Kako bolje obvladati razsejani rak dojk

O napredovalem ali razsejanem raku dojk govorimo takrat, ko so rakave celice prisotne izven področja dojke in pazdušnih bezgavk. Bolnic, ki jim ugotovijo razsejano bolezen je manj kot tistih z zgodnjim, še lokalno omejenim in operabilnim.

»Približno šest do osem odstotkov bolnic ima razsejan dojk ob postavitvi diagnoze, pri približno četrtini bolnic s prej zgodnjim rakom pa preide do sekundarnega razsoja. V absolutnih številkah to pomeni, da na novo ugotovimo zgodnji rak dojk pri približno 1300 bolnicah letno, primarno razsejan pri 90 bolnicah letno, sekundarno razsejan pa pri približno 300 do 350 bolnicah letno.« Takšna je strokovna opredelitev, statistika in so 'podobe' raka, ki najpogosteje prizadene ženske, pojasnjuje dr. Simona Borštnar z Onkološkega inštituta Ljubljana (OIL).



Pri zgodnjem raku dojk na podlagi značilnosti tumorja, ki jih pridobijo s patohistološkim pregledom tumorja in tega, kako velik je in koliko bezgavk v pazduhi je zajel, opredelijo njegov potencial zasevanja oziroma metastaziranja. V zadnjem letu si pri opredelitvi agresivnosti tumorja in potrebi po kemoterapiji lahko pomagajo tudi z genskim podpisom.
 

Trdovraten trojno negativni rak

»Glede na tveganje ponovitve bolezni tudi prilagodimo vrsto in trajanje dopolnilnega zdravljenja. Kljub skrbno izbranemu zdravljenju, prilagojenem vsaki bolnici posebej, žal lahko pride do razsoja. Vzorec in čas zasevanja pa je odvisen od tipa tumorja. Tako imenovani trojno negativni raki, ki jih zaznamuje odsotnost hormonskih receptorjev in negativen status HER2 in zajemajo od 10- do 15-odstotni delež, se navadno ponovijo v prvih treh letih po diagnozi, metastaze pa se mnogokrat naselijo v visceralnih organih, kot so pljuča, jetra, možgani, možganske ovojnice. Bolezen poteka agresivno in jo težko obvladamo. Raki s prekomerno izraženim HER2 statusom, teh je okoli 15 odstotkov, imajo podoben način zasevanja, vendar pa jih mnogo bolje in dlje obvladujemo z anti-Her2 terapijami. Pri rakih, ki izražajo hormonske receptorje, govorimo tudi o hormonsko odvisnem raku, je način zasevanja drugačen. Tega podtipa raka je največ in ga najdemo pri 70-75 odstotkih bolnic. Do razsoja bolezni pri teh sicer pride v manjšem odstotnem deležu bolnic, vendar pa jih je številčno največ. Pri njih se lahko bolezen ponovi kadarkoli, tudi po desetletju ali več od začetne diagnoze. Velikokrat zasevajo v kosti.«
 

Napredek po korakih

Razsejan rak dojk na splošno velja za neozdravljivo bolezen, ki pa jo vsaj pri delu bolnikov lahko dolgo in dobro obvladujemo, pravi Simona Borštnar. Najslabši so rezultati pri trojno negativnih rakih, kjer imamo na voljo različne citostatike. Pri delu teh bolnic prihaja v poštev tudi imunoterapija. Srednja preživetja so slaba, komaj presežejo eno leto. Pri Her2 pozitivnih rakih imamo na voljo veliko zdravil usmerjenih proti HER2-. Ta zdravila so monoklonska protitelesa kot sta trastuzumam in pertuzumab, konjugat citostatika in trastuzumaba T-DM1, pa mala tarčna molekula lapatinib. Ta zdravila lahko kombiniramo s kemoterapijo, pa tudi hormonsko terapijo. Srednja preživetja se približujejo petim letom. Po naših podatkih jih vsaj desetina preživi 10 let.«

» Pri hormonsko odvisnih rakih je glavno zdravljenje hormonsko z zdravili kot so antiestrogeni tamoksifen in fulvestrant in tako imenovani zaviralci aromataze. S temi terapijami kar dobro obvladujemo bolezen, še bolje pa s kombinacijo teh z novimi tarčnimi zdravili kot so zaviralci od ciklina odvisnih kinaz pa tudi z alpelizibom. Ta zdravila premagujejo rezistenco na hormonsko terapijo, zato je učinek kombinacije hormonske terapije s temi novimi zdravili boljši in daljši. Če smo do sedaj ugotavljali manj kot štiriletna srednja preživetja, pričakujemo, da se bodo ta po uporabi teh novih zdravil verjetno popravila«, dr. Simona Borštnar pojasnjuje možne načine zdravljenja.
 

Ključna mutacija PIK3CA

Kar zadeva novo zdravilo alpelizib pojasnjuje, da je to trenutno primerno le za bolnice z razsejanim rakom, katerih tumorji izražajo hormonske receptorje in imajo negativen HER2 status, glavno pa je, da imajo v tumorju prisotno mutacijo PIK3CA.
»Mutcijo določamo v našem laboratoriju na tumorskem tkivu. Gre za tarčno zdravilo, ki zavira prenos signalov po poti okvarjene beljakovine fosfatidilinozitol 3-kinaze, ki je produkt tega mutiranega gena. Ta mutacija je prisotna pri približno tretjini bolnic z rakom dojk. Dajemo ga vedno v kombinaciji s hormonskim zdravilom fulvestrantom. Učinkovitost alpeliziba pri ostalih podtipih raka dojk se še zaziskuje v kliničnih raziskavah. Z eno od teh, gre za mednarodno, milticentrično raziskavo faze 3 pri trojno negativnem raku dojk z mutacijo PIK3CA pravkar pričenjamo tudi na OIL. Pri tem podtipu raka bomo alpelizib kombinirali s kemoterapijo.«

Izkušnje z omenjenim zdravilom so, kot navaja, pridobili že pred uvrstitvijo na listo zdravil, ki jih financira ZZZS in celo pred registracijo zdravila. Pridobili so jih v programu sočutne uporabe zdravila, v katerega so vključili 24 za to primernih bolnic. Zaradi prekratkega časa opazovanja je o rezultatih preuranjeno govoriti.
 

Prihajajo še nova tarčna zdravila

»Zdravljenje bo čedalje bolj prilagojeno ne le posameznim podtipom, ampak še bolj diferencirano na posamezne molekularne značilnosti. O čem govorim? Že sedaj imamo na voljo denimo zaviralce PARP kot sta olaparib in talazoparib, ki so učinkovita pri bolnicah z dokazano zarodno mutacijo BRCA1/2 pa naj si bo to trojno negativen ali pa hormonsko odvisen, HER2 negativen rak. Tudi omenjeni alpelizib verjetno ne bo učinkovit le pri enem podtipu ampak pri vseh PIK3CA mutiranih rakih dojk, in ne le dojk, samo kombinacija z drugim, spremljajočim zdravilom bo drugačna. Prihajajo nova zdravila antiHER kot sta trastuzumb, derukstekan in tukatinib, ki je učinkovit tudi pri možganskih zasevkih, kar je velik problem in neizpolnjena potreba pri obvladovanju razsejane bolezni. V zdravljenju razsejanega trojno negativnega raka težko pričakujemo konjugirano zdravilo sacituzumab govinotekan. Prepričana sem, da je prihodnost svetla in da bomo vedno več bolnicam znatno podaljšali preživetje. Še vedno pa bo naše vodilo, da jim zagotovimo zagotavljamo dobro kakovost življenja,« še poudarja dr. Simona Borštnar.