Kaj vemo o zaščiti pred ponovno okužbo z virusom

Zelo verjetno se bodo okužbe s sars-cov-2, ki so nam neprijetno zaznamovale pomlad 2020, z odprtjem mej in sproščanjem omejitev pri medosebnih stikih vse pogosteje vračale, občasno tudi v večjih izbruhih. Zaradi izkušenj, ki smo jih globalno in lokalno pridobili med prvim valom pandemije, bomo posamezne vdore okužb poskušali obvladati čim bolj ciljano – z epidemiološkimi ukrepi, ki bodo dovolj učinkoviti za preprečevanje širjenja epidemije, hkrati pa čim manj obremenjujoči za družbeno življenje.​

Za racionalno odmerjanje epidemioloških ukrepov potrebujemo predvsem dovolj zanesljivo znanje, s katerim vse laboratorijske in klinične podatke o okuženih lahko umestimo v potek bolezni pri konkretnem človeku in sorazmerno preprečujemo prenos okužbe le v obdobju njegove dejanske kužnosti. Vse več je namreč dokazov, da pozitiven test na virus samo v omejenem časovnem obdobju pomeni kužnega bolnika, sledi pa daljše obdobje, ko imunski sistem že uniči virus, da bolnik ni več kužen, kljub temu pa v njegovih sluzničnih celicah ostane toliko ostankov »mrtvega« virusa, da so testi na virus »pozitivni« še mesec ali tudi več.

Temeljna preiskava, s katero dokazujemo prisotnost novega koronavirusa (angl. severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2; okr. sars-cov-2), ki povzroča covid-19 (angl. coronavirus infectious disease 19, koronavirusna bolezen 19), je in ostaja določanje virusne ribonukleinske kisline (RNK) v sluzi dihal z metodo verižne reakcije s polimerazo v realnem času (angl. real-time polymerase chain reaction; okr. RT-PCR). Najpogosteje vzamemo bris nosno-žrelnega prostora (okr. bris).

V prispevku poskušamo na temelju današnjega znanja odgovoriti na vprašanja: v katerem obdobju bolezni je bolnik najbolj kužen in kako dolgo je kužen, kakšna je kužnost po preboleli bolezni, kaj pomeni pozitiven PCR-test po preboleli bolezni (podaljšana pozitivnost, ponovna pozitivnost) in kakšen je pomen protiteles.
 

Obdobje kužnosti

Pomemben vpogled v obdobja kužnosti pri covidu-19 in s tem povezano dinamiko prenosa sars-cov-2, nam kaže tajvanska prospektivna raziskava, v katero je bilo vključenih prvih sto mikrobiološko potrjenih primerov covida-19 in njihovih 2761 tesnih stikov, ki so jih spremljali v obdobju njihove 14-dnevne karantene. Stopnja obolevnosti s covidom-19 med 1818 kontakti, pri katerih se je izpostavljenost okužbi začela pred pojavom oziroma v prvih petih dneh od pojava simptomov in znakov bolezni pri indeksnih primerih, je bila višja kot med 852 kontakti, pri katerih se je izpostavljenost začela po petem dnevu. Med zadnjimi se nihče ni okužil. Izsledki opisane raziskave kažejo, da se večina prenosov okužbe s sars-cov-2 zgodi v začetnem obdobju bolezni oziroma že nekaj dni pred pojavom simptomov in znakov pri indeksnih primerih.

Podobno dinamiko okužbe in njene umiritve so opazili tudi v študiji nemških raziskovalcev. Pri devetih bolnikih s covidom-19 so od prvega simptomatskega dne sledili prisotnost virusne RNK v brisu, izmečku, krvi, urinu in blatu. Hkrati so odvzete vzorce tudi nasajali na celične kulture, da bi pokazali, če s PCR dokazana nukleinska kislina pomeni tudi kužnost virusa. Niti virusne RNK niti kužnega virusa ni bilo mogoče dokazati v krvi in urinu; v blatu je bilo mogoče v prvem tednu kliničnih znakov dokazati virusno RNK, ne pa kužnega virusa (virusne kulture so bile negativne). V brisu nosno-žrelnega prostora in v izmečku je bilo od prvega dne mogoče dokazati virusno RNK in kužen virus (virusne kulture so bile pozitivne). Ta je vztrajal do konca prvega tedna (prvih sedem dni) in takrat izzvenel, medtem ko je bil dokaz virusne RNK pri večini možen do konca drugega tedna, najdlje 28 dni.

Serokonverzija (pojav protiteles) se je začela od 7 do 14 dni po začetku simptomov in znakov bolezni. Rezultati zgoraj omenjene raziskave kažejo, da se virus aktivno pomnožuje v sluznici nosno-žrelnega prostora do enega tedna po začetku simptomov in znakov, pomnoževanje virusa in s tem kužnost je največja na začetku kliničnih težav in nato upada. Po serokonverziji kužnost virusa iz brisa izgine. Pomnoževanje virusa v sluznici nosno-žrelnega prostora pred začetkom simptomov in znakov ter teden dni po začetku bolezni omogoča virusu veliko kužnost tudi pri osebah z blago obliko bolezni in tudi pri brezsimptomnih osebah.

Do podobnih sklepov o viabilnosti/kužnosti virusa so prišli tudi kanadski raziskovalci. Devetdeset pozitivnih brisov so kultivirali na celični kulturi. V 26 primerih je bila kultivacija virusa uspešna. Ob tem je pomemben podatek, da kultivacija ni bila uspešna v primeru, ko je od pojava simptomov in znakov bolezni minilo več kot osem dni.



Glede na podatke Svetovne zdravstvene organizacije, ki jih navajajo na svoji spletni strani, traja predvideno obdobje kužnosti pri bolnikih z blago in zmerno obliko bolezni sedem do dvanajst dni, pri osebah s hudo obliko bolezni pa sedem do štirinajst dni. Podatkov o tem, koliko časa se aktivni virus izloča pri bolnikih z imunsko motnjo, še ni.

Pri nekaterih bolnikih lahko še nekaj tednov po preboleli bolezni zaznavamo virusno ribonukleinsko kislino (RNK) v respiratornih kužninah (najpogosteje vzamemo bris nosno-žrelnega prostora), kar ni presenetljivo glede na veliko občutljivost testa. Pozitiven PCR test na sars-cov-2 v respiratornih kužninah lahko, glede na nam dostopne podatke iz literature, vztraja tudi do 63 dni po začetku simptomov in znakov bolezni. Dokaj gotovo je, da kužnost ni sorazmerna s trajanjem pozitivnega brisa na sars-cov-2.
Pri nekaterih bolnikih po preboleli bolezni covid-19 negativen bris čez čas postane ponovno pozitiven.

V Južni Koreji so v zadnjih mesecih pri številnih osebah, ki so prebolele covid-19 in virus ni bil več zaznaven, ugotavljali, da je bil bris ponovno pozitiven, čeprav v državi ni bilo več veliko novih primerov okužb. Vseeno so se vzbujali strahovi, da so se prebolele osebe spet okužile oziroma se je virus po predhodnem mirovanju reaktiviral. Zaradi tega so se postavljala vprašanja o imunosti po preboleli bolezni.

Po mnenju južnokorejskih zdravnikov pri 292 korejskih bolnikih s covidom-19, pri katerih je kazalo, da je prišlo do reinfekcije, ponovno pozitivni PCR-testi niso zaznali infektivnega virusa, ampak zgolj njegove ostanke v tkivu. Temu v prid so tudi izsledki pri 285 osebah, ki so prebolele covid-19 in so imele ponovno pozitivne brise, vendar pri 790 kontaktih (351 družinskih in 439 drugih) niso zaznali prenosa okužbe.

Tudi analiza skupine 474 južnokorejskih bolnikov s covidom-19, pri katerih je bil test ponovno pozitiven, je pokazala, da za druge ljudi niso bili kužni. Pri 108 osebah z navidezno (laboratorijsko) ponovitvijo bolezni (relapsom) so bile virusne kulture negativne, kar dokazuje neinfektivnost teh oseb.

Glede na rezultate številnih raziskav lahko zaključimo, da ne gre za ponovno okužbo ali za reaktivacijo, temveč za dejstvo, da je PCR-test zelo občutljiv in zazna virusno RNK v zelo nizki koncentraciji in tudi RNK mrtvih virusov. Večinoma so rezultati teh testov blizu meje zaznavnosti. Delci virusa lahko ostanejo še več mesecev v telesu prebolevnikov, ki ne kažejo bolezenskih simptomov in znakov ter niso več kužni. Kaže, da virusni delci ostanejo v epitelijskih celicah sluznice dihalnih poti tudi, ko virus ni več aktiven. Razpolovni čas teh celic traja tudi do tri mesece in RNK delce lahko zaznamo s PCR-testi še mesec ali dva po začetku bolezni. To je vzrok, da imajo nekatere osebe pozitivne brise dlje časa oziroma da pri njih ponovno zaznamo pozitivne brise. Kaže, da te osebe ne predstavljajo pomembnega kliničnega oziroma javnozdravstvenega problema, vendar dokončni dokazi za vso populacijo obolelih še ne obstajajo.
 

Imunost: živalski preskus

V prid tezi, da pri prebolevnikih covida-19 pride do zaščitnega imunskega odziva, ki preprečuje ponovno okužbo, kažejo rezultati poskusov na opicah rhesus, ki po okužbi z virusom sars-cov-2 obolijo za covidom-19 podobno boleznijo z vnetjem zgornjih dihal in pljučnico. Devet opic, ki so jih okužili s sars-cov-2, je zbolelo z značilno klinično sliko covida-19 in 14-dnevno navzočnostjo virusa v brisu nosno-žrelnega prostora. Po enem tednu okužbe je nastal specifični protitelesni in T-celični imunski odziv. Po izginotju virusa so tri tedne po okužbi opice spet okužili in ugotovili, da so brisi žrela prehodno sicer postali pozitivni zaradi odmerka apliciranega virusa, vendar se virusu ni uspelo razmnoževati. Brisi so zato že po treh do štirih dneh postali spet negativni, živali pa niso ponovno zbolele.
 

Pomen seroloških testov

Serološki testi so namenjeni merjenju navzočnosti (kvalitativni testi) in koncentracije (kvantitativni testi) protiteles, ki so nastali po okužbi s sars-cov-2. Protitelesa v serumu se praviloma pojavijo med sedmim in štirinajstim dnevom po začetku bolezni (serokonverzija). Zaradi zapoznelega pojava protiteles po začetku okužbe serološki testi zato niso uporabni za dokazovanje akutne okužbe, zelo uporabni pa so lahko za epidemiološko obvladovanje covida-19. Z njimi lahko opredelimo prekuženost določene populacije (seroprevalenca), v kombinaciji z drugimi podatki ugotavljamo, kolikšen delež prebivalstva je bil izpostavljen virusu brezsimptomno oziroma z neobičajno klinično sliko, opredelimo osebe z veliko koncentracijo protiteles, ki bodo potencialni darovalci rekonvalescentnega seruma za zdravljenje, opravimo presejanje zdravstvenih delavcev ali delavcev v domovih za starejše (DSO), da bi ugotovili imunost.

Za ugotavljanje protiteles proti sars-cov-2 največkrat uporabljamo encimsko imunske teste (ELISA), s katerimi ugotavljamo specifična protitelesa IgM, IgG ali IgA proti izbranim proteinom (antigenom) virusa sars-cov-2. Antigeni v testih ELISA so običajno virusni protein S (spike), protein N (nukleokapsidni) ali RBD (ang. receptor binding domain – domena proteina S, ki se receptorsko veže na ACE2 – celični receptor za sars-cov-2). Na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani uporabljamo test ELISA, s katerim dokazujemo specifična protitelesa IgG in IgA. Prav tako uporabljamo presejalni test, s katerim dokazujemo celokupna protitelesa.

Eden od problemov seroloških testov je križna reaktivnost z drugimi koronavirusi, zato so med serološkimi testi uporabni le taki, ki se v postopku evaluacije izkažejo za dovolj specifični in občutljivi. Zlasti v epidemioloških razmerah nizke prekuženosti mora imeti serološki test zelo veliko občutljivost in specifičnost (oboje blizu sto odstotkov), sicer njegova uporaba ni smiselna. Že majhno odstopanje specifičnosti pri nizki prekuženosti pomeni, da je večina izmerjenih pozitivnih rezultatov v resnici lažno pozitivnih – s tem je ocena prevalence izrazito lažno povečana.

Med serološkimi testi imajo poseben pomen nevtralizacijski testi. To so testi, pri katerih na celičnih kulturah, okuženih s sars-cov-2, ugotavljamo količino nevtralizacijskih protiteles – tistih, ki preprečijo širjenje celične okužbe. Ker je za vzpostavljanje testa z virusno kulturo potreben zahteven laboratorijski pogon, je metoda pomembna predvsem za raziskovalno testiranje infektivnosti, imunosti ter oceno učinkovitosti zdravil in cepiv.
 

Izkušnje v Sloveniji

Pregledali smo podatke 176 bolnikov s covidom-19, ki so bili obravnavani na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v obdobju od 4. 3. 2020 do 18. 5. 2020. V bolnišnici smo zdravili 91 bolnikov (51,7 odstotka), 85 bolnikov (48,3 odstotka) pa smo obravnavali ambulantno. Dva zaporedno negativna izvida PCR-testa v obdobju do 30 dni po prvem pozitivnem PCR-testu je imelo 83 bolnikov (47,2 odstotka), 21 bolnikov (11,9 odstotka) je imelo dva negativna brisa po več kot 30 dneh. Pri 62 bolnikih (35,2 odstotka) je bil en bris negativen, kontrolni bris v naslednjih 24 do 72 urah pa ponovno pozitiven. Dva negativna brisa, nato pa ponovno pozitiven bris je imelo deset bolnikov (5,7 odstotka). Najdlje je imela pozitiven bris bolnica, ki je bila vodena samo ambulantno (64. dan po prvem brisu je bila še pozitivna, dva zaporedna negativna brisa pa sta bila 70. in 71. dan). Pri proučevanju vzorcev šestih naših bolnikov, ki so imeli dolgotrajne pozitivne rezultate molekularnega testiranja brisov nosno-žrelnega predela, smo s poskusom izolacije virusa na celičnih kulturah ugotovili, da je mogoče virus osamiti le iz kužnin (brisov), ki so odvzete v prvem tednu od pojava kliničnih simptomov in znakov bolezni. Pri vseh teh bolnikih smo dokazali tudi nevtralizacijska protitelesa, ki so se pojavila najpozneje v štirinajstih dneh od laboratorijsko potrjene okužbe.



Pri naših bolnikih, ki so preboleli covid-19, nismo zaznali prenosa okužbe na drugo osebo.

Glede na podatke iz literature in po naših izkušnjah ugotovitve poudarjajo ukrepe hitrega odkrivanja primerov, izolacije, iskanja stikov in karantene. Skupaj z ukrepi fizične distance, higiene (predvsem umivanja) rok, higiene kašlja in druge temeljne preventive so temelj za obvladovanje širjenja virusa v populaciji in preprečevanje daljših epidemioloških verig prenosov.

Podatki, ki so na voljo v našem članku, vključujejo predvsem odraslo populacijo, izvzeti so otroci, osebe s hujšimi imunskimi motnjami in pogosto tudi bolniki s kritičnim potekom bolezni. Še zlasti pri osebah z imunskimi motnjami, ki so lahko nagnjene k dolgotrajnejšem razmnoževanju drugih mikrobov, možnosti prenosa v poznejšem obdobju po okužbi ne moremo popolnoma izključiti.

Dokončnega odgovora glede obdobja kužnosti oseb s covidom-19 torej še ni. Zanesljivo vemo, da so kužne nekaj dni pred pojavom simptomov in znakov bolezni (dva do tri dni?). Na temelju raziskav, v katerih so spremljali prenose okužbe pri stikih bolnih z neokuženimi osebami, in raziskav s poskusom osamitve virusa na celičnih kulturah lahko povzamemo, da je oseba, ki je prebolela blago ali zmerno obliko bolezni, kužna še pet do deset dni, oseba s hudo obliko bolezni pa pet do dvanajst dni po nastopu simptomov in znakov bolezni.

S serološkimi testi si trenutno glede imunosti še ne moremo pomagati.

Vse več je dokazov, da osebe, pri katerih zaznamo pozitiven PCR-test še več kot štirinajst dni po umiritvi simptomov in znakov bolezni, niso več kužne. Vse več je tudi dokazov, da do ponovne okužbe oziroma do reaktivacije sars-cov-2 ne pride in da osebe, pri katerih ponovno zaznamo virusno RNK, niso kužne. Do danes ni bila potrjena nobena ponovna okužba s sars-cov-2.

Čeprav so dokazi o kužnosti tovrstnih primerov v literaturi pomanjkljivi, je pomembno, da zdravstvena stroka zavzame skupno stališče, saj ukrepi, ki izhajajo iz pozitivnega testa (izolacija ali karantena), lahko globoko posegajo v človekove pravice in imajo ne nazadnje lahko tudi širše ekonomske posledice. Ukrepi morajo biti utemeljeni oziroma imeti vpliv na širjenje virusa ter posledično na zdravje ljudi. Ukrepi morajo biti utemeljeni, sorazmerni in morajo omejiti širjenje virusa v populaciji.
 

Pet priporočil

Priporočila glede obravnave oseb, ki so prebolele covid-19 (ne veljajo za osebe z imunsko motnjo in kritično bolne, ki so se zdravili v enoti za intenzivno zdravljenje): Oseba (vključno z zdravstvenim delavcem), ki je prebolela covid-19, se lahko vrne na delovno mesto 14 dni po umiritvi simptomov in znakov bolezni (brez vročine, umiritev kašlja ter drugih simptomov in znakov) oziroma 14 dni po pozitivnem PCR-testiranju, če je okužbo prebolevala brezsimptomno. Ponovno PCR-testiranje ni potrebno.

Pri osebi, ki je dokazano prebolela covid-19 ali imela utemeljen sum na covid-19 v domačem okolju in je že minilo štirinajst dni od umiritve simptomov in znakov bolezni ter je predvidena za kakršnokoli terapevtsko ali diagnostično zdravstveno obravnavo, ponovno PCR-testiranje ni potrebno.

Pri osebi, ki je imela hujši potek bolezni covid-19 in je potrebovala bolnišnično obravnavo, PCR-testiranje štirinajst dni po umiritvi simptomov in znakov bolezni ni potrebno.

Izjema so osebe z imunskimi motnjami (prejemniki presadkov – čvrstih organov, krvotvornih matičnih celic; osebe, ki se zdravijo z glukokortikoidi in drugimi imunosupresivnimi zdravili; osebe z rakavimi boleznimi, HIV/aidsom, odpovedjo ledvic (hemodializa) in jeter (Child 3), osebe brez vranice oziroma s funkcionalno asplenijo; osebe s primarnimi imunskimi motnjami). Če je po štirinajstih dneh bris še pozitiven, brise ponavljamo na sedem dni do prvih dveh zaporedno negativnih brisov, odvzetih v razmiku najmanj 24 ur.

Če se oseba, ki je prebolela covid-19, pozneje ponovno testira in je test pozitiven, menimo, da je v obdobju osmih tednov od začetka bolezni pozitiven test odraz stare okužbe. Glede na dosedanje podatke te osebe niso kužne in izolacija ni potrebna. Za dodatne informacije se lahko posvetujete z infektologom in/ali epidemiologom.

Če oseba, ki je prebolela covid-19 in po zgoraj navedenih kriterijih ni več kužna, zboli z vročino ter simptomi in znaki, značilnimi za drugo infekcijsko bolezen, ponovno PCR-testiranje ni potrebno.

Za testiranje se odločimo, če simptomi in znaki ustrezajo covidu-19.

***
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKCL, Medicinska fakulteta UL
Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut z mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta UL
Mario Fafangel, dr. med., Nacionalni inštitut za javno zdravje

Prispevek je mnenje avtorjev in ne odraža nujno stališča uredništva.