Dobiti zdravnika – srečno naključje

Vsi zavarovanci imajo pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. To je zapisano v pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, toda marsikdo danes te pravice nima. In to ni posledica koronavirusnega časa.

»To ni več izbira, ampak srečno naključje, da dobiš zdravnika, ki še sprejema nove paciente,« o razmerah v glavnem mestu pravi Mojca Mahkota, ki je od leta 2013 ena od treh zastopnic pacientovih pravic na tem območju. Uradne ure ima dvakrat na teden, a ne mine dan, da ne bi dobila pritožbe. Pred kratkim jo je klical delavec, ki je zbolel, vendar je brez izbranega zdravnika. Delodajalec ga bo vrgel na cesto, ji je potožil. Klicala jo je tudi tridesetletnica, ki je imela zdravnika v študentski ambulanti, zdaj so jo pozvali, naj si ga poišče drugje. »To je hud problem, gre že za veliko število pacientov.«

Seznam aktivnih zdravnikov v splošnih ambulantah objavljajo pri zavodu za zdravstveno zavarovanje. Toda izkaže se, da med zdravniki, ki naj bi še sprejemali nove paciente, nekateri delajo polovični delovni čas, drugi pa so dalj časa odsotni. V Delavski svetovalnici so preklicali vse proste zdravnike v Ljubljani s seznama, a neuspešno. Da to, kar piše na seznamu ZZZS, ne drži, ugotavlja tudi Mojca Mahkota. »Ljudem svetujem, naj se obrnejo na zdravstveni dom. Za zdaj to deluje, najdejo jim zdravnika, dobijo zdravila ali napotnico, toda to še vedno ni njihov osebni zdravnik,« opozarja. »Ljudje so v času novega virusa še v dodatnem stresu zaradi situacije, ko ne morejo do zdravnika, ker ga nimajo.«


 

Če se ne bo nič spremenilo ...

Medtem ko se število opredeljenih pacientov pri družinskih zdravnikih v Zdravstvenem domu Ljubljana trenutno giba okoli 250 tisoč, tam dela 120 družinskih zdravnikov, še pet je specializantov in sobnih zdravnikov. Nihče od njih ne sprejema novih pacientov. »Na zavarovalnici vidijo zdravnika, ki še nima 1895 glavarinskih količnikov, in pripišejo, da še sprejema paciente, a to ne drži. Nekateri namreč delajo v socialnovarstvenih zavodih, drugi odhajajo v pokoj ali na porodniško,« odgovarja Rudi Dolšak, direktor ZD Ljubljana. »Če pri nas ni mogoče dobiti prostega zdravnika, je to zato, ker jim ni treba več opredeljevati novih pacientov. In pri nas ima kar 95 odstotkov zdravnikov več kot 2400 glavarinskih količnikov.«

Od lani se v javnem zavodu pripravljajo na prihod enajstih družinskih zdravnikov iz tako imenovanih tretjih držav. Vse postopke so izpeljali, da bi ti začeli delo konec leta, toda »od epidemioloških razmer je odvisno, kdaj bodo prišli«. Dolšak pravi, da to sicer ni dolgoročna rešitev. »Povprečna starost družinskih zdravnikov v ZD Ljubljana je skoraj 55 let. Ker se desetletja ni naredilo nič, je demografija odigrala svojo končno vlogo. In če danes manjka najmanj deset družinskih zdravnikov, jih bo čez pet let, če se ne bo nič spremenilo, premalo vsaj petdeset.«


 

Nerealen dogovor

O tem, koliko prebivalcev Ljubljane je brez izbranega osebnega zdravnika, na ZZZS nimajo podatka, saj »imajo zavarovane osebe pravico do proste izbire zdravnika ne glede na kraj bivanja«. In medtem ko njihovi podatki za državo za zadnje desetletje kažejo, da je približno šest odstotkov prebivalcev vsako leto brez izbranega zdravnika – letos kar 133.000, na zavodu opozarjajo, da od lani vsak dan prejmejo vprašanja zavarovancev, ki si ne morejo izbrati zdravnika. S pomočjo zdravstvenega doma ali območne enote ZZZS jim sicer uspe najti še prostega zdravnika, a ta največkrat ne dela v bližini njihovega bivališča.

Opozorila pacientov so se po besedah zastopnice pacientovih pravic začela lani, potem ko je prejšnja vlada sprejela tako imenovani aneks številka ena k splošnemu dogovoru za leto 2019. Po njem lahko zdravniki zavračajo nove paciente, ko dosežejo 1895 glavarinskih količnikov, pri čemer glavarina ni enaka številu bolnikov, ampak je določena glede na obremenitev zdravnika. Aneks so sprejeli po tem, ko je z odpovedjo delovnega razmerja zaradi preobremenjenosti zagrozilo več družinskih zdravnikov. Ti so aneks označili za korak v pravo smer, tedanji minister za zdravje Aleš Šabeder pa je zagotovil, da pacienti spremembe »ne bodo preveč občutili«.

Toda težave so se začele prav takrat, opozarjajo tudi na zavodu za zdravstveno zavarovanje. »Meja za odklanjanje novih oseb je bila določena nerealno nizko, saj zahteva zaposlitev dodatnih 185 družinskih zdravnikov, ki pa jih izobraževalni sistem in uvoz iz tujine nista zmožna zagotoviti še v prihodnjih nekaj letih,« trdijo na ZZZS. Po njihovem je problem, da dogovoru niso sledili drugi ukrepi. Tako letos primanjkuje 185 družinskih zdravnikov, do leta 2023 pa jih bo manjkalo že 341. »Menimo, da je treba takšen nerealen dogovor vsaj začasno zamrzniti in poiskati rešitve, ki ne bi prizadele zavarovancev,« pravijo na ZZZS. Dokler bo to veljalo, dodajajo, »dostopnosti do družinskih zdravnikov ne more izboljšati prav noben ukrep zmanjšanja administrativnih bremen«.


 

V službi po tristo ur

Da je težko svojim pacientom reči, da je glavarina večja, kot jo določajo predpisi, zato imajo bolj izkušeni zdravniki velike glavarine, poudarja specialistka družinske medicine Marija Petek Šter, ki predava na katedri za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani. Dogovor mora po njenem ostati v veljavi, a trenutno ni izvedljiv. »Potrebovali bi dodatne zdravnike, da bi lahko dosegli tak standard, in to je naloga države.«

Prepričana je, da stroka sama ne more rešiti nastalih razmer. »Trudimo se, da je specializacija družinske medicine zanimiva, ne moremo pa spremeniti tega, da bodo obremenitve takšne, da se bo dalo normalno delati,« razmišlja zdravnica, ki v družinski medicini dela 25 let. »Ljudje se nad plačo niti ne pritožujejo, če bi le imeli normalne obremenitve. Večina zdravnikov zasluži dovolj za spodobno življenje, da pa moraš biti v službi po tristo ur na mesec ali še več, to ne gre. To te izčrpa, ljudje so nezadovoljni in izgoreli.«

Po njenem mnenju bi bilo treba najprej osvetliti pomen družinske medicine in primarnega zdravstva. Toda namesto tega se družinskim zdravnikom nalaga vse več administrativnega dela. Raziskave kažejo, da za to porabijo kar četrtino delavnika. Se pa s pomanjkanjem družinskih zdravnikov spoprijemajo povsod po Evropi. »Družinska medicina je delovno zelo intenzivna, obremenitve so velike in premalo nas je, hkrati je naš položaj tako v laični kot strokovni javnosti neustrezno prepoznan,« opisuje razmere. »Stroka ima zelo malo vpliva na odločevalce, kar je eden od razlogov za sedanje stanje. Morda smo se bolj ukvarjali z akademskim in strokovnim razvojem, ne pa s politiko. Ta nam je sicer vedno nekaj malega obljubljala, toda to je v glavnem ostalo neizpolnjeno.«
 

60 mest in le 27 kandidatov

Zdravniki z opravljenim strokovnim izpitom so se avgusta lahko prijavili na nacionalni razpis za specializacijo. Član Društva študentov medicine, ki ne želi biti imenovan (njegovo ime hranimo v uredništvu), pravi, da se ni odločil za družinsko medicino, je bil pa »prijetno presenečen«, da se je na 60 mest prijavilo 27 kandidatov. »Še zdaleč ne toliko, kot bi jih potrebovali, a občutno več kot na prejšnjih razpisih. Morda se bo dolgoletni trend neodločanja za družinsko medicino vendarle počasi obrnil.«

Razlogov, da se mladi ne odločajo za družinsko medicino, je po njegovem mnenju več: nizek ugled specializacije, velika obremenjenost, zbirokratiziranost, premalo časa za pacienta, velika odgovornost, visoka intenzivnost dela. »Spričo razširjenega mnenja v državi, da je družinski zdravnik le birokrat za pisanje receptov, bolniških in napotnic, študenti zelo pozno spoznamo, kako zahtevna je družinska medicina, koliko teoretičnega znanja zahteva, pa tudi odlične komunikacijske sposobnosti, da trde kože niti ne omenjam. In nato pride konec meseca plačilna lista. Kdo bi bil pripravljen po šestih letih fakultete in štirih letih specializacije delati za 1365 evrov?«

Da je bilo delo v ambulantah družinske medicine nekoč zelo cenjeno in ovrednoteno, poudarjajo v Sindikatu delavcev v zdravstveni negi Slovenije. Po njihovem mnenju je potreben »sistemski pristop k iskanju rešitev, da vsaj delno povrnemo tisto, kar je nekoč že bilo«.

Ena izmed težav je premalo kadra, saj smo do leta 2004 imeli le eno medicinsko fakulteto, druga pa je lani sprejeti aneks, ki je prinesel dodatno pomanjkanje. Poleg tega, da v sindikatu opozarjajo na veliko pomanjkanje medicinskih sester, poudarjajo, da so tiste, ki delajo v ambulantah, zaradi nedostopnosti in pomanjkanja zdravnikov še dodatno obremenjene, saj so prve, s katerimi pacienti pridejo v stik. V trenutnih negotovih časih zaradi covida-19 pa so se razmere še poslabšale.


 

Dostopnost ni samo stvar števila

Da je pogled slovenske politike že leta usmerjen predvsem v zdravnike, medtem ko tudi predstavniki zdravniških organizacij le s težavo delujejo za krepitev vlog in pogojev dela za celoten zdravstveni tim, opozarja prof. dr. Brigita Skela Savič, predstojnica katedre za zdravstvene vede na Fakulteti za zdravstvo Angele Boškin. Toda v več evropskih državah že prenašajo pristojnosti za obravnavo nezapletenih akutnih in stabilnih kroničnih stanj na diplomirane medicinske sestre, izobražene na ravni strokovnega magisterija iz družinske obravnave.

»V skupini držav, kjer so to uvedli, ugotavljajo, da te medicinske sestre opravijo tudi 60 odstotkov vseh obravnav na primarni ravni. Takšen sistem je varen za bolnike, učinkovit in cenejši, zdravniki imajo več časa za obravnavo kompleksnih bolezenskih stanj, delež ponovnih hospitalizacij pacientov je manjši,« poudarja profesorica zdravstvenega menedžmenta.

Dobri zametki pri nas so pri projektu referenčnih ambulant. »Problem pa je, da smo se tu ustavili, saj bi morali znanje teh diplomiranih medicinskih sester formalno nadgraditi s strokovnim magisterijem, čemur bi sledil večji obseg samostojne obravnave pacientov na primarni ravni.« Po njenem mnenju je treba urediti status vseh zdravstvenih poklicev in uvesti nove sodelovalne pristope v zdravstveni obravnavi. »Prej ko bomo to uredili, lažje bomo reševali večanje potreb po zdravstvenih storitvah v dolgoživi družbi.« V nasprotnem primeru bo primarna raven še bolj nedostopna.

»V Sloveniji ni delovnih mest za magistre zdravstvene nege, fizioterapije, promocije zdravja, babištva, delovne terapije. Sistem te kompetence ignorira in vidi rešitve le v povečanju števila zdravnikov. Toda Nizozemska ima le pol zdravnika več na tisoč prebivalcev kot mi in največjo dostopnost do zdravstvenih storitev v Evropi. Torej dostopnost ni le stvar števila zdravnikov, temveč premisleka o pristojnostih zdravstvenih delavcev.«

In medtem ko nekateri vidijo rešitev v privatizaciji, Brigita Skela Savič opozarja, da je to nesprejemljivo, saj »mora solidarnostna shema zbiranja prispevkov omogočati dostop do zdravstva vsem«. Naloga politike pa je po njenem, da počisti 'navlako' v zdravstvenem sistemu, kot sta zakon o javnih naročilih in prostovoljno zdravstveno zavarovanje, izvede prestrukturiranje zdravstvenih storitev, prenos pristojnosti med zdravstvenimi delavci na primarni ravni, reformira rigidno ZZZS in nameni več sredstev. »V EU so nam že povedali, da je denarja za zdravstvo premalo. Dali smo za vojsko, dajmo še za zdravje.«
 

Lažna dilema

Da je aktualni izbruh nove bolezni pokazal na ključni pomen vsem dostopnega osnovnega zdravstva, poudarja prof. dr. Mirjana Ule s Fakultete za družbene vede, ki raziskuje družbene vidika zdravja. Tam, kjer prevladujejo zasebni sistemi zdravstva, kot so ZDA, je največja zdravstvena kriza. Toda po drugi strani javno zdravstvo predvsem v državah z velikim deležem starostnikov kleca pod težo vseh zadolžitev in dela ne more dovolj učinkovito opravljati, še zlasti, če država vanj ni več pripravljena vlagati, poudarja Mirjana Ule.

»Pri sedanjem omejenem fondu državnih sredstev za zdravstvo bi vsaj v Sloveniji prelaganje zdravstvenih storitev na zasebnike dodatno oslabilo javni zdravstveni sistem, tako da bi se sedanja zdravstvena kriza še poglobila. To bi vodilo v razgradnjo celostnega zdravstvenega sistema, saj zasebniški sistem odpravlja temeljno načelo javnega zdravstva, to pa je enaka možnost in dostopnost za bolnike vseh slojev.« Vprašanje javno ali zasebno zdravstvo se tako pokaže kot tipična neoliberalna lažna dilema. »V resnici moramo odstraniti osnovni razlog za nastanek te in podobnih dilem, to je prekiniti s sistemsko porojenimi izvori korupcije, prisvajanjem javnih sredstev v zdravstvu in z dolgoletnim zanemarjanjem javnega zdravstvenega sistema.«

Na ministrstvu za zdravje tudi po menjavi vlade in pristojnega ministra zatrjujejo, da so pripravili sistemske ukrepe, »s katerimi smo in še bomo izboljšali organizacijo, pogoje dela in zagotavljali primerno zdravstveno obravnavo za vse prebivalce ter s tem tudi vplivali na večanje zanimanja za specializacijo iz družinske medicine«. V postopku je tudi imenovanje delovne skupine za razvoj osnovne zdravstvene dejavnosti, »ki bo prednostno reševala področje družinske medicine z obravnavo administrativnih ovir«.
 

Življenjska odvisnost

Potem ko se je na zastopnike pacientovih pravic začelo obračati vse več ljudi, ki ne morejo uresničiti pravice do izbire osebnega zdravnika, so se po besedah Mojce Mahkota sestali z varuhom človekovih pravic, ki bo primere preučil.

»Morda bi bilo prav, da se za vse tiste, ki nimajo izbranega zdravnika, vsaj začasno določi, kakšne pravice imajo in kje jih lahko uveljavijo. Nikakor pa to ni enakopraven položaj,« opozarja. »Življenjsko smo odvisni od osebnih zdravnikov, in pri tem ne gre samo za akutno zdravljenje, ampak tudi za preventivne dejavnosti, zato je to, da ljudje ostajajo brez osebnega zdravnika, lahko problem na dolgi rok.«