Od začetka prihodnjega leta bosta v Evropski uniji prepovedana uporaba in izvoz amalgamskih zobnih zalivk (v izjemnih primerih tudi po tem datumu), za katere se na leto porabi kar 40 ton živega srebra. S prenovljeno uredbo bo EU postalo prvo gospodarsko območje, ki živega srebra ne bo več uporabljalo.

Že julija 2018 je v EU začela veljati prepoved amalgamskih zalivk za otroke do 15. leta starosti, nosečnice in doječe matere, do julija 2019 pa je evropska uredba vladam članic EU zapovedala izdelavo načrta postopne, a popolne odprave uporabe amalgamskih zalivk. Lani je bilo v breme zdravstvenega zavarovanja izdelanih 995.171 zalivk v skupni vrednosti 36,1 milijona evrov.

V okviru nacionalnega načrta o ukrepih za postopno opustitev amalgama v zobozdravstvu, ki ga je sprejelo ministrstvo za zdravje leta 2021, so ocenili, da bi bilo za zagotovitev belih zalivk potrebno dodatnih 14,8 milijona evrov iz zdravstvenega zavarovanja, vendar je bilo, kot poudarjajo na ZZZS, že v načrtu jasno opredeljeno, da je za ustreznost ocene ključen podatek, koliko obračunanih amalgamskih zalivk v praksi dejansko že izvedejo kot kompozitne bele z doplačili pacientov. Temu primerno pa je treba ustrezno korigirati potrebno število dodatnih timov.

Po besedah predsednika odbora za zobozdravstvo pri zdravniški zbornici Krunoslava Pavlovića bi teh 15 milijonov ob približno milijonu zalivk na leto pomenilo zgolj 15 evrov na zalivko več, pri čemer so se stroški zobozdravstvenih storitev v tem času zvišali za 30 do 40 odstotkov. Poleg tega zavarovalnica krije le izdelavo nove amalgamske zalivke, ne pa tudi njene odstranitve, ta strošek morajo pokriti ambulante.

Ne samo dražje, tudi zamudneje

Zobozdravniki podpirajo razvoj stroke, torej uporabo novih materialov, vendar jih skrbi, kako bodo odločevalci dražje materiale ter časovno in postopkovno najzahtevnejšo izdelavo zalivk uvedli v javno mrežo in jih omogočili čim širši populaciji, kar je namen javnega zdravstva. V javni mreži manjka kar 400 zobozdravniških ambulant ali drugače – pol milijona pacientov nima opredeljenega osebnega zobozdravnika, na zobozdravstvene storitve pa nedopustno dolgo čaka več kot 10.000 ljudi. ­Zdaj pa v to neurejenost uvajamo storitev, ki je časovno dvakrat daljša in dražja, opozarja Pavlović.

Za predstavo: amalgamsko kapsulo se zameša in oblikuje zalivko iz enega kosa v zobu, mogoče jo je izvesti tudi v vlažnem okolju, postopek pa vzame približno pol ure. Izdelava bele zalivke je zahtevnejša, zanjo porabimo kakšno uro, saj jo je treba sestaviti iz več kosov; zob je prej treba pripraviti za lepljenje zalivke z uporabo kisline, njegova površina pa mora biti popolnoma osušena, če želimo primerno lepljenje zalivke na zobno površino, vse to pa zahteva tudi več natančnosti.

Zobozdravniki podpirajo razvoj stroke, vendar jih skrbi, kako bodo odločevalci dražje materiale ter časovno in postopkovno najzahtevnejšo izdelavo zalivk uvedli v javno mrežo. FOTO:  Shutterstock

Po Pavlovićevih besedah Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) v strategiji za ustno zdravje priporoča, da se v javne sheme uvajajo tehnološko nezahtevne in časovno manj potratne storitve, ko se oblikuje košarica. »Amalgam še vedno velja za najboljši javnozdravstveni material, ker je učinkovit, deluje proti bakterijam in ga je mogoče vgraditi v vlažnem okolju. Amalgamskih zalivk ne zagovarjamo, a skrb izražamo tudi zato, ker se tudi s prenovo storitev endodontije (zagotovitev brezplačnega strojnega širjenja koreninskih kanalov) ni izšlo dobro,« poudarja.

Dodaja, da bi hkrati radi zagotovili od belih zalivk in koreninskega zdravljenja do protetike, imamo pa pol milijona državljanov brez osebnega zobozdravnika, ki prav tako prispevajo v blagajno, a morajo na samoplačniško zdravljenje k zasebnikom in od teh sredstev ne dobijo ničesar. Zato bi bilo smiselno na novo definirati košarico zobozdravstvenih storitev. Pomembne so preventivne storitve, ki bodo zmanjšale pojavnost kariesa, kot so preventivni pregledi, ščetkanje, fluoriranje, uporaba flouridnih zobnih past in podobno, tako da zalivke sploh ne bodo potrebne. Hkrati je treba poiskati modele, kako financirati zalivke iz alternativnih materialov, ki ne vsebujejo živega srebra, še poudarja sogovornik.

V Evropi so po njegovih besedah znani številni načini financiranja belih zalivk, a skupno vsem državam je, da nobena ne krije stroškov bele zalivke v celoti. Razliko od kritja iz javne blagajne krije pacient sam v obliki doplačila, iz dodatnega zasebnega zavarovanja ali katerega drugega vira.

Pa je bela zalivka enaka beli zalivki? »Tu je cela paleta materialov, manj ali bolj kakovostnih. Po pravilih obveznega zavarovanja zavarovalnica plača najcenejši material na trgu, ki je lahko manj obstojen oziroma ima lahko krajšo življenjsko dobo. Življenjska doba belih zalivk je primerljiva z amalgamom,« odgovarja Krunoslav Pavlović.

O škodljivosti amalgama pa pravi, da se največ živega srebra sprosti, ko se izdeluje zalivko in ko se jo odstranjuje, v obdobju, ko jo imamo v ustih, pa prejmemo več živega srebra iz okolja in prehrane, kot ga taka zalivka (potencialno) sprošča. So pa zobozdravniki temu tveganju bistveno bolj izpostavljeni. Ob varni odstranitvi s primernimi sesalniki in gumijastimi opnami za človeka je poskrbljeno tudi za varovanje okolja; vsak zobozdravniški stol mora imeti aparaturo, ki izloči amalgam, preden gre odpadna voda v kanalizacijo.

Uporaba amalgama zacvetela v 19. stoletju

Toksikologinja z Nacionalnega inštituta za javno zdravje dr. Lucija Perharič je pred časom zapisala, da se o amalgamu, zlitini, ki vsebuje 50 odstotkov živega srebra in se že več kot sto petdeset let uporablja v zobozdravstvu, že od tedaj pojavljajo nasprotujoča si stališča v zvezi z njegovo varnostjo.

Že leta 1843 je Ameriško zobozdravniško društvo (American Society of Dental Surgeons-ASDS) prepovedalo uporabo amalgama zaradi možnosti zastrupitve z živim srebrom. Naslednica ASDS, Ameriška zveza zobozdravnikov, je menila, da je amalgam varen. Uporaba amalgama v zobnih zalivkah se je od druge polovice 19. stoletja razcvetela kljub občasnim opozorilom o škodljivi izpostavljenosti živemu srebru.

Nekatere države, denimo Norveška in Švedska, sta uporabo amalgama za zobne zalivke prepovedali že pred več kot desetletjem. Leta 2013 se je več kot 140 držav s podpisom minamatske konvencije zavezalo, da bodo postopno zmanjšale uporabo amalgama in ga nadomestile z drugimi materiali.

Je bela zalivka enaka beli zalivki? Po pravilih obveznega zavarovanja zavarovalnica plača najcenejši material na trgu, ki je lahko manj obstojen oziroma ima lahko krajšo življenjsko dobo. FOTO: Shutterstock

Skrb vzbuja bisfenol A v belih zalivkah

Tudi Pavlović pritrjuje, da sproščanje živega srebra iz amalgama predstavlja zanemarljivo vrednost že v primerjavi s tistimi vrednostmi, ki jih dobimo z uživanjem večjih rib. Zato odsvetuje denimo nadomestitev amalgamske zalivke z belo. »Funkcionalne plombe ne zamenjamo kar tako. Glede na to, da se največ živega srebra izloči pri odstranitvi, ne vidim razloga za odstranitev, če je amalgamska zalivka primerna in je pacient estetsko z njo zadovoljen. Če pa jo pacient želi odstraniti, je pomembno, da mu povemo, kaj to pomeni in kako se to lahko naredi.« A so tudi zobozdravniki, ki z njim ne delijo istega mnenja.

Sta pa sogovornika opomnila, da se v zadnjem času skupine raziskovalcev v EU ukvarjajo tudi s potencialnimi tveganji belih zalivk, ki vsebujejo bisfenol A (BFA) in ga najdemo v številnih potrošniških izdelkih.

BFA spada med kemijske povzročitelje hormonskih motenj, med drugim povzroča manjšo plodnost in alergijske kožne reakcije. Aprila lani je Evropska agencija za varnost hrane (EFSA) objavila znanstveno mnenje, v katerem je ugotovila, da obstaja zaskrbljenost za zdravje zaradi prehranske izpostavljenosti bisfenolu A, zlasti zaradi konzerviranih živil, ki so najpomembnejši vir izpostavljenosti vseh starostnih skupin. EFSA je zaključila, da lahko BPA že pri zelo majhnih odmerkih škoduje človeškemu imunskemu sistemu.

Kot je poročal portal Evropske agencije za okolje, so najnovejši podatki humanega biomonitoringa, ki je zajel več kot 2700 odraslih iz enajstih držav, potrdili ugotovitve EFSA, da obstaja tveganje za zdravje Evropejcev zaradi previsoke izpostavljenosti BPA.