Zaradi dolgih čakalnih dob lahko oslepijo

Dolge čakalne dobe na prvi pregled oftalmologa, kakršne imamo v javnem zdravstvu v Sloveniji, so nedopustne. Pol leta ali več čakanja lahko povzroči pacientu nepovratno okvaro vida. »Okvara rumene pege lahko povzroči slepoto, če je ne zdravimo dovolj zgodaj. Ravno tako glavkom ali odstop mrežnice,« je povedal prof. dr. Marko Hawlina, predsednik strokovnega sveta za oftalmologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu. Kakšni so razlogi za dolge čakalne dobe in katere rešitve predlaga?

Kot pred 20 leti

»Mreža oftalmološke oskrbe prebivalstva je ustrezala stanju pred dvema desetletjema in več. Populacija se stara, zato je več bolezni oči, zlasti starostne degeneracije rumene pege, glavkoma in sive mrene. V svetu in pri nas je na pohodu tudi prava epidemija miopije, povezana s prekomerno uporabo ekranov, predvsem pri otrocih. Stroka se je v teh dveh desetletjih zelo razvila in ima na voljo več preiskav in metod zdravljenja, zdravstvena politika pa temu ne sledi z ustreznimi rešitvami,« ugotavlja Marko Hawlina.

Populacija se stara, zato je več bolezni oči, zlasti starostne degeneracije rumene pege, glavkoma in sive mrene, opozarja Marko Hawlina. Foto Aleš Černivec

Racionalizacija bolnišnic

Pomembna sprememba, ki je vplivala na delo zdravnikov in čakalne dobe, je bila racionalizacija bolnišnic: oftalmološka oskrba v bolnišnicah se je spremenila iz pretežno hospitalne v pretežno ambulantno ali enodnevno oskrbo. Po besedah sogovorca je zato narasla potreba po zahtevnejših kontrolnih pregledih pri področnih oftalmologih. Ker so ti že zasedeni s svojimi rednimi pacienti, težko sprejemajo hitre in strokovno zahtevne kontrole. Zato se te kontrole pogosto vračajo na terciarni nivo, torej v oba UKC, in s tem zasedajo mesta za prve preglede in posege. Tudi zaradi tega se podaljšujejo čakalne dobe.

Kadra je dovolj,
a ne za javno zdravstvo

Oftalmološka stroka je zaradi večjih potreb prebivalcev izobrazila dodatne zdravnike specialiste oftalmologije – pred dvema desetletjema je bilo oftalmologov v Sloveniji okoli sto, zdaj jih je več kot 140 –, a z izjemo zdravljenja degeneracije rumene pege ni sledila širitev programov v javnem zdravstvu. Dodatnim oftalmologom ministrstvo ni razpisalo dodatnih koncesij in ne razširilo obstoječih, da bi se lahko tam zaposlili, zato pogosto delajo v zasebnem zdravstvu za samoplačnike. Ker ni dovolj programa v javnem zdravstvu, je vse slabša dostopnost, kar se kaže z dolgimi čakalnimi dobami, vse več ljudi pa gre na samoplačniški pregled, pojasni sogovorec.

V vsem tem času se je povečal zgolj program za zdravljenje rumene pege, vse drugo pa je ostalo nespremenjeno. In ravno zdravljenje rumene pege je poglavitni razlog za preobremenjenost kadra v obeh UKC in še petih bolnišnicah, ki so pooblaščeni centri za izvajanje tega zdravljenja. Zakaj?

Okvara rumene pege
hromi sistem

Ker število pacientov strmo narašča, je sedem pooblaščenih centrov (glej tabelo), v katerih se izvaja terapija z injekcijami – imenuje se antiVEGF terapija – zasutih s pacienti. »Smiselno bi bilo, da bolezen diagnosticirajo in določijo terapijo pooblaščeni centri, saj je to zahtevno delo, za katero je potrebno veliko znanja in diagnostičnih preiskav. Po uvedbi zdravljenja in stabilizaciji stanja pa bi spremljanje in nadaljevanje terapije nato lahko izvajali tudi drugi za to usposobljeni oftalmologi, ki bi bili povezani z vstopnimi centri z enotnim računalniškim sistemom, ki je bil v oftalmologiji razvit ravno za potrebe zdravljenja rumene pege. Bolniki bi tako prihajali na kontrolne preglede bliže svojega doma, kar je zanje lažje in ceneje. Zato pa bi bilo treba finančno bolje ovrednotiti prvi pregled in ga ločiti od kontrolnih pregledov, ki so danes praktično enako ovrednoteni, zaradi česar centri niso stimulirani za prve preglede in ne želijo prepustiti kontrolnih pregledov oftalmologom na sekundarni ravni. Zato se povečuje obremenjenost s kontrolami in hkrati zmanjšuje dostopnost za prve preglede. Po vzoru drugih držav bi bilo smiselno nadaljevanje zdravljenja prepustiti tudi izvajalcem zunaj sedmih pooblaščenih centrov, seveda po ustrezni preverbi usposobljenosti,« ugotavlja sogovorec.

rumena mrena

Ker število pacientov, ki potrebujejo antiVEGF terapijo, iz leta v leto narašča, narašča zaposlovanje oftalmologov v pooblaščenih centrih, ki so obremenjeni z antiVEGF terapijo, dostopnost do oftalmologov za druge očesne bolezni tako na terciarni kot na sekundarni ravni pa je vse slabša.

Znaki bolezni

Prav zaradi hitrega razvoja degeneracije rumene pege je zelo pomembno, da pride pacient na prvi pregled hitro, ne pa šele čez šest ali več mesecev. »Študije so jasno pokazale, da je zdravljenje najbolj učinkovito, če se bolezen odkrije dovolj zgodaj, zato bi morali narediti bistveno več v ozaveščanju in preventivi. Če se bolezen odkrije v stadiju, ko pacient opazi zvijugane črte – gre za Amslerjev test, ki je široko dostopen – in še nima temne lise v sredini vidnega polja, je potrebno manj injekcij v oko in posledično manj kontrolnih pregledov. Če se bolezen odkrije pozno, je potrebnih tudi več deset injekcij, pri čemer zdravljenje ni tako uspešno, bolezen pa lahko povzroči kljub zdravljenju slepoto v središčnem delu vidnega polja,« je povedal oftalmolog Hawlina.

oftamologi

Predpis očal v optiki
ne odkrije glavkoma

Slepoto lahko povzroči tudi visok pritisk v očesu, zaradi katerega se razvije glavkom, če pritiska ne odkrijejo in znižajo z zdravili. Zato je povsem nesprejemljivo, da obstaja v Sloveniji tudi koncesija samo za predpisovanje očal, ki ne zahteva niti osnovnega pregleda očesa – ta vključuje tudi meritev očesnega pritiska, kar lahko povzroča škodo pacientom.

»V zadnjem letu smo imeli mlajšega pacienta, ki so mu v eni večjih optik s koncesijo za predpis očal več let zaporedoma predpisoval očala, ne da bi mu kakorkoli drugače pregledali oči. Kljub menjavi štirih očal je povedal, da še vedno ne vidi dobro. Ko so mu končno izmerili očesni pritisk, je bil ta enkrat višji od normalnega – imel je glavkom. A ko je prišel k nam, je bilo že vse zamujeno, vidni živec je bil nepovratno okvarjen.«

siva mrena

Škodljivost koncesij
za prodajo očal

Razširjeni strokovni kolegij za oftalmologijo (RSK), torej stroka, se je v izogib temu že v preteklosti opredelila, da mora biti koncesija enotna, da mora vsak koncesionar celovito pregledati oči pacienta, ne zgolj izmeriti dioptrije: pregledati mu mora očesno ozadje, izmeriti očesni tlak, izvesti koherenčno optično tomografijo (OCT), če je treba. RSK je večkrat naslovil na ministrstvo in ZZZS vprašanje, kako je mogoče, da na primer Art optika, ki ima zgolj 1,2 koncesijskega programa, v svojih poslovalnicah v breme ZZZS neomejeno predpisuje očala po vsej Sloveniji, seveda zaradi zaslužka pri prodaji očal, pacientov pa celovito ne pregledajo, ker to niti ni predvideno v koncesiji.

»Vprašanja so ostala neodgovorjena. Kolegom oftalmologom, ki imajo v okviru svoje dejavnosti tudi optiko, pa takih širitev ne dovoljujejo, čeprav celovito pregledujejo svoje paciente in jim v okviru pregledov predpišejo tudi očala. To je za paciente zelo narobe,« ocenjuje profesor.

RSK je sprejel tudi priporočilo, naj bi bilo v oftalmoloških ambulantah le 30 odstotkov pregledov za očala in da naj ne bi bilo dvojne čakalne knjige, torej le za očala in za celoviti pregled.

Vloga optometristov

Podobno narobe bi bilo, če bi očala in druge pripomočke za vid v javnem sistemu predpisovali optometristi, ki ne bi v celoti pregledovali oči, ker za to niso niti usposobljeni, meni sogovorec.

»Da bi optometristi lahko skrajšali čakalne dobe, češ da bi oftalmologe razbremenili predpisovanja očal, se sicer lepo sliši, a je tu nekaj pasti. Optometristom je treba omogočiti vstop v javni sistem, vendar gre za različna videnja te vključitve. V Angliji, ki jo pogosto dajejo kot primer, so optometristi primerno izobraženi za triažo pacientov. Tako samostojno izvajajo triažo in nato usmerjajo paciente k zdravnikom specialistom oftalmologije, ki so v Angliji predvsem v bolnišnicah. Večina optometristov pri nas je izobraženih v Veliki Gorici na Hrvaškem, kjer jih ne usposobijo za prepoznavanje očesnih bolezni. Njihovo videnje vstopa v javni zdravstveni sistem je takšno, da bi predpisovali zgolj očala in jih nato tudi prodajali. To je podobno, kot če bi zdravniki imeli lastne lekarne, v katerih bi prodajali draga zdravila, ki jih predpišejo. To je bilo v zgodovini in je tudi danes prepovedano. Zdravniki nimamo lekarn,« pojasni Marko Hawlina.

Spregledane bolezni

Kot je dejal, ni primerno, da bi v naš sistem na tak način uvedli optometriste, po drugi strani bi pa očesne bolezni pacientov pri njih ostale spregledane in bi imeli zdravniki oftalmologi na koncu še več dela kot zdaj. Dobrodošlo bi bilo, da bi optometristi pri nas postali del zdravniškega tima, kar pomeni, da bi delali pod vodstvom specialista oftalmologije. Izbira, kje kupiti očala, bi morala biti prepuščena pacientu, ki bi v izogib zlorabam zanje prejel elektronsko in ne fizične naročilnice. Tudi to je RSK že predlagal ZZZS, a ZZZS tega ni podprl.

Kako skrajšati čakalne dobe

Vsekakor je treba povečati program v javnem zdravstvu, torej obseg storitev, ki jih plača ZZZS, da bo postalo javno zdravstvo bolj dostopno, poudarja sogovorec. »To je možno doseči bodisi z razširitvijo obstoječih programov ali s podelitvijo novih koncesij. ZZZS bi moral bolj dinamično razporejati programe. Pri nas dobi neka ustanova ali koncesionar od ZZZS na primer določeno število pregledov in operacij, nato pa ostane to večinoma nespremenjeno. Skoraj nobene možnosti ni, da bi v obstoječe programe vstopali novi izvajalci ali da bi izbira bolnikov vplivala na obseg programa. Koncesije in programi, podeljeni pred 20 leti, se vsakih pet let le podaljšujejo. Smiselno bi bilo, kot je ZZZS enkrat že naredil, vsako leto neki del programov, na primer 30 odstotkov, razpisati na novo in jih podeliti glede na potrebe pacientov v posameznih regijah in kvaliteto dela izvajalcev,« predlaga Hawlina. Kot je dejal, bi tako oftalmologi, pa naj so v zdravstvenem domu, v bolnišnici ali koncesionarji, dobili motivacijo, da bi delali več in bolje, ljudje pa bi manj potovali do izvajalcev in skupaj s svojci, ki jih vozijo, izgubili manj časa in denarja.

Oba UKC bi bilo treba razbremeniti rutinskega dela, zlasti kontrol, da bi bolje razvijala stroko in opravljala klinične študije, kar je poslanstvo univerzitetnih bolnišnic.

Specialistom oftalmologije, ki so zelo dobro izobraženi – od leta 2005 opravljajo evropske specialistične izpite, kjer so vedno med najuspešnejšimi – in bi lahko nudili zahtevnejšo oskrbo bolnikov na sekundarni ravni, pa bi bilo treba na sekundarni ravni razširiti programe in jim omogočiti razvoj v določeno specialistično smer. Tako bi pacienti imeli več dostopa tudi do bolj zahtevnih storitev v svoji regiji. Ambulante na sekundarni ravni bi morale biti bolje opremljene, kot so zdaj, saj brez tega zdravnik težko izvaja sodobno oftalmologijo,« je sklenil pogovor Marko Hawlina.