Zdravje in zdravstvo za družbo po covidu-19: tudi odnosi štejejo

»Smo stopili skupaj, si pomagali.«
Izjava zdravstvene delavke v času pandemije

Pandemija covida-19 je izpostavila in razkrila našo ranljivost, nas kot posameznikov, kot skupin in sistemov ter celotne družbe. Visoka pričakovanja glede nenehnega izboljševanja življenjskih razmer in zdravja, ki so posledica razvojnih sprememb v zadnjih petdesetih letih, so naletela na težko razumljiv zid krize zaradi koronavirusa. To soočenje je priložnost za razmislek o širših vzvodih zdravja in njegove krepitve.

Zdravje je ena od središčnih vrednot in pogoj kakovostnega življenja. Vzpostavlja se na stičišču subjektivnih doživljanj in objektivnih parametrov na vsaj treh ravneh, telesa, duševnosti in socialnosti. Svetovna zdravstvena organizacija že več kot trideset let poudarja, da »zdravje ni le odsotnost bolezni, ampak tudi fizično, psihično in socialno dobro počutje« in da »zdravje nastaja tam, kjer ljudje živijo, delajo, stanujejo, se učijo in igrajo«.

Zdravje je kontinuum ali spirala, ki ljudem skozi preplet lastnih značilnosti in dejanj ter podpore okolja omogoča krepitev dobrega počutja ali pa povzroči njegov upad. Ob ustrezni podpori bolezen ni ovira za dobro funkcioniranje in počutje, če, na primer, ob slabovidnosti lahko pridem do očal, če ob gibalni oviranosti arhitektura omogoča dostope in premike. Gre pa za kompleksen preplet vplivov in posledic: kako ga odmotati in najti tiste niti, ki bi lahko vodile k dobremu počutju in delovanju vseh ljudi?

Ali se je sodelovanja mogoče naučiti?

Po drugi svetovni vojni se je javni zdravstveni sistem v Sloveniji razvijal v povezavi s potrebami prebivalstva, z zgledno razvito in tudi v tujini posnemano mrežo osnovnega zdravstvenega varstva, z regionalnimi bolnišnicami do vrhunske obravnave v univerzitetnih kliničnih centrih. Sistem zdravstvenega varstva ni pomemben le zaradi izvajanja storitev. Je gradnik socialnega kapitala in dejavnik družbenega zdravja zaradi svoje vloge povečevanja družbenega zaupanja. Ne gre le za prostore, znotraj katerih se izvajajo storitve, zdravstvene institucije so družbene »sidrne institucije«, ki povezujejo skupnosti in jih držijo skupaj.



Znotraj institucionalnih okvirov zdravstvenih zavodov pa poteka »vsakdanje življenje«; nenehno se vzpostavljajo »pokrajine skrbi«, po katerih pacienti in zdravstveni delavci potujejo, se izogibajo prepadom in upajo na dosego želenega cilja. Pri načrtovanju teh poti so pogosto spregledani vidiki medčloveških odnosov, česar se običajno zavedamo šele, ko gre nekaj narobe, ko se načrti ne morejo uresničiti, ko smo med seboj sprti in nezadovoljni. Tudi nezaželeni primeri iz slovenskega zdravstva, ki so prišli v javnost, kažejo na nerazvitost sodelovalnih odnosov. Zakaj torej ne bi medsebojnih odnosov vključili v načrtovanje dela enako kot prostore in opremo?

Ta vidik je zdaj verjetno še pomembnejši kot v preteklosti. Delitev dela v zdravstvu je namreč pripeljala do razvoja številnih strok, ki ločeno (ali povezano) obravnavajo kompleksne zdravstvene probleme sodobnih ljudi. Ta proces je imel mnoge pozitivne posledice, tako za uporabnike kot za izvajalce zdravstvenih storitev. Zdravstveni poklici so visoko na lestvicah ugleda in zaupanja v družbi in ljudje od zdravstvenih ustanov pričakujejo, da bodo glede svojega poslanstva zaupanja vredne. Na zmožnost ustanov za izpolnjevanje pričakovanj vplivajo različni dejavniki: materialne razmere in denar zanje; ljudje, njihova angažiranost, znanje, vrednote. Na izide vpliva tudi medsebojno sodelovanje, ki omogoča maksimalno izkoriščenost vseh virov na podlagi sinergije. Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje usposobljenost za sodelovanje kot eno temeljnih kompetenc zdravstvenih strokovnjakov za 21. stoletje. Ali se je sodelovanja mogoče naučiti?

Nekatere vsebine sodelovalnih kompetenc in vzpostavljanje sodelovalne kulture kot elementi profesionalne kulture so do neke mere že vključeni v dodiplomsko izobraževanje, nekaj tudi v vseživljenjsko izobraževanje zdravstvenih delavcev. Edini (izbirni) predmet, ki je temu v celoti posvečen in vključuje študente desetih zdravstvenih in socialnih strok, poteka na ljubljanski zdravstveni fakulteti ob velikih težavah z logistiko zaradi vrtičkarstva fakultet in strok in premalo spodbudne vloge univerze, brez povezave s klinično prakso.

Tu je prostor za povezovanje med univerzo in zdravstvenimi ustanovami, kot kažejo izkušnje iz tujine, na primer švedska Karolinska medicinska univerza, kjer je usposabljanje za medpoklicno sodelovanje vključeno v več letnikov študija in se zaključi s praktičnim timskim delom na učnem oddelku bolnišnice; ali medinstitucijski konzorcij za izobraževanje za medpoklicno sodelovanje, ki je povezal zdravstvene fakultete različnih strok in univerzitetne bolnišnice v Lozani. Za sodelovalno kulturo se je mogoče zavestno odločiti in delati korake v zaželeno smer kot posamezniki, kot (poklicne) skupine, kot skupnosti, kot družba.



Ob pripombah, da če ni hierarhije, pride do anarhije, je treba opozoriti, da sodelovanje ne pomeni, da so vse pobude enakovredne. Potrebujejo vsebinsko presojo na podlagi dokazov in zahtevajo veščine komunikacije, analitičnega mišljenja in vrednotenja. Katera oblika vrednotenja naj prevlada? Tradicionalna, karizmatična ali racionalna avtoriteta (Max Weber)? Aristotelova logika? Profesionalne vrednote dobrodelnosti ali menedžersko gospostvo črnih številk?

Večino 20. stoletja so kot zdravstveni strokovnjaki bili vidni le zdravniki, zdaj pridobivajo pomen tudi tisti, ki so jih v preteklosti imenovali drugi zdravstveni delavci, kot so medicinske sestre, babice, fizioterapevti, delovni terapevti itd. Med njimi nastopajo novi odnosi in povezave, ki pomenijo možnost bolj učinkovitega prijema in obravnave zdravstvenih problemov. Potreben pa je skupni jezik sodelovanja in medsebojne podpore za sodelovanje z ljudmi, ki iščejo pomoč za zdravstvene probleme. Največji izziv zdravstvenih profesij je, kako pridobiti in uporabljati moč za pomoč. Z drugimi besedami, kako vzpostaviti zavezništvo za zdravje na družbeni ravni, na ravni poklicnih skupin in organizacij ter na ravni medosebnih odnosov zdravstvenih strokovnjakov in uporabnikov oziroma koproducentov zdravja. Tudi v mirnih razmerah, in ne le v času epidemije!

Podobno kot v okoljih, ki krepijo socialno blaginjo tudi v odnosnem smislu, kot so v Evropi zlasti skandinavske dežele, Kanada, Nova Zelandija in Avstralija, je tudi v Sloveniji možno in potrebno spodbujanje sodelovalne kulture v zdravstvenih zavodih z jasno opredelitvijo v temeljnih dokumentih in zavezo vodstva in vodilnih na vseh ravneh. Sodelovanje je mogoče razvijati z usposabljanjem za sodelovalne kompetence zaposlenih in zagotavljanje razmer zanje znotraj poklicnih skupin in med poklicnimi skupinami na podlagi zavedanja o nepogrešljivosti različnih oblik znanja, ki jih prinašajo, v dodiplomskem izobraževanju pa z izobraževanjem za medpoklicno delo kot obvezne vsebine. Nujna sestavina izobraževanja je tudi usposabljanje za sodelovanje z uporabniki kot soustvarjalci in zavezniki pri skrbi za zdravje. Zdaj so v teh odnosih še zelo močni elementi pokroviteljstva.

Krepitev zdravja v okvirih družbe »odnosne blaginje«

Niti najboljši zdravstveni sistem ne more ljudem zagotoviti zdravja. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je zdravstvo zaslužno (ali odgovorno) za okoli 20 odstotkov zdravstvenih izidov, vse drugo je rezultat življenjskih razmer in družbenih dejavnikov. Obsežne, desetletja trajajoče raziskave družbenih dejavnikov zdravja in njihovih učinkov so dokaj jasno izrisale značilnosti in procese, ki vzpostavljajo dobro zdravje ljudi. Ključni dejavnik zdravja je družbena neenakost, ki z materialnimi, psihičnimi in socialnimi vzvodi sproža bolezenske procese pri ljudeh, jih ohranja in vedno znova vzpostavlja. Družbena neenakost je v nasprotju z osnovno značilnostjo ljudi, kot je opredeljena že v preambuli k deklaraciji o človekovih pravicah iz leta 1798, namreč: »Ljudje smo rojeni enaki in svobodni.«

Krepitev zdravja je torej povezana z zmanjševanjem različnih oblik neenakosti. Gre za velike, dolgotrajne in kompleksne procese, kjer je v igri množica različnih silnic. A prav gotovo je ena od pomembnejših sistematično vzpostavljanje in krepitev sodelovalnih odnosov, medsebojne podpore in solidarnosti. Vključenost v podporne medsebojne odnose pozitivno vpliva na zdravje, kar velja tako za posameznike kot za skupnosti in družbe. Kjer je prisotna visoka stopnja socialne izolacije in izključenosti, je tudi visoka stopnja prezgodnje umrljivosti in obolevnosti ter več zapletov bolezni.

Dolgoročna izpostavljenost stresu zaradi družbenih vezi ima številne negativne posledice za zdravje. Izpostavljenost stresu deluje na zdravje s spremenjeno hormonsko sliko, vplivom na delovanje srca in imunski sistem. S pomočjo teh procesov se socialni odnosi prevajajo v telesne psihobiološke poteke, ki se kažejo v slabem zdravju. Da sta stres in zdravje povezana, so ugotovili že endokrinologi v 50. letih 20. stoletja, kasneje so njihove ugotovitve potrdili s številnimi raziskavami o ozadju in poteku različnih duševnih in telesnih bolezni. Na negativne reakcije na stres vplivajo spol, rasa/narodnost, zakonski stan in razred. Dodatnemu škodljivemu diskriminacijskemu stresu so izpostavljene manjšine. Stresorji vztrajajo skozi ves življenjski potek posameznikov in celo skozi generacije. Negativni učinki stresa pa se zmanjšajo, ko osebe pridobijo nadzor nad življenjem, samospoštovanje in socialno oporo.



Socialni odnosi lahko ščitijo zdravje zaradi vrednosti, ki jo prinaša povezanost z drugimi, to je zaupanje, participacija in korist od pripadnosti skupnosti. Odnosi pa so lahko tudi vir stresa in negativno vplivajo na zdravje. Zlasti so pomembni odnosi z najbližjimi, partnerjem, otroki, družino in prijatelji, vendar na zdravje vplivajo tudi drugi odnosi, celo tako, da povečajo tveganje za prezgodnjo umrljivost, kot je ugotovila danska longitudinalna kohortna študija. Osebam povzročajo skrbi, postavljajo zahteve in povzročajo konflikte, kar škodi zdravju. Največ stresa in najmanj socialne opore je v nižjih slojih, nižje mesto v hierarhiji pa poveča občutljivost za stres, kar vodi do diferencirane ranljivosti, ko so za isti stresor bolj občutljivi pripadniki nižjih slojev. Kombinacija vseh teh dejavnikov vodi v slabo zdravje.

Izboljšanje zdravja je torej možno predvsem z intervencijami v življenjske razmere. Glavni dejavnik zdravja je politična in pravna organizacija javnih politik, ki bi morala delovati v smeri povečanja participacije in moči, odločanja in opolnomočenja prebivalcev na osnovi izboljšane informiranosti, upravljanja z vidika potreb in pravic ljudi v podpornem okolju in z responzivnim upravljanjem. Načrtovanje in izvajanje skupnostnih intervencij lahko izboljša zdravje ljudi in blaginjo skupnosti, krepi socialna omrežja in socialni kapital, bolj zdrav življenjski slog in s tem boljše zdravje.

Blaženje posledic ali odpravljanje vzrokov?

Pri krepitvi zdravja sta možna dva pristopa: ali blažimo posledice družbenih neenakosti ali se osredotočimo bolj na vzroke. Prvi pristop je bolj razširjen in najbrž v kapitalizmu tudi bolj sprejemljiv. Gre za usmerjene akcije za izboljšanje zdravja deprivilegiranih družbenih skupin. Drugi, ki pomeni odstranjevanje korenin družbenih neenakosti in s tem neenakosti v zdravju, pa zahteva širše družbene in sistemske spremembe za prerazporeditev družbenega bogastva. Mogoča je tudi njuna kombinacija, ko ne gre zgolj za odpravljanje tveganj za zdravje, ampak za premik poudarka od preprečevanja ali zdravljenja bolezni h krepitvi zdravja, k tako imenovani salutogenezi namesto patogeneze.

Salutogeneza pomeni osredotočenost na procese, ki zdravje vzpostavljajo, je teoretska podstat krepitvi zdravja. Ta je mogoča z javnimi politikami, usmerjenimi v zdravje na različnih ravneh: najprej krepitev moči posameznikov, npr. z informacijami o zdravju ali učenjem življenjskih veščin, nato krepitev moči (lokalne) skupnosti, npr. z gradnjo prostorov za srečevanje v soseskah, omogočanje socialne vključenosti, potem izboljševanje razmer za življenje in delo, na primer z dostopom do ustreznih stanovanj, in končno, zagotavljanje zdravih makropolitik, denimo zakonodaje s področja trga dela, ki zagotavlja dostojno plačilo za delo in dovolj prostega časa.

V Sloveniji potekajo na lokalni ravni številni projekti, programi in dejavnosti, ki imajo značilnosti transformativnih socialnih inovacij na področju krepitve zdravja. Gre za različne oblike povezovanja med zdravstvenim sistemom in lokalno skupnostjo, kjer se pristop zdravstva k skupnosti z vstopom zdravstvenih strokovnjakov z informacijami, nasveti, navodili, storitvami v okolje, kjer ljudje živijo, dopolnjuje in nadgrajuje s pristopom skupnosti k zdravju, kjer je skupnost tista, ki ima pobudo in spodbuja dejavnosti za zagotavljanje zdravja.

V zadnjih nekaj letih se ti procesi močno intenzivirajo. Nekatere sproži zdravstveni sistem, kjer imajo pobudo Nacionalni inštitut za javno zdravje in ministrstvo za zdravje v sodelovanju z zdravstvenimi domovi, drugi so rezultat lokalne iniciative za sodelovalno uporabo resursov zdravstvenih ustanov. Ne gre namreč za ukinjanje »sistema«, ampak za vzpostavitev partnerskega odnosa med njim in skupnostjo. To pa je mogoče z razvojem sodelovalne kulture, medsebojne podpore in partnerstva v okviru politike zdravja. Politika zdravja pomeni presojanje učinkov vseh odločitev z vidika vpliva na zdravje, tako posameznikov kot skupin in skupnosti, na njegove fizične, psihične in socialne dimenzije, ter trenutne in dolgoročne posledice.



Pomeni najprej zagotavljanje zdravega okolja, fizičnega (zmanjšano onesnaženje, kakovost grajenega prostora, javnega transporta ipd.) in socialnega (prostori za različne dejavnosti, druženja) ter njegovo vključevalnost (odstranjevanje fizičnih in finančnih ovir, spodbujanje sodelovalne kulture komuniciranja), nato omogočanje pridobivanja zdravstvene pismenosti, to je znanja o zdravju in odklonih od njega, o tem, kaj lahko sam storiš za zdravje in kdaj in kje poiščeš pomoč in kje lahko ali moraš vplivati na odločitve; cilj je pripadnike opolnomočiti, usposobiti, podpreti pri pridobivanju informacij, znanja in odločanju in vzpostaviti take oblike družbenih struktur, ki bodo omogočale najširši vpliv na odločitve, in naposled zagotavljanje dostopnega zdravstvenega varstva, prilagojenega potrebam prebivalstva.

Izhodišče za vzpostavljanje politike zdravja je zavedanje, da je zdravje pojav, katerega glavni vzvodi so v prostoru javnosti, to je v prostoru, ki je predmet političnega urejanja. Individualno telesno, psihično in socialno zdravje je v pretežni meri posledica družbenih okoliščin življenja. Tudi pri zdravstvenih težavah so družbene okoliščine in življenjske razmere tiste, ki ključno vplivajo na potek bolezni, možnost ozdravitve in blaženje posledic.

Zdravje je kompleksen pojav, katerega glavni dejavniki (enakost, vključenost, salutogeneza, opolnomočenje) so v prostoru političnega odločanja. Enakopravna vključenost in aktivna soustvarjalna vloga vseh v procesih odločanja o življenjskih razmerah je temelj za politiko zdravja. Pogoj za to so poleg zakonskih okvirov in materialnih podlag tudi sodelovalni odnosi zavezništva in solidarnosti. Dobra novica je, da se je mogoče sodelovalnih odnosov naučiti, se zanje zavestno odločiti in jih spodbujati in podpirati z ustreznimi družbenimi strukturami.