Urgence so res stranska vrata v zdravstveni sistem

Delo je 6. julija objavilo razmišljanje o razmejitvi med akutno in urgentno medicino oziroma o urgentnih centrih kot stranskih vratih za hitrejši vstop v zdravstveni sistem: pod prispevek so se podpisali prof. dr. Radko Komadina, dr. med., prof. dr. Zlatko Fras, dr. med., in prim. izr. prof. dr. Jernej Završnik, dr. med. svet. S težavami, ki jih v prispevku omenjajo cenjeni kolegi – od katerih je bil sedanji strokovni direktor Interne klinike v UKC Ljubljana dr. Zlatko Fras moj dolgoletni sodelavec –, so povzeli bistvo sedanjih in nekdanjih razmer v našem zdravstvu s posebnim poudarkom na delu urgentnih centrov, ki so prevečkrat vse kaj drugega kot urgentni centri – prepogosto izhod v sili. Z dr. Frasom sva neštetokrat razpravljala o izboljšanju razmer za delo na Internistični prvi pomoči (IPP), ker sva oba dolgo časa delala na tem najbolj izpostavljenem delovišču UKC Ljubljana s področja internistike.

O podobnih, če ne enakih problemih sem sam pisal že leta 2003 v prispevku z naslovom Urgenca za urgentni blok (Gostujoče pero, Delo, 7. novembra 2003). Kljub številnim konkretnim predlogom za boljšo oziroma hitrejšo dostopnost do specialistične ambulantne obravnave pacientov danes po dobrih dvajsetih letih ugotavljam, da se ni kaj dosti spremenilo na boljše. Nasprotno. Ne bom omenjal razlogov, zakaj tako mislim, a dejstvo je, da so se stvari še poslabšale, in ni videti, da bo kdaj drugače.

V prispevku sem med drugim navajal svoje izkušnje spremljanja vzrokov za napotitve v obdobju šestih mesecev in ugotovil, da na IPP prihaja približno ena tretjina urgentnih primerov, ki morajo biti pregledani in praviloma sprejeti takoj, ena tretjina je sicer bolj ali manj nujnih, a bi morali biti obravnavani čim prej v ustrezni specialistični ambulanti. Zaradi nenormalno dolgih čakalnih dob pri praktično vseh specialnostih pa pridejo pač na urgenco, kar pa je narobe, saj na urgenci niti ne morejo biti ustrezno strokovno obravnavani, ker urgenca ni mesto za specialistično diagnostično obravnavo. Moram pa posebej izpostaviti dobro organizacijo hematološke, diabetološke, angiološke in nefrološke ambulantne službe, ki s svojim delom dokazujejo, da je tudi v danih razmerah mogoče delati bolje. In ti pacienti vsaj med tednom sploh niso problem. Približno ena tretjina pacientov pa je bila napotena povsem neustrezno. Med njimi so bili tudi taki, ki so potrebovali le izvid ambulantnega pregleda za podaljšanje bolniške odsotnosti ali konziliarni pregled, ko so bili hospitalizirani na drugih klinikah ali kliničnih oddelkih.

Da ne bom govoril kar na splošno, bom navedbe ilustriral z nekaj primeri. Zgodilo se je, da so bili v nedeljo dopoldne pripeljani hkrati trije oskrbovanci iz nekega DSO. Seveda ni bil nihče nujni primer. Dežurna medicinska sestra mi je dejala, da je bila za vse tri napisana napotnica za pregled na IPP že v petek in naročeno ji je bilo, da naj sama presodi, ali potrebujejo pregled. V izogib morebitnim posledicam, če ne bi ravnala tako, je raje poklicala reševalno vozilo, kar je sicer povsem razumljivo. Ali je potreben komentar?

In še en primer nesprejemljive prakse. V petek dopoldan na delovni dan je bil napoten pacient samo na rentgensko slikanje, češ da nikjer v Ljubljani ta dan to ni bilo mogoče, kar preprosto ni bilo res. In podobnih primerov bi lahko naštel še celo vrsto. Kaj naj stori zdravnik ali triažna medicinska sestra, če ima pacient veljavno napotnico? Nič. Če še tako benevolentno sprejmem dejstvo, da so bili napotni zdravniki verjetno v stiski, ko so povsem neustrezno napotili mnoge paciente, ostaja dejstvo, da je bila v vseh naštetih primerih pomanjkljiva komunikacija med zdravniki, kar pogosto omenja v svojih prispevkih tudi moja cenjena kolegica dr. Zlata Remškar (nazadnje v prispevku Solisti v ambulantah, Delo, 21. junija). Tudi sam sem bil pogosto solist brez ustreznih podatkov o bolnikih in sem se moral znajti, kot sem vedel in znal.

Ena od možnosti, da bi pacienti manj čakali, je tudi naročanje na določen termin, ne pa da čakajo ure in ure v čakalnici – kar seveda velja za nenujne primere. FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

Na osnovi mojih dolgoletnih izkušenj je dejstvo, da ne more biti drugače, dokler ne bo več neposrednega kontakta med zdravniki, ki sodelujejo v verigi obravnave pacientov. Tudi zadnji med njimi, ki pacienta ne pozna, se ne more kar »prima vista« brez ustreznih anamnestičnih, kliničnih in slikovnih preiskav enostavno odločiti, kako in kaj. Dokler bo samo bolj ali manj pravilno izpolnjena napotnica edini dokument za komunikacijo med zdravniki, toliko časa se razmere ne bodo izboljšale. Vse to pa bi lahko strnil z nekaj besedami. Potrebna je samo dobra klinična praksa, kar bi morali bodočim zdravnikom vtepati v glavo od prvega letnika študija dalje – kakor tudi vsem zdravnikom. Tak način dela sem prakticiral vso delovno dobo tudi s pomočjo odličnih medicinskih sester, tehnikov ter celo administratork. Včasih je bilo treba prav detektivsko pridobivati ustrezne podatke in prav nič jim ni bilo težko, da so oni komunicirali z napotnimi zdravniki ter ni bilo breme samo na mojih plečih. Ampak tako zaupanje je treba stalno gojiti. Pogosto pa sem slišal izgovore, češ da zaradi preobremenjenosti to pogosto ni mogoče.

Nisem pa v zgoraj omenjenem prispevku samo ugotavljal stanja na IPP, ampak sem predlagal tudi ustrezne rešitve. Te pa so predvsem to, da je za hitrejšo obravnavo potrebno pred napotitvijo na urgenco narediti vsaj nekatere osnovne preiskave, ki jih je mogoče napraviti v večini zdravstvenih domov. Seveda so urgentni primeri izjema. Ampak sicer bi pa to moralo biti pravilo in ne izjema. Vem, da to vedno ni možno, a to je eden glavnih vzrokov, da se na urgenci tako dolgo čaka. Ena od možnosti, da bi pacienti manj čakali, je tudi naročanje na določen termin, ne pa da čakajo ure in ure v čakalnici – kar seveda velja za nenujne primere. Mnogi pacienti, ki niso bili nujni primeri, so na vprašanje, zakaj so prišli na pregled brez nekaterih osnovnih preiskav, odgovorili: »Veste, rečeno mi je bilo, naj grem kar na urgenco, kjer vas bodo temeljito in hitro pregledali!« Zaradi omejenih možnosti in zmogljivosti pa žal to ni mogoče, niti hitro niti temeljito. Zlasti so problem kronični in polimorbidni bolniki, ki zahtevajo veliko preiskav, pogosto zdravljenje ter dolgotrajno opazovanje z nadzorom vitalnih funkcij. Za tako obravnavo pa je potrebnega veliko kadra, ki pa ga nikoli ni dovolj in ima veliko dela z novimi in novimi bolniki, ki stalno prihajajo, in to po več hkrati z enim reševalnim vozilom.

In res je. Popolnoma se strinjam s kolegi, omenjenimi na začetku. Urgence so stranska vrata za vstop v zdravstveni sistem, kar pa je zelo narobe, saj jih s tem preveč obremenjujemo, čeprav pogosto ne bi bilo potrebno. Ker je delo na urgencah tako stresno, se mu mnogi izogibajo, saj si pogosto deležen tudi žalitev in groženj zaradi razmer, na katere pa ne moreš prav nič vplivati. In da. Med mojimi predlogi je bila tudi participacija za neustrezno napotitev (ne nepotrebno, da ne bom narobe razumljen!) ter za hotelski del za bivanje v bolnišnici. Ta participacija ni participacija za zdravljenje, ampak neki minimalni strošek za bivanje v bolnišnici. Kolikor spremljam zdravstvo v nam bližnjih državah, to imajo in stvari dobro funkcionirajo. Mi pa kar tiščimo glavo v pesek, čeprav tak minimalni znesek ob povprečni ležalni dobi okrog sedem dni ne bi predstavljal velikega stroška za večino pacientov.