Življenje s HIV v času koronavirusa

Bliža se 1. december, ko zaznamujemo svetovni dan aidsa. Ker se letos vse vrti okrog novega koronavirusa, je o okužbah z virusom HIV in o aidsu slišati manj, kar ima tudi določene posledice, predvsem pri preventivi. V spopadanju z epidemijami pa je preventiva najpomembnejša. Bolje preprečevati kot zdraviti.

Še vedno je pomembna temeljna preventiva (»A – abstinenca, B – bodi zvest, C – kondom, D – droge«), ampak vemo, da to ni dovolj. Zato smo v dolgem obdobju spopadanja s pandemijo HIV razvili kombinirano preventivo, ki poleg temeljne preventive vključuje še: »testiraj in zdravi«, ugotavljanje izvora okužbe (od koga se je oseba okužila – epidemiološka veriga), PrEP (predizpostavitvena zaščita z zdravili), PEP (poizpostavitvena zaščita z zdravili), iskanje in zdravljenje drugih spolno prenosljivih okužb (SPO) itd.

Najbolj učinkovit člen, ki ima največji vpliv na zmanjševanje epidemije, je testiranje, še posebno zgodnje testiranje, in takojšnje zdravljenje (testiraj in zdravi), ki omogoča posamezniku ne le daljše preživetje, pač pa tudi dobro kakovost življenja. Zgodnje testiranje je povezano tudi z javnim/družbenim vidikom, ker zgodnje zdravljenje pomeni tudi manjše širjenje okužbe, saj je osebe, ki se učinkovito zdravijo, ne prenašajo. Druga najučinkovitejša preventivna strategija je PrEP.

Okrnjeno testiranje

V obdobju covida-19 je predvsem okrnjeno testiranje in s tem vsa temeljna preventiva. Naša ponedeljkova ambulanta za testiranje in svetovanje na HIV ter hepatitisa B in C je delovala do konca februarja, nato pa smo jo zaprli do 20. maja, ko smo jo znova odprli. Nato smo jo bili primorani s Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja preseliti na drugo lokacijo (Poljanski nasip 58). Testiranje je okrnjeno tudi zato, ker se morajo osebe zanj in za svetovanje prijaviti po elektronski pošti. Vemo, da mnogi niso vešči uporabe interneta ali pa nimajo dostopa do njega, kar je dodatna težava. Vsak teden je na testiranja navadno prišlo od 30 do 40 ljudi, zdaj jih pride le okrog deset. V začetku novembra smo bili primorani zaradi epidemiološke situacije ponedeljkova testiranja spet ustaviti, kar seveda slabo vpliva na preventivo, a spodbudno je, da imamo vanjo vključene dobre nevladne organizacije, med drugim Legebitro, ki je zelo aktivna glede testiranj zunaj zdravstvenih ustanov, čeprav so jih bili primorani v tem času prav tako zajeziti. Upamo, da bomo tudi na infekcijski kliniki z decembrom že začeli ponovna testiranja. Zavedamo se njihove pomembnosti, zato jih bomo kar čim prej spet uvedli. Testiranje ni pomembno samo za posameznika, ampak tudi za celotno družbo. Strategija »testiraj in zdravi« omogoča, da pri posamezniku zavremo razmnoževanje virusa do nezaznavnosti in taka oseba ni več kužna. Rezultati dobro nadzorovanih kliničnih raziskav so pokazali, da osebe, ki imajo nezaznaven virus v krvi (< 40 kopij HIV RNA/mL plazme), ne prenašajo virusa: nezaznavnost je neprenosljivost (n = n). Zdravljenje je najboljša preventiva za preprečevanje širjenja virusa v družbi in tudi v zdravstvenih ustanovah. Treba je predvsem bolje informirati ključne skupine (zlasti moške, ki imajo spolne odnose z moškimi, okr. MSM) in splošno populacijo, kdaj je pomembno, da se gre oseba testirat.
 

Stigma

»Formula n = n« je zelo pomembna za celotno družbo, ker ni več razloga za strah ljudi, da se bodo okužili od prepoznanih in zdravljenih oseb. Ključna informacija je, da stigma ni več potrebna. Ni nobenega racionalnega razloga! Je ostanek preteklosti oziroma neznanja. Enako velja v zdravstvu. Nezaznavnost virusa v krvi ter splošni previdnostni ukrepi, ki so zlati standard ravnanja vsakega zdravstvenega delavca, zanesljivo varujejo zdravstvene delavce pred okužbo.


 

Strategija PrEP: sklep slovenske raziskave

V nacionalno strategijo Preprečevanja in obvladovanja okužbe s HIV 2017–2025, ki jo je 6. aprila 2017 potrdila Vlada RS (št. 0071-1/2017-4), smo pod »točko 3.3.2. Zagotavljanje profilakse« umestili tudi strategijo uvedbe PrEP v slovenski prostor. Glede na zapisano smo najprej izvedli demonstracijsko raziskavo Predizpostavitvena zaščita pred okužbo s HIV pri moških, ki imajo odnose z moškimi v Sloveniji (angl. Pre-Exposure Prophylaxis in Men Who Have Sex with Men in Slovenia), ki sta jo financirala Ministrstvo za zdravje in Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS (koda raziskave: V3-1717).

Ključni pomen tega projekta je, da osebe, ki so v našem prostoru najbolj izpostavljene okužbi s HIV, to so MSM s tveganim obnašanjem, pridejo do nas. Tako smo imeli možnost testirati jih na HIV in druge SPO, jim svetovali glede varne spolnosti, jim dali zdravila proti HIV in izvajali kontinuirano preventivo.

Vključili smo 69 oseb in jih nato spremljali 19 mesecev. Najpomembnejši podatek v naši raziskavi je, da se v obdobju uporabe PrEP nobeden od preiskovancev ni okužil s HIV – kljub temu da so se številni obnašali tvegano, kar dokazuje pojavnost drugih SPO. Tako smo lahko odgovorili na naš prvi zastavljeni cilj: ocenjujemo, da je uporaba PrEP v Sloveniji v skupini MSM z zelo tveganim obnašanjem pomembna dodatna preventivna strategija. Pojavnost SPO je bila pričakovano velika in je primerljiva s pojavnostjo SPO v populaciji MSM, ki niso okuženi s HIV in ne uporabljajo PrEP. Do danes rezultati raziskav niso potrdili, da bi uvedba PrEP v določenem geografskem prostoru povzročila povečano število SPO. Glede naše raziskave je pomembno poudariti, da so bili preiskovanci ves čas pod nadzorom, zato so bile SPO hitro diagnosticirane in zdravljene in se tako niso začele širiti med drugimi MSM in v splošni populaciji.



Ves čas smo spremljali tudi morebitne neželene učinke zdravila, ki se je izkazalo kot varen preventiven režim, jemanja zaradi morebitnih neželenih učinkov nismo prekinili pri nobenem udeležencu raziskave. Treba je poudariti, da vsa mednarodna priporočila svetujejo nadzorovan način uporabe PrEP (pod zdravniškim nadzorom), ki omogoča najboljšo možno učinkovitost in zmanjša možna tveganja za posameznika.



Naš naslednji cilj je, da bi bilo čim manj na novo okuženih oseb. Poleg temeljne preventive, strategije »testiraj in zdravi« itd. imamo zdaj na voljo še PrEP, ki ga moramo čim prej integrirati v zdravstveni sistem. Lani je bila pojavnost na novo odkritih oseb s HIV najmanjša v več kot desetih letih in to je zanesljivo posledica učinkovitejše preventive. Edina novost v tem obdobju je bila uvedba PrEP, ki je verjetno eden najpomembnejših vzrokov za boljše rezultate. Letos je incidenca še manjša, vendar je to tudi posledica novega koronavirusa.

Bolje je preprečevati kot zdraviti. In PrEP preprečuje okužbe! Torej ima PrEP že v izhodišču prednost v preventivnih strategijah (poleg temeljne preventive).

Vsi, ki se v Sloveniji ukvarjamo s preprečevanjem in obvladovanjem virusa HIV/aidsa, zato poudarjamo, da je treba strategijo PrEP čim prej vključiti v program zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je, da to metodo ponudimo osebam, ki so najbolj izpostavljene in pogosto nabavljajo zdravila po internetu ter tako ostanejo zunaj zdravstvenega nadzora, ki je nujno potreben (obvezen!) zaradi testiranja na HIV in druge SPO ter morebitnega zdravljenja in spremljanja morebitnih neželenih učinkov zdravil.

PrEP brez dvoma pomeni napredek tako v globalnem kot lokalnem boju proti pandemiji HIV ​– napredek, ki ga je potrdila znanost, med drugim tudi naša raziskava.
 

Vzpostavljanje samotestiranja do konca leta

Zadnja leta so informacije o številu okužb pri nas za zdaj spodbudne. Letna incidenca pada. Leta 2016 je bilo na novo spoznanih okuženih bolnikov 60, zadnja tri leta se je to število zmanjševalo, lani jih je bilo 34, letos pa jih je do tega trenutka 30. Najbrž je vsaj letos to deloma tudi odraz tega, da nekateri ne pridejo zgodaj na testiranje. V prejšnjih letih smo ugotavljali, da so osebe prišle do nas kmalu po okužbi, ker so se zavedale, da je čim hitrejše testiranje pomembno, saj lahko s hitrim odkrivanjem virusa zagotavljamo boljšo kakovost življenja in daljšo pričakovano življenjsko dobo, zato so prihajale razmeroma zgodaj. Zdaj pa je teh oseb manj zaradi okrnjenega testiranja in verjetno strahu pred novim koronavirusom v zdravstvenih ustanovah. Tisti, ki pridejo zdaj, imajo pogosto že dolgo časa bolezen in nas poiščejo zaradi težav, ki jim jih ta povzroča, ne pridejo pa tisti, ki so se nedavno okužili in se zavedajo tveganega obnašanja. Še ena novost pa je samotestiranje. To se nam zdi zelo pomembno, še posebno v obdobju covida-19, ko je dostopnost testiranja zelo okrnjena. Upamo, da bo čim prej vzpostavljeno. Avtotest za odkrivanje virusa HIV bo na voljo v vseh lekarnah v Sloveniji, če ga bodo naročile, cena bo sprejemljiva (okrog 25 evrov), mogoče ga bo tudi nabaviti po spletu, kar bo zaradi anonimnosti še toliko ugodneje.

V obdobju covida-19 so osebe s HIV prikrajšane tudi za sledenje na rednih kontrolah. Ti redni obiski so se zmanjšali na najnujnejše. Poleti so še potekali precej običajno in to je pomembno ne le zaradi virusa HIV, ampak zaradi drugih SPO, ki jih imajo pogosto te osebe. Prav tako slabše nadzorujemo stanje virusa v krvi, torej v telesu okuženega, in stanje njegovega imunskega sistema. Poleg tega jim grozi okužba z novim koronavirusom, čeprav imajo tisti, ki redno prejemajo terapijo, virus HIV skorajda nezaznaven in so zato imunsko dobro opremljeni. Kaže, da covid-19 pri njih ne poteka nič huje, vendar je res, da je ta populacija hkrati vedno starejša. Povprečna starost v Evropi je že nad petdeset let. Poprečna starost oseb, ki živijo s HIV, je vse višja tudi pri nas, poleg tega se pri njih bolj zgodaj in v večji meri pojavljajo bolezni, ki so značilne za starejše ljudi: povišan krvni tlak, sladkorna bolezen, bolezni jeter in ledvic – torej bolezni, ki so tudi dejavniki tveganja za hujši potek covida-19. Imeli smo oziroma imamo deset bolnikov, okuženih z novim koronavirusom, ki so HIV-pozitivni. Pri večini je bolezen potekala blago do zmerno brez hudih zapletov. Dva bolnika sta hospitalizirana, eden v enoti intenzivnega zdravljenja, kakšen bo izid bolezni, še ne vemo.



Pomembno je, da vse osebe, ki svojo okužbo poznajo, jemljejo zdravila redno, sploh v teh časih. Ves čas tudi opozarjamo osebe s HIV, še posebno starejše in tiste s komorbidnostmi, naj posebej pazijo nase, da ne bodo zbolele s to okužbo. Na splošno za vse osebe, ki živijo z virusom HIV, velja, da morajo biti zdravljenju navkljub pazljive.

90-90-90

V svetovnem merilu se bojimo, da bo škoda zaradi novega koronavirusa v populaciji z virusom HIV oziroma aidsom čez čas izredno velika, bojimo se, da katastrofalna. V Sloveniji ne bo tako hudih posledic (razen preventive), ker imajo osebe, ki živijo s HIV, zelo kakovostno celostno zdravstveno oskrbo. Takoj, ko ugotovimo, da je oseba pozitivna, poskrbimo zanjo. Imamo dobro povezavo in zadržanje v zdravstvenem sistemu, vsem zelo dobro zagotavljamo terapijo, naši bolniki pa v veliki večini skrbno upoštevajo zdravstvene nasvete in jemljejo zdravila. Večina, ki jih poznamo, ima pravzaprav nezaznaven virus. Cilj v okviru programa za boj proti aidsu Združenih narodov (Unaids) 90-90-90 pomeni, da bi 90 odstotkov oseb, okuženih s HIV, vedelo za svoj status, 90 odstotkov teh bi se zdravilo, 90 odstotkov zdravljenih pa bi imelo v krvi nezaznavne ravni virusa. Pri uresničevanju tega cilja smo zelo uspešni. Skupaj z epidemiologi ocenjujemo, da poznamo 85 odstotkov okuženih v Sloveniji. A po tem, ko jih spoznamo, jih od teh zdravimo več kot 95 odstotkov, od katerih jih ima 97 odstotkov nezaznaven virus in dosežejo kar dobro kakovost življenja. S tem smo med najboljšimi na svetu, čeprav se trudimo, da bi jih poznali še več in tako pomagali še več ljudem z virusom HIV.

***

Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKCL, Medicinska fakulteta UL