Kakovost pomeni, da to počnemo pravilno, ko nihče ne gleda

Ker verjamemo, da je za slovensko javnost, laično in strokovno, potrebno in koristno, da se seznani s primeri urejanja zdravstva v državah EU, nadaljujemo prejšnja prispevka o upravljanju splošnih in akademskih bolnišnic v Avstriji in na Danskem, s primerom danskega programa kakovosti.

»Celoten pomen konceptov kakovosti in vodenja kakovosti je mogoče razumeti le v sistemskem razmišljanju. Potreba po novi paradigmi, ki temelji na sistemski teoriji, je še očitnejša, ko poskušamo koncepte upravljanja kakovosti razširiti z materialne ravni ekonomskih transakcij na nematerialno raven družbenih odnosov, da bi ustvarili vrednost za ljudi, organizacije in družbe.«

Tito Conti, evropski guru celovite kakovosti

Danski program kakovosti zdravstvenega varstva v najširšem pomenu so vzpostavile nacionalna vlada in regionalne vlade. Vizija je bila pripraviti program kakovosti, ki bi vključeval zdravstvene storitve na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti. Cilj projekta je bil izboljšati kakovost znotraj posameznih ravni zdravstvenega sistema in tudi med njimi, kjer se pač znajde državljan – pacient.

Ministrstvo za notranje zadeve in zdravstvo je pristojno za upravne naloge v zvezi z organizacijo in financiranjem zdravstva, sistemom oskrbe in zdravstvenim zavarovanjem, odobritvijo farmacevtskih izdelkov in medicinskih pripomočkov ter farmacevtske dejavnosti. Preventivna dejavnost in promocija zdravja sta prav tako v pristojnosti ministrstva.

Regije so zadolžene za bolnišnično dejavnost, zdravstveno zavarovanje, splošne zdravnike in zdravnike specialiste.

Občine so zadolžene za preventivno ukrepanje in zdravljenje, nego na domu, domove starejših občanov; rehabilitacijo, ki se ne izvaja med hospitalizacijo; zdravljenje zlorabe alkohola in drog; tako imenovano socialno psihiatrijo, lokalno zobozdravstveno oskrbo in posebno zobozdravstveno nego.

Stroški zdravstvenega varstva se 85-odstotno financirajo z davki. Regije ne morejo neposredno pobirati davkov, ampak se financirajo s prispevki države in občin.

Privatizacija je načrt podjetnih zdravnikov od prehoda v kapitalizem

Sklenjeni so sporazumi s približno 160 zasebnimi bolnišnicami na Danskem in v tujini, kjer se pacienti lahko zdravijo, če javni zdravstveni sistem ni sposoben zagotoviti ustrezne oskrbe v dveh mesecih.

»Smo tisto, kar ponavljamo. Odličnost ni dejanje, ampak je navada.«

Aristotel

V centru prizadevanja je danski inštitut za kakovost in akreditacijo v zdravstvu (IKAS), ustanovljen leta 2005. Razvija, načrtuje in upravlja danski program kakovosti zdravstvenega varstva (DDKM), ki upošteva globalne – mednarodne usmeritve in priporočila ter velja za celoten zdravstveni sistem v državi. Razvoj ustreznih akreditacijskih standardov poteka v sodelovanju z zdravstvenimi delavci po vsej državi, za javne in zasebne bolnišnice, lekarne, reševalne službe, družinske zdravnike, zobozdravnike in tako dalje. Njihov namen ni nepotrebna administracija, ampak zagotoviti čim varnejšo in čim bolj kakovostno oskrbo pacientov, kar zagotavljajo izvajalci z izpolnjevanjem standardov. To pripomore k varnemu in kakovostnemu delu zdravstvenih delavcev, kar je v njihovem interesu.

FOTO: Blaž Samec/Delo

Danski program kakovosti DDKM je akreditacijski sistem. Vodi ga upravni odbor, ki ga sestavljajo predstavniki nacionalnega odbora za zdravje, ministrstva za notranje zadeve in zdravje, predstavniki danskih regij, LGDK (nacionalnega združenja občin), danske organizacije zasebnih bolnišnic in združenja danskih lekarn.

Ni nepotrebno normativen in omejevalen za posamezno institucijo. Program namreč ne določa, kako ustvarjati kakovosten razvoj, temveč opredeljuje cilje, ki bodo izboljšali kakovost. Ne osredotoča se le na zdravstvene storitve, temveč tudi na procese in strukture, s katerimi se pacient sreča pri zdravstveni obravnavi. Največ napak in zmot je namreč v zdravstvu povezanih s procesi in strukturami; (ne)namernih napak je zelo malo. Program združuje in uporablja že pridobljene podatke, zbrane v danskem zdravstvenem sistemu: na primer nacionalne zbirke podatkov o kakovosti, danska podatkovna zbirka o varnosti pacientov (DPSD), nacionalni projekt kazalnikov in nacionalne raziskave zadovoljstva.

Njihovi akreditacijski standardi so razvrščeni v tri kategorije: organizacijske aktivnosti, splošne pacientove poti, bolezensko specifične pacientove poti. Ne ukvarja se s podrobnostmi o zaposlitvi, delovnih pogojih, varnosti zaposlenih, stavb in podobnem. Vzrok za to je, da so ta področja urejena z zakoni, kolektivnimi pogodbami, drugimi pogodbami in tako dalje. Organizacije lahko pridobijo enega od treh statusov: akreditiran, akreditiran s pripombami, neakreditiran.

Zunanji pregled izvajajo številni pregledovalci. Pregledovalna skupina pripravi poročilo o pregledu, vključno s priporočilom o statusu akreditacije. Pregled se konča na sestanku skupine, ki obvesti institucijo o pomembnih ugotovitvah. Na podlagi poročila o pregledu IKAS pripravi priporočilo akreditacijskemu odboru o statusu akreditacije institucije. Odločitev o podelitvi statusa akreditacije sprejme neodvisni odbor.

»Kakovost je odgovornost vsakogar.«

W. Edwards Deming, ameriški statistik, oče gibanja za kakovost

Delovanje sistema nenehno pregledujejo in ustrezno ukrepajo

Vlada in danske regije so na podlagi podatkov ugotovile, da se je storilnost v javnih bolnišnicah med letoma 2019 in 2022 močno zmanjšala. Dosegli so konsenz o obravnavanju izzivov in odpravljanju težav. Pogodbenice so se zavezale, da morajo v regijah vedno prednostno obravnavati najtežje bolnike, ki jih je treba zdraviti najprej. Če pa bolnikom, ki jim na podlagi strokovne ocene bolj koristijo drugi ukrepi, na primer operacija ali rehabilitacija, te predlagane ukrepe tudi ponudijo. Poudarek je torej na ukrepih, ki prinašajo največjo vrednost za bolnike in hkrati preprečijo nepotrebno zdravljenje. Glede na to se pogodbenice strinjajo o naslednjih pobudah za podporo boljši izrabi zmogljivosti in ponovni vzpostavitvi storilnosti v javnih bolnišnicah, katerih del so.

Prvič, začasno podaljšanje pravice do razširjene proste izbire bolnišnice za zdravljenje (pravica do zdravljenja) (izvzeto je bilo psihiatrično zdravljenje). Tako je vlada predlagala dopolnitev zakonodaje za začasno podaljšanje pravice do razširjene proste izbire bolnišnice za zdravljenje s 30 na 60 dni. To pomeni, da se bolniki s somatskimi boleznimi lahko odločijo za zdravljenje v pogodbeni zasebni bolnišnici, če regija ne more zagotoviti zdravljenja v 60 dneh in če je zdravljenje v pogodbeni bolnišnici mogoče opraviti hitreje. V zvezi s tem se pogodbenice strinjajo, da morajo regije še naprej prednostno obravnavati najtežje bolnike ter vzpostaviti lokalno upravljanje in organizacijo, ki to podpirata. Pogodbenice tudi ugotavljajo, da je ocenjena vrednost večjega obsega za prioretizacijo organizacije dela v regijah 200 do 300 milijonov evrov letno, če se v regionalnem sistemu zdravstvenega varstva ohrani polna zmogljivost.

Drugič, boljša organizacija dela. Regije bodo uvedle ukrepe v podporo učinkovitejšemu delu, kar vključuje izvajanje večjega števila operacij z več kompetencami, nadaljnje preusmerjanje v ambulantno kirurgijo.

Dušan Keber: Naše javno zdravstvo je spregledana svetinja v blatu

Tretjič, neposredni stik in osredotočanje na zmanjševanje števila zamujenih terminov. Nekatere regije dosegajo dobre rezultate z neposrednim stikom z bolniki, ki že dolgo čakajo na zdravljenje. Pri nekaterih od teh bolnikov so se okoliščine spremenile in morda so na voljo drugi posegi, ki so v njihovih sedanjih okoliščinah koristnejši. Pogodbenice se strinjajo, da bi morale vse regije uporabljati to vrsto neposrednega stika. Poleg tega bodo na sestankih delovne skupine, ki potekajo med danskim ministrstvom za notranje zadeve in zdravje, danskimi regijami in občinami razpravljali ter izmenjali izkušnje o tem, kako okrepiti prizadevanja za preprečevanje zamujanja terminov za preglede in zdravljenje v bolnišnicah, na primer z odpravo ovir za nadaljnjo uporabo opomnikov v besedilnih sporočilih.

»Brez standarda ni logične podlage za odločitev ali ukrepanje.«

Joseph M. Juran, ameriški inženir, znan po svetovanju na Japonskem

Varnost in kakovost

Za strokovno in laično javnost je koristno poznavanje definicije najpomembnejših pojmov na tem področju.

Sistemi varnosti in kakovosti v zdravstvu so povezani s procesi upravljanja ciljev izboljševanje varnosti in kakovosti zdravstvene oskrbe pacientov, kar posledično pomeni optimalnejše izide zdravljenja in praviloma nižje stroške zaradi zdravljenja morebitnih zapletov in saniranja napak.

Varnost pomeni izogibanje dejanski ali potencialni škodi zaradi upravljanja zdravstvenega varstva ali okolja, v katerem se izvaja zdravstvena obravnava.

Kakovost je stopnja, do katere zdravstvene storitve za posameznike in populacije povečujejo verjetnost želenih zdravstvenih izidov in so skladne s sedanjim strokovnim znanjem.

Kakovost in varnost se pogosto uporabljata izmenično, vendar med njima obstajajo pomembne razlike.

Kakovost je zagotavljanje, da izdelki ali storitve izpolnjujejo ali presegajo pričakovanja strank, medtem ko je varnost namenjena zaščiti ljudi in okolja pred škodo.

Kakovost in varnost zajemata varnost izvajalca in prejemnika ter priznavanje sinergije med njima. Izzive na področju kakovosti ali varnosti razumemo predvsem kot posledico napak sistema v nasprotju z napakami posameznika. Posameznik namreč zelo redko zavestno dela napake. Pri nas gre celo za kazensko odgovornost, kar vodi tudi v defenzivno vedenje – uporabo številnih tudi nepotrebnih preiskav. Medtem so posledice napak, ki so bile narejene nehote ali zaradi »lukenj« v sistemu, v tujini podvržene drugačni, praviloma nekrivdni odgovornosti, saj je primarni namen njihova korekcija, ne sankcije. Za upravljanje varnosti in zdravja pri delu je na koncu odgovoren delodajalec.

Za zdravstvo obstajajo posebni standardi, ki zajemajo neželene dogodke z visoko stopnjo razširjenosti; okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo; varnost zdravil in njihovega predpisa; celovitost oskrbe; klinično komunikacijo; preprečevanje in obvladovanje poškodb oziroma ran zaradi pritiska; preprečevanje padcev v zdravstvenih ustanovah in odzivanje na klinično poslabšanje.

Standardi pogosto, ne da bi mi za to sploh vedeli, življenje naredijo varnejše in manj zapleteno, izdelki in storitve pa postanejo učinkovitejši in bolj ustrezajo pričakovanjem uporabnikov.

Nujna je certifikacija sistema oziroma potrjevanje skladnosti določenih značilnosti organizacije s standardom ali tehničnim predpisom pri tretjih osebah ali neodvisnih pooblaščenih organizacijah.

FOTO: Jure Eržen/Delo

Namen certificiranja sistema je ugotavljanje, ali organizacija izpolnjuje zahteve standarda ter ali so te učinkovito uvedene. S tem se praviloma poveča zaupanje v podjetje pri kupcih, partnerjih, izvajalcih ter drugih zainteresiranih osebah. Certificiranje sistemov je veljaven postopek tako za industrijo kot za vse vrste ponudnikov storitev na področjih zagotavljanja zadovoljstva strank: varnosti okolja in preprečevanja onesnaženja, zdravja in varnosti pri delu ter poklicnih bolezni, zagotavljajo varnost informacij, varnost hrane in tako dalje.

Akreditacija je pooblastilo organu za ugotavljanje skladnosti in jo kot tretja stranka izda akreditacijski organ, v Sloveniji je to »Slovenska akreditacija« ter z njo prizna usposobljenost akreditiranega organa (na primer laboratorija, kontrolnega ali certifikacijskega organa) za izvajanje specifičnih nalog ugotavljanja skladnosti s standardom.

Ko gre za zdravstveno varstvo, se akreditacija nanaša na uradni postopek pregleda, ki organizacijam omogoča, da dokažejo svojo sposobnost izpolnjevanja uradnih regulativnih zahtev in standardov. Zahteve se razlikujejo glede na akreditacijski organ, vendar namen ostaja enak: dokazati zavezanost zdravstvene organizacije k izpolnjevanju akreditacijskih standardov pomeni višjo raven učinkovitosti in večji poudarek na kakovostni in varni oskrbi pacientov.

»Kakovost pomeni, da to počnemo pravilno, ko nihče ne gleda.«

Henry Ford, ameriški industrialec

Obvladovanje stroškov je nujno tudi za kakovost in varnost storitev. Preglednost stroškov materiala, dela, amortizacije opreme, energije, vzdrževanja stavb, poznavanje vzrokov za njihov nastanek, odmiki in mesta, kjer ti nastajajo, so predmet analiziranja stroškovnega računovodstva. Zelo pomembna je natančno poznavanje odgovornosti ter vzrokov za nastajanje stroškov in ukrepanje za njihovo obvladovanje. Ti podatki omogočajo objektivno presojanje uspešnosti delovanja organizacije, ki ga izvaja nadzorni organ, tudi bolnišnic, poleg drugih uravnoteženih kazalnikov, v zdravstvu posebno kakovosti in varnosti, ki so v interesu pacienta.

Ker sta fakulteta in akademska bolnišnica tesno povezani, bi bil koristen prenos sodobne informacijske rešitve z Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, ki je naprednejši, na klinike UKC Ljubljana posebno v smislu zadnjega zapleta med njima. Rešitev vključuje kadrovski, finančno-računovodski del, glavno knjigo, logistiko z nabavo in prodajo, osnovna sredstva in skladiščenje (klinični del se ureja posebej), kar bi dolgoročno lahko dalo trdno podlago transparentnemu delovanju obeh ustanov.

Šolstvo, zdravstvo in sociala ne sodijo na trg

Strošek kakovosti je metodologija, ki organizaciji omogoča, da določi, koliko se njeni viri uporabljajo za dejavnosti, da bi zagotovili kakovost izdelkov ali storitev. Na eni strani so stroški preprečevanja napak (preventivni programi, strokovni kolegiji, vizite, mentorstvo), na drugi strani stroški kakovosti predstavljajo stroški odpravljanja napak (ponovni posegi ...). Razpolaganje z informacijami, koliko nas vse to stane, omogoča organizaciji, da določi potencialne prihranke, ki jih je mogoče doseči z iskanjem in izvajanjem izboljšav.

Za kakovost in varnost obravnave so predvsem zaradi velikih prihrankov v EU zainteresirane zavarovalnice, zaradi bolj kakovostnega dela in večjega ugleda vsi zaposleni, zaradi boljših zdravstvenih izidov seveda tudi bolniki. Običajno je, da zavarovalnice – plačnik storitve, izvajajo nadzor kakovost in varnosti zdravstvenih storitev poleg pravilnosti računa oziroma pravilnosti šifriranja. Ti podatki naj bi bili pri zavarovalnicah podlaga za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Pri nas je zaradi planskega financiranja kapacitet bolnišnic tak pristop za zdaj nemogoč. Potrebne so bistvene spremembe v organizaciji, odgovornosti, financiranju.

»Petkrat vprašajte 'zakaj' o vsaki zadevi.«

Taiichi Ohno, oče proizvodnega sistema Toyote

V storitveni dejavnosti, kot je zdravstvo, je kakovost storitve neločljivo povezana z izvajalcem, zato je profesionalnost zdravnika in celotnega zdravstvenega osebja ključna. Da z drugimi ravnamo tako, kot bi si želeli, da bi oni ravnali z nami, pomeni: integriteta, stalno izpopolnjevanje, sočutje do pacientov, prisotnost odgovornosti ter spoštovanja do posameznika in skupnosti. Potrdilo usposobljenosti zdravnika za kakovostno in varno obravnavo pacienta je zdravniška licenca. O podeljevanju licenc odloča stroka, Zdravniška zbornica Slovenije, ki v postopkih sodeluje z MZ. Poleg nenehnega usposabljanja in rednega preverjanja znanja, je koristen tudi redni pregled izbranih primerov zdravljena, kar lahko poveča strokovnost dela.

»Kakovost se začne in konča z usposabljanjem.«

Kaoru Ishikawa, japonski guru kakovosti

Zahtevnost urejanja kakovosti in varnosti pri izvajalcih zdravstvenih storitev povečuje različnost namena na posameznih ravneh zdravstva. Na primarni ravni je cilj, da ima vsak državljan svojega osebnega zdravnika in da ima zdravnik čim več časa za pacienta, za njegovo celovito obravnavo, saj pozna pacienta, njegovo družino ter ima čas za koordinacijo in nadzor njegovega potovanja skozi ravni sistema. Primarna raven je ambulantna, organizacijsko majhna in obvladljiva tudi v lokalni iniciativi.

Na sekundarni – bolnišnični ravni so cilji drugačni, saj je tam pomembno, da osebje porabi čim manj časa za zdravniški poseg, ki je izveden čim bolj kakovostno, s čim manj zapleti in čim hitrejšo rehabilitacijo oziroma vrnitvijo na delo oziroma v domačo oskrbo.

Na terciarni ravni pa mora poleg najbolj kompleksnih pacientov in posegov potekati tudi izobraževanje študentov in sodelovanje v raziskovalnih – akademskih skupinah, zaradi česar morajo profesorji imeti ob kliničnem delu tudi čas (in plačilo) zagotovljeno iz drugih virov, kot je klinično delo. Delo mora biti ustrezno ovrednoteno ter plačano iz proračuna visokega šolstva oziroma iz sredstev za inovacije in tehnološki razvoj, ki se ne smejo vplivati na redno, klinično delo.

Iz povedanega sledi, da je kakovost storitve na primarni ravni pretežno odvisna od »kakovosti« zdravnika in njegovega širokega znanja medicine; na sekundarni ravni je kakovost storitve in obravnave bolnika odvisna od kakovosti procesa; na terciarni ravni pa od »kakovosti« profesorja, kar se meri tako raziskovalno kot klinično. Z reorganizacijo procesov je zato ključno povečati učinkovitost bolnišnic, tako na sekundarni kot terciarni ravni (akademska bolnišnica UOH Odense, Danska ima temu namenjen oddelek z več zaposlenimi).

»Vse izboljšave se dogajajo od projekta do projekta in na noben drug način.«

Joseph M. Juran​

V naših člankih smo na podlagi primerov iz EU predlagali organizacijsko upravljavske izboljšave slovenskega zdravstva v okviru dosedanje zakonodaje. Menimo, da z določenimi poslovnimi ukrepi lahko dosežemo takojšnji učinek, medtem ko zakonodajne spremembe trajajo dlje. Koraki so preprosti in preizkušeni. Primerjava želenega stanja z obstoječim po ključnih vidikih zdravstvenega sistema je podlaga za analizo razlik in izbiro izboljšav. Vodimo jih projektno, hkrati pa vzporedno s procesom poslovnih izboljšav celovito posodabljamo zakonodajo zdravstvenega sistema. Česar nismo storili med včlanjevanjem države v EU in usklajevanjem z njenim pravnim redom, lahko v zdravstvu naredimo zdaj. Nekateri to imenujejo reforma, mi raje govorimo o nujnem upravljanju sprememb v slovenskem zdravstvu.

»Pri upravljanju je prva skrb podjetja sreča ljudi, ki so z njim povezani. Če se ljudje ne počutijo srečne in ne morejo biti srečni, si to podjetje ne zasluži obstoja.«

Kaoru Ishikawa

​***

Miro Germ, dr. Tina Bregant in prim. Janez Remškar

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.