči kader se niti ne zaveda svoje cene, ker je večino svoje usposobljenosti dobil plačane iz javnih sredstev (ne iz lastnega žepa).

Borut Stražišar. FOTO: Blaž Samec

Beremo stalno mantro o neučinkovitosti javnega sektorja in o posledičnem izkoriščanju zasebnega, ki na lastnih žuljih vzdržuje pijavke v javnem sektorju. Že od rimskega prava ločujemo javno pravo od zasebnega in javne zadeve od zasebnih. Zato že vse od antičnega Rima velja dvojna pravna ureditev. Vsaka s svojimi prednostmi in pomanjkljivostmi. Vsako primerjanje javnega in zasebnega ter poskusi njunega izenačevanja kažejo na popolno nerazumevanje delovanja države in zasebnega sektorja.

Navedeno pripelje k oblikovanju tako imenovane franšizne države, kjer se vse »javne zadeve« začnejo izvajati in razvijati v zasebnem sektorju, javnost pa nad njimi popolnoma izgubi nadzor. Bistvo franšizne države je izogib nadzoru parlamenta in posledično volivcev. Zdaj veljavna sprememba zakona o RTV, po sodobni javnopravni teoriji, ni nič drugega kot del oblikovanja franšizne države. Predsednica države, pravnica, z grimaso izvede reality show javnega žrebanja in s tem dokončno potrditev prve javnopravne franšize v Republiki Sloveniji. Margaret Thatcher, Friedrich Hayek in Milton Friedman bi z veseljem prevzeli položaje v sedanji Vladi RS. Republika Slovenija pa bi zaslovela kot študijski primer prve neoliberalne države in to pod tako imenovano levo politično opcijo.

Logično je, da je javni sektor dražji in stroškovno manj učinkovit – javna naročila, stroga delovnopravna ureditev, karierna izobraževanja in napredovanja, večji upravni aparat zaradi poročanja in drugih zakonskih obveznosti. Javni sektor mora izvajati dejavnost, tudi če je že izčrpal vsa sredstva – ne more kar zapreti vrat. Takšna je zakonodaja. Nisem še slišal tako imenovanih vodilnih privatnikov, da bi za javni sektor ukinili vse navedene obveznosti. Vzrok za (ne)učinkovitost tiči tudi v različnem cilju organizacij v obeh sektorjih.

FOTO: Jure Eržen/Delo

Primerjalno pravo in pravo EU delita organizacije na profitne in neprofitne. Ta delitev temelji na razliki, kam gre morebiten ustvarjen dobiček; pri profitnih organizacijah gre lastniku (lastnikom) in zaposlenim, pri neprofitnih se uporabi za namen dejavnosti. Sama opredelitev organizacije še ne pomeni, da bo dobiček res tudi ustvarjen. Je pa res, da pri neprofitnih organizacijah ta cilj ni toliko izrazit, ker je primarno pomembno nepretrgano izvajanje dejavnosti. Javni zavodi delujejo z namenom izvajanja dejavnosti in ne ustvarjanja dobička. So torej neprofitne organizacije. Zahtevati od takšnih organizacij dobičkonosno učinkovitost pomeni negirati bistvo same organizacije.

Lepo bi bilo, da bi javni zavodi poslovali vsaj s pozitivno ničlo. Ampak njihov namen je izvajati voljo in politiko oblasti (državne ali lokalne). Izgubo javnega zavoda na koncu krije ustanovitelj. Na ta način ex ante pripozna drugačen obseg dela ali drugačno »ceno« storitve. Po sedanji ureditvi gredo morebitni »viški« nazaj v razvoj zdravstva. V primeru javnih podjetij pa bi ti viški postali prihodek integralnega proračuna.

Zmotno je tudi razumevanje, da delovanje v javnih službah pomeni prepoved ustvarjanja dobička. Koliko dobička bo nekdo ustvaril v javnem sektorju, je odvisno od države, ki določa pogodbene pogoje. Ni kriv zasebnik, ki ustvarja dobiček (ali pretiran dobiček). Kriva je država (lokalna skupnost), ki s pogodbo omogoča takšne dobičke. Tudi pri lokalnih skupnostih je na koncu kriva država, ki ima v rokah zakonodajno pristojnost in lahko z zakonom onemogoči lokalnim skupnostim sklepanje škodljivih pogodb.

Torej so za stanje v Ljubljani krivi vsi ministri za zdravstvo, tudi sedanji (in ne samo župan). Ko se bomo pogovarjali o reformi zdravstvenega sistema, bomo morali imeti pred očmi tudi to dihotomijo.

FOTO: Dejan Javornik

Politična vprašanja, ki zadevajo celotno prebivalstvo

Vseskozi poslušamo, da so zasebniki del javnega zdravstva; da koncesionarji oziroma dvoživke vodijo k privatizaciji javnega zdravstva. Privatizacija javnega sektorja se začne v trenutku, ko vanj začnemo vključevati zasebne izvajalce, ki delujejo po profitnem načelu. Seveda ločimo različne stopnje privatizacije: od privatizacije izvajanja prek vmesnih stopenj do popolne privatizacije dejavnosti.

Dajanje posameznih nalog v izvajanje zunanjim izvajalcem ali koncesionarjem je klasičen primer privatizacije izvajanja. Zunanji izvajalec izvede le pogodbeno določen obseg del in za pogodbeno dogovorjeno ceno. Cilj zunanjega izvajalca oziroma koncesionarja je ustvarjanje prihodka in ustvarjanje dobička. Če želi naročnik večji obseg nalog oziroma storitev, mora skleniti novo pogodbo (kar seveda terja svoj čas). Koncesionar je izvajalec javne službe, ni pa del javnega sektorja. Čista privatizacija pa pomeni, da dejavnost postane povsem tržna (primer za to je bila VB v času Thatcherjeve ali pa ZDA; to praktično pomeni, da denar sledi bolniku).

Torej – ko govorimo o javnem, praviloma mislimo na izvajanje znotraj javnega sektorja in po pravilih, ki veljajo za javni sektor. Javno je nekaj širšega. Javno je vzgoja in izobraževanje kadrov, pomoč pri pripravljanju in izvajanju področnih politik, izvajanje raziskav in razvoja. Javno zdravstvo pomeni izvajanje vseh dejavnosti v javnem interesu ne glede na njihovo ceno (ne samo stroškovno dobičkonosnih); pomeni državno varnostno mrežo v primeru izrednih razmer (pandemij ali česa podobnega). Tudi zato je javno zdravstvo deloma stroškovno neučinkovito – in prav je tako.

V razpravah o prihodnosti slovenskega zdravstva ter o razmerju med javnim in zasebnim se bomo morali vprašati tudi o vsem navedenem. Kako bomo vzpostavili izobraževanje kadrov? Kako bomo vzpostavili varnostno mrežo? Kako bomo nadaljevali raziskave in razvoj? Kakšen je državni koncept vstopanja zasebnega v javno zdravstvo? To so politična vprašanja, ki zadevajo celotno prebivalstvo. Vsaka odločitev ima posledice za desettisoče prebivalcev. Vsaka bo lahko ob naslednji pandemiji v Sloveniji pomenila Bergamo na kvadrat. Gre za zapleten in zahteven sistem, ki ga ne moreš niti spremeniti niti zgraditi v eni noči. Lahko pa ga v enem dnevu razrušiš. Tega se ne zavedajo ne trenutna vlada, ne državni zbor (pozicija in opozicija) in niti podjetniki.

Podjetniško naravnani komentatorji navajajo, da so koncesionarji dobrodošli, ker so konkurenca izvajalcem v javnem sektorju. Ta zmota oziroma ta logika pri vsakokratni vladajoči politiki je pripeljala do sedanjega stanja. Koncesionarji so dopolnitev javnega sektorja na posameznem področju. Praviloma se uporabljajo, ko javni sektor nima ustreznega izvajalca ali pa bi bilo zaradi narave nalog ali območja nesmotrno, da bi to izvajal javni sektor. Koncesija ni pravica vsakokratnega koncesionarja, temveč upravičenje oblasti – razpisa koncesije ni mogoče iztožiti. Ali bo nalogo izvajal javni sektor ali koncesionar, je izključno politična odločitev vsakokratne oblasti (državne ali lokalne).

Ob tem mora oblast izhajati iz načela smotrnosti in namenskosti (in ne dobičkonosnosti). Koncesionar bi moral torej delovanje javne uprave dopolnjevati, ne pa ji konkurirati. Kajti med koncesionarjem in javnim sektorjem tudi ne more biti konkurence, ker veljajo različna pravila. Zasebni sektor ne bo nikoli prevzemal zdravljenja dragih in dolgotrajnih bolnikov – tukaj imamo primere tako iz Nemčije kot tudi iz VB. Več ko bo zasebni sektor prevzemal prihodkovno donosnih posegov, toliko bolj prihodkovno negativen bo javni sektor.

Beremo razprave o pomanjkanju družinskih zdravnikov. To, da imajo nekatere bolnišnice že dalj časa zaprte določene bolnišnične oddelke ali celo negovalne oddelke, gre kar mimo nas. Kronično primanjkuje vsega zdravstvenega osebja. Za bolnišnice je odgovorna država (pristojni minister), ki očitno ne ve, kaj narediti. V marsikaterem zdravstvenem domu manjka tudi medicinskih sester, fizioterapevtov …

Podobno velja za domove za starejše občane. Vlada in gospod pristojni minister bi si ob tem stanju zdaj vzela leto časa, da pripravijo ustrezno reformo. Celo leto ob zelo veliki parlamentarni večini. Poslanci te parlamentarne večine in tudi opozicije povsem mirno čakajo na Godoja. Očitno so vsi poslanci zelo dobrega zdravja ali pa imajo svojega zdravnika, ki zna ustrezno poskrbeti za svojo stranko. Spoštovani politiki in supergospodarstveniki, ne želite si nove pandemije v stilu covida-19! Večina izmed nas/vas ob takšnem načinu butalskega kovača ne bo preživela, ker enostavno ne bo osebja, ki bo pripravljeno skrbeti za bolne ali starostnike. S tihim soglašanjem s stihijskim razvojem zasebnega sektorja ob opuščanju javnega in gašenjem požarov bo naslednji Bergamo kar vsa Slovenija.

Ne gre pozabiti, da se bo v takšnem primeru (pandemije) tudi zdravstveno osebje, ki zdaj deluje v zasebnem sektorju, znašlo na zdravljenju (in preživetju) v organizaciji javnega sektorja. S pomanjkanjem zdravstvenega osebja se srečuje vsa Evropa. Tudi v Avstriji, Nemčiji, Združenem kraljestvu lahko izbiraš zgolj zdravnike, ki imajo z zavarovalnicami sklenjene ustrezne pogodbe. V nasprotnem primeru ne moreš pridobiti celotnega plačila storitve. O »pravljici« o zdravniku svobodnjaku pa kaj več v kakšnem drugem prispevku.

Slika iz prihodnosti. Pandemija, podobna covidu-19. Javno zdravstvo, kadrovsko opustelo, ker je zasebni sektor zanimivejši. Gospodarstveniki, politiki – znajdete se v javni bolnišnici. Zasebne se v pandemije ne bodo vmešavale. Znajdete se v položaju, ko ste pri polni zavesti zaprti v lastnem telesu. Ko ste za vse osnovne biološke potrebe prepuščeni času in volji tretje osebe. Ko boste zaradi pomanjkanja osebja štiri ali šest ur ležali v lastnih iztrebkih. Ko boste zaradi pomanjkanja osebja poslušali nadležno piskanje črpalk ob svoji glavi in se spraševali, ali boste pravočasno dobili zdravila. Ali pa vas čaka nov cikel respiratorja in s tem zmanjšanja možnosti preživetja zaradi dodatne ventilatorske pljučnice ali celo MRSE? Morda si boste zaželeli celo gumba za evtanazijo?

Verjemite, bil sem tam. Pa še kdo od vaših svojcev. Imeli smo srečo, da javno zdravstvo še ni bilo tako zelo kritično podhranjeno. Imeli smo srečo, da so bili zaposleni v njem, kljub svojim problemom, še vedno pripravljeni nesebično in vrhunsko skrbeti za nas. Imeli smo srečo, da so dijaki in študentje prišli prostovoljno pomagat. Imeli smo srečo, da so bile enote intenzive dobro opremljene. Imeli smo srečo, da so bili nekateri koncesionarji še vedno predani poklicu in ne izključno kapitalu. Zato smo tudi iz srca hvaležni.

Ob poveličevanju zasebnega zdravstva in kritiziranju javnega ob naslednji pandemiji zagotovo ne bomo ali ne boste več imeli takšne sreče. Nobeno zasebno zavarovanje vam tedaj ne bo pomagalo, ker za takšne primere ne boste zavarovani. Končali boste v kadrovsko podhranjenem in slabo opremljenem sistemu. Poleg sreče in močnega notranjega gona po preživetju bo o vašem preživetju odločalo, ali boste priklopljeni na mercedesa ali na kakšno ceneno znamko, ali ga bo upravljal »izkušen šofer« ali nekdo, ki se ob vas šele uči. O tem razmišljajte, ko boste razpravljali o reformi zdravstvenega sistema.

Nehajmo primerjati neprimerljivo

Zato ta zvon zdaj zvoni vsem nam – revnim in bogatim, »družbenim izbrancem« in navadnemu ljudstvu. Zvoni naši celotni zdravstveni varnosti. Nehajmo primerjati neprimerljivo. Sprijaznimo se z omejenim dualizmom z vsemi prednostmi in slabostmi. Sprijaznimo se, da varnostno mrežo vedno tvori javni sektor in ne zasebni – ne uničujmo si varnostne mreže zaradi kapitalskih apetitov. Zavedajmo se, da bodo demokratične družbe stale inu obstale na splošni, enaki pravici do zdravstva, šolanja, varne starosti … Tudi ta boj ima svojo ceno. V nasprotju s financiranjem vojaških spopadov so posledice veliko bolj dolgoročne in za družbo bolj pretresljive. Boj za zahodne vrednote se zdaj bije v domači hiši vsake izmed zahodnoevropskih držav in ne zunaj njih.

***

Borut Stražišar, doktor pravnih znanosti, predavatelj na ERUDIO.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.