Bolje ne bo nikoli

Nič več omejitev glede druženja, nič več obveznih pravil fizične razdalje in nošenja mask, režimi organizacije dogodkov spet po starem, v Angliji o ponovno odprti gledališča, kinematografi, nočni klubi.

Z »dnevom osvoboditve« (freedom day), odpravo številnih omejevalnih ukrepov, je Anglija začela ogromen epidemiološki eksperiment, ki ga bo napeto opazoval ves ostali svet. Z upanjem in tesnobo, saj bo rezultat eksperimenta povedal neizprosno resnico: ali je vsaj z uporabo vrhunskega epidemiološkega načrtovanja in družbene organiziranosti, kot jo zmore razvita in bogata Anglija, mogoče življenje z virusom normalizirati v predpandemijske okvire. In seveda, kolikšna bo cena. Nihče vnaprej ne ve, koliko žrtev bo angleško kraljestvo moralo prepustiti pandemijskemu zmaju, da bo odrešeno njegove sence. Še tega ne, ali bo to sploh pravljica s srečnim koncem ali tragični ep.

Priprave na eksperiment so bile izvedene izjemno organizirano in temeljito – cepljenih je skoraj 95 odstotkov starejših od 50 let in skoraj 90 odstotkov starejših od 18 let. »Bolje ne bo nikoli,« bi lahko parafrazirali angleško odločitev za vstop v »življenje z virusom«. Če nočemo, da nam virus še leta (pre)oblikuje življenje, je potrebno v nekem trenutku ustvariti epidemiološke razmere, da se epidemija covida-19 preoblikuje v endemijo, kot je primer s prehladnimi koronavirusi. Ti se širijo in ohranjajo pretežno med mlajšimi (otroci in njihovi starši), preskoki na starejše pa zaradi njihove prekuženosti v preteklosti praviloma niso usodni. V Angliji, ki je bila zaradi velike povezanosti z Indijo med prvimi soočena s prevlado (indijske) različice delta, se je endemični vzorec covida-19 začel kazati že pred nekaj tedni – virus kroži med mlajšimi, število okužb se povečuje, bolnišnice pa niso (pre)zasedene. Sedanja odločitev za »dan osvoboditve« je logična posledica tega pojava – Angleži želijo izkoristiti poletje za to, da se otroci in tudi mlajši odrasli, ki se do sedaj niso želeli cepiti, izpostavijo okužbi in na ta način Anglijo do jeseni privedejo v čvrsto epidemiološko ravnovesje, temelječe na obsežni kolektivni imunosti. To bo omogočilo dolgoročno normalizacijo življenja, ki je ne bodo ogrozili niti posamezni novi »uvozi« okužb niti nove različice virusa. »Če ne sedaj, kdaj pa?« pravijo zagovorniki angleške akcije. »Če ne bo uspelo njim, komu pa bo?« razmišljamo neudeleženi opazovalci.

Neznanke dolgega covida

Nihče seveda ne ve, ali bo Angležem uspelo! Za zdaj je jasno le, da jim je uspel prvi del namere – okužbe jim gredo v nebo, delta je takoj pokazala svojo eksplozivno nalezljivost. Ali je to dobro ali ne – glede tega pa so tudi znotraj angleške medicinske srenje mnenja zelo različna. Mnogi svarijo (pismo več kot 120 znanstvenikov v reviji Lancet, 7. 7. 2021), da je eksperiment neetičen zaradi namenskega kuženja otrok, ki nimajo možnosti cepljenja. Tudi otroci med drugim in enajstim letom imajo namreč v več kot petih odstotkih težave še več mesecev po prebolelem covidu-19 (dolgi covid); med 12- do 16-letniki je takih nad 10 odstotkov, med dvajsetletniki več kot 15 odstotkov, med 30-letniki nad dvajset odstotkov in nato ta delež s starostjo še narašča. In v resnici še nihče dobro ne ve, kaj dolgi covid pomeni za dolgoročno zdravje okuženega – sklepamo pa, da zelo verjetno nič dobrega, glede na doslej znano delovanje virusa na žile in živčevje.



Po eni strani so torej veliki zadržki z namenskim prepuščanjem otrok in mladih okužbam, saj ni nujno, da bo sars-cov-2 po uravnovešenju v populaciji postal zgolj peti prehladni koronavirus. Njegove patogene lastnosti so vendarle drugačne, sistemski razsoj virusa in njegovo delovanje na krvne žile in živčevje nista značilnosti dosedanjih štirih »prehladnih« koronavirusov. Zato je možno, da bodo poleg običajnih otroških prehladov sedanje »eksperimentalne« generacije otrok in mladine plačale tudi nepričakovano visok zdravstveni davek (kronične bolezni) za doseganje ravnovesne endemizacije covida-19. Morda se bo že čez leto ali dve zdela kriminalna sedanja namera, da bi otroke raje izpostavili okužbi, kot cepili. Ne vemo, tega preprosto nihče ne ve, zato trenutni angleški epidemiološki eksperiment ni brez kritik.

A razen te dileme so angleški epidemiologi, ki so zaradi kolonialne tradicije Združenega kraljestva hkrati tudi vodilni svetovni epidemiologi, vse ostalo izjemno pripravili, da bi si zagotovili uspeh. Tokrat namreč nočejo tvegati podobnega fiaska, kot so ga doživeli ob začetku pandemije covida-19. Takrat so načrtovali epidemiološki odziv, ki je kasneje dobil ime »švedski« – vendar se je kmalu pokazalo, da bi na ta način Velika Britanija s svojo starostno strukturo, gosto naseljenostjo in prometno povezanostjo postala ogromna mrtvašnica. Zato so odstopili od »švedskega modela«, a žal že precej (pre)pozno, in angleške žrtve covida-19 so bile kljub temu med največjimi na svetu.

Odločitev države kot lastna odločitev

A tokrat je Anglija v resnici dobro pripravljena na izvedbo epidemiološkega eksperimenta, ki naj bi družbeno neznosno epidemijo spremenil v normalno življenje z endemično okužbo. Angleška državnost in demokracija sta zaradi bogate tradicije v ljudeh dovolj ponotranjeni, da Angleži odločitve svoje države sprejemajo kot lastne skupinske odločitve. Zato cepljenje, ki ga država prepozna kot nacionalni interes, tam ni nikakršen problem. Cepilna kampanja je za državo delovala združevalno, podobno kot nekoč boj proti nacizmu. Njihov »dan osvoboditve« je zato nekakšen zdravstveni dan D, invazija proti svetovni bolezni pa je podobno kot nekoč invazija na Normandijo pomembna ne le za Anglijo, ampak tudi za ves ostali svet. Od izida te angleške zdravstvene operacije bo namreč v veliki meri odvisno, ali bomo na koncu pandemije uzrli svobodo, ki bo podobna občutkom predpandemijskega življenja, ali pa nam bo realnost razkrila, da vrnitve nikoli več ne bo. In se bo hočeš nočeš treba ozreti po kitajski strategiji »ničelne virusne tolerance«, s katero Kitajska že poldrugo leto uspešno ohranja brezvirusno stanje in odlično gospodarsko kondicijo – za ceno popolnoma zaprte in kontrolirane države, kar pa za kitajske oblasti, kot kaže, niti ni zelo moteče.

Kaj pa mi?

Če so Angleži kljub številnim pomislekom odločili, da bolje ne bo nikoli, in zagnali akcijo za svoj dan osvoboditve, pa smo v Sloveniji žal v drugačnem položaju. Naša precepljenost je daleč od tega, da bi si tudi najbolj drzen epidemiolog upal predlagati slovenski dan D. Z enim odmerkom imamo cepljene le polovico polnoletne populacije, starejših od 50 let pa pod dve tretjini, čeprav bi morali biti slednji praktično v celoti zaščiteni, da ne bi v primeru sprostitve ukrepov takoj zapolnili bolnišnic. Celo delež precepljenih v najbolj ranljivih starostnih skupinah nad 70 let je pri nas le nekaj več kot dvotretjinski. V primeru razmaha epidemije je to garancija za ponoven val množičnega umiranja, le da tokrat ne v DSO, ampak v domačem okolju, kjer vsi ti nezaščiteni starostniki živijo. Zato pri nas ne bo generala in še manj ministra, ki bi si upal ukazati slovenski dan D. Osvoboditi se po angleškem vzoru in spustiti v množico ranljivih in necepljenih bistveno bolj nalezljivo delta različico bi bila norost, ki bi nam v nekaj tednih zrušila delovanje bolnišnic, zapolnila mrtvašnice in nas do naslednje pomladi zabetonirala v novo krizno stanje.



Angleški način osvoboditve lahko skupaj z večino drugih, cepilno manj uspešnih držav EU (med katere žal spadamo) za letošnjo jesen torej že zdaj odpišemo – in vse smo si zakuhali sami, ker pri izvedbi cepljenja enostavno nismo bili dovolj učinkoviti (organizirani, odgovorni, razumni, solidarni …). Zato zdaj nimamo rezultata, ki bi nam omogočil sproščen korak naprej – kot maturant, ki je sanjal o študiju medicine, pa so ga točke na maturi potisnile daleč pod mejo, ko bi bilo to mogoče.
Zato je dejstvo, da za jesen nimamo zares dobrih rešitev in perspektiv. Preostane nam le preživetveni kompromis, imenovan PCT. Tega je »izumila« cepilno manj uspešna EU z idejo, da bomo, čeprav brez garancije za uspeh, vsaj poskusili za silo normalizirati življenje. PCT bo vstopnica za vse epidemiološko tvegane situacije – prireditve, gostinske lokale, šolski pouk, predavanja, zdravniške preglede, bivanje v bolnišnicah ... Dosledno izvajanje PCT lahko skupaj z maskami za okoli desetkrat zmanjša tveganje nenadnega množičnega razširjenja okužbe, hkrati pa testiranje v okviru režima PCT omogoči dobro, aktualno in dovolj zgodnjo informacijo za spremljanje dinamike okužb v populaciji. Kljub temu pa se moramo zavedati, da ima PCT-vstopnica ob nezadostni precepljenosti in naglem širjenju virusa zelo omejen učinek in ne more preprečiti, da ne bi nenadoma, iz relativnega miru, v nekaj tednih eksplodirala epidemiološka bomba. PCT je ob (pre)nizki precepljenosti kot streljanje v točo – edino, kar v stiski lahko še naredimo, a hkrati nikakršno zagotovilo, da kljub temu ne bo prišlo do katastrofe.

Cepilna geografija

Morda za konec še vprašanje, ki trenutno sicer nima kakšnega večjega operativnega pomena – zakaj smo po precepljenosti na evropskem repu, v jati nekdanjih vzhodnoevropskih držav? Del razlogov za našo neprijetno umestitev v evropsko cepilno geografijo je v zgodovini cepilnih navad, ki so bile v vzhodnoevropskih državah tradicionalno dirigirane z državnim paternalizmom, Državna, skoraj vojaška organizacija cepljenja brez diskusij in ugovorov je bila sicer do konca druge svetovne vojne značilna za organiziranost cepljenja po vsem svetu in pravzaprav ni bilo razlik med različnimi političnimi sistemi. Z razvojem človekovih pravic in zdravstvenih zavarovalnic je zlasti v zahodnoevropskih državah in ZDA cepljenje po drugi svetovni vojni vedno bolj postajalo odločitev posameznika, ki pa so ga demokratične države »spodbujale«, da je precepljenost ostala dovolj velika za izpolnjene javnozdravstvene cilje. Tovrstne »spodbude« so kombinacija edukacije, obveščanja, finančnih ugodnosti in posrednih prisil (na primer onemogočen vpis necepljenega otroka v javni vrtec ali šolo). Vse to pa je po nekaj desetletjih opolnomočilo državljane »svobodnega sveta«, da so cepljenje vzeli kot dobrino, ki se jo splača izbrati in je del nujne odgovornosti za lastno zdravje in zdravje svojih najbližjih.

Za železno zaveso

Po drugi strani so avtoritarni sistemi, kamor smo sodili tudi mi, ohranili enostaven način administrativno-kazenske prisile k cepljenju, kar je delovalo, dokler smo živeli v avtoritarnem sistemu in imeli v glavah, da je ukaze oblasti treba brezpogojno ubogati. Z uvedbo demokracije se naša državna cepilna politika žal ni prilagodila demokratični realnosti, lažje je bilo še naprej dosegati cepilne cilje z nadaljevanjem cepilnega paternalizma in posledica tega je odsotnost kulture odgovornega odločanja o cepljenju. To zadnja desetletja videvamo pri ogromnem razkoraku med precepljenostjo z obveznimi cepivi in tistimi, ki niso obvezna, čeprav mnogokrat med enimi in drugimi ni velikih razlik glede zdravstvene koristi. Normalno, demokratično kulturo cepljenja bomo dosegli šele takrat, ko bodo ljudje znali pri neobveznih cepivih enako dobro preračunati svoje koristi, kot to znajo ljudje v sistemih zahodnih demokracij.



Žal je dinamika napredka cepilne osveščenosti pri nas in v večini držav za nekdanjo »železno zaveso« zelo počasna in pandemija covida-19 nas je zajela nekaj desetletij prej, preden bi postopoma razvili pozitiven in odgovoren odnos do dobrine, kot je cepljenje. A vse vendarle ni tako črno. Dejstva o tveganju bolezni covid-19, ki morajo vsakega racionalnega človeka že zaradi njegove osebne koristi prepričati o cepljenju, so vseeno premaknila Slovence v tolikšni meri, da smo se večinsko precepili, kar je izjemen, doslej še nikoli viden dosežek za prostovoljno cepljenje. Žal pa zgolj (malenkostno) doseganje večine, ki zadošča pri političnih odločitvah, ni učinkovito v primeru cepljenja proti tako nalezljivi bolezni, kot je covid-19. Tu ne gre za to, kdo zmaga, ampak za zdravje vseh. In zdravja ne bo, dokler ne bomo cepljeni skoraj vsi, zlasti pa najbolj ogroženi nad 50 let.
Trenutno pa je Slovencev, ki se upirajo večinski cepilni odločitvi, žal preveč, da bi lahko upali na normalizacijo življenja. In tudi to upiranje večinskim odločitvam je otroška bolezen nedozorele demokracije. V vseh demokratičnih državah izvajajo volitve, referendume, ankete, javne razprave in druge oblike izražanja mnenj, ki razkrijejo voljo večine. A medtem ko v državah s ponotranjeno demokracijo velika večina ljudi sprejme skupinsko voljo tudi kot svojo lastno, novoodkrito odločitev (pa čeprav je na primer človek osebno glasoval drugače), se v nezrelih demokracijah ljudje, ki so glasovali drugače, počutijo poražene in ne čutijo izglasovanega rezultata kot svoje novoodkrite skupinske odločitve, ampak še bolj borbeno zagovarjajo svoj prav. Volitve, ki v zrelih demokracijah združujejo, v nezrelih demokracijah delijo. V športnem jeziku bi rekli, da v nezrelih demokracijah ljudje niso vešči timskega občutka, s to razliko, da pri kolektivnih športih timske cilje, ki jih mora pri uspešnih ekipah vsak posameznik ponotranjiti, določa trener, v demokraciji pa smo si trenerji vsi skupaj. Če spoštujemo svojo skupnost, bomo spoštovali tudi njene skupinske odločitve.

Cepljenje proti covidu-19 je vzorčen primer življenjsko pomembne kolektivne akcije, za katero smo se večinsko odločili in jo potrebujemo kot državna skupnost, da se rešimo neznosnega bremena pandemijskega životarjenja. Timske volje, ki bi nas združila za skupni cilj, pa za zdaj žal ne najdemo – sicer pa, zakaj bi bilo cepljenje, ob vseh naših drugih cepitvah, kaj posebnega?

Prof. dr. Alojz Ihan, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani