Ivermektin – čudežno, a prepovedano zdravilo proti covidu? Počasi in previdno. Gre za antiparazitsko zdravilo, ki ga preizkušajo, ali bi se lahko kosalo tudi s koronavirusom. Poteka cela vrsta študij, vendar nobena (še) ni nedvoumno pokazala njegove učinkovitosti. Nekatere, ki so ga kovale v nebo, so se celo izkazale za vsaj dvomljive kakovosti, če že niso bile (namenoma) potvorjene. In vemo, kako zelo je lahko škodljiva ena sama študija, katere rezultate si je avtor izmislil. Prav zaradi take smo danes v situaciji, ko ne zaupamo danim rešitvam v obliki cepiva.

V Sobotni prilogi smo 14. avgusta objavili prispevek Prepovedano zdravilo, drugič prof. dr. Matjaža Zwittra, upokojenega onkologa, v katerem prvenstveno poziva k široki študiji o učinkovitosti ivermektina, toda v besedilu je bilo tudi nekaj povedi, ki potrebujejo dodatno osvetlitev. Pred tem smo 14. aprila objavili njegov prvi prispevek Prepovedano zdravilo. Oba prispevka so pograbile skupine proti cepljenju, a tem Zwitter odgovarja, da močno podpira cepljenje, ivermektin pa bi lahko bil le ena od možnosti.

Kaj je ivermektin

Ivermektin ima zelo glasno skupino zagovornikov, ki od najvišjih znanstvenih institucij zahteva priznanje in široko uporabo tega zdravila v boju proti covidu-19. Proticepilci ga imajo za čudežno rešitev, proti kateri naj bi po njihovem delovale požrešne farmacevtske korporacije.

Tako Svetovna zdravstvena organizacija kot evropska agencija za zdravila (Ema) odsvetujeta uporabo ivermektina za zdravljenje covida zunaj nadzorovanih kliničnih študij. Tudi podjetje Merck (MSD), proizvajalec ivermektina, je februarja letos opozorilo, da je dokazov o učinkovitosti premalo, pri njihovih znanstvenikih pa je še posebno skrb vzbujalo to, da je bilo v večini raziskav premalo poudarka na varnosti. Toda nekatere države ga dovoljujejo, ponekod ga zdravniki predpisujejo mimo uveljavljenih priporočil.

Ivermektin je v prvi vrsti antihelmintik in insekticid, deluje proti zajedavcem iz skupin črvov in žuželk, pojasnjuje prof. dr. Tomaž Bratkovič z ljubljanske fakultete za farmacijo: »Uporabljamo ga za zdravljenje okužb z različnimi vrstami glist, uši in pršic (garje) tako v humani medicini kot veterini. Delovanje ivermektina proti namnoževanju določenih virusov so potrdili v poskusih na celičnih kulturah in pri zelo velikih odmerkih na miših, a na podlagi tega seveda ne moremo trditi, da je učinkovit za zdravljenje virusnih okužb. Učinkovitost in varnost zdravil lahko potrdimo ali ovržemo le z ustrezno zasnovanimi kliničnimi raziskavami.«



Vsi naši sogovorniki poudarjajo, da nobeno zdravilo ni čudežno, ne učinkovitost ne varnost zdravil (in tudi cepiv) nista nikoli popolni. »V raziskavi, izvedeni na kulturi opičjih ledvičnih celic, ki je nakazala sposobnost zaviranja namnoževanja virusa sars-cov-2, so uporabili približno stokrat višjo koncentracijo ivermektina, kot jo dosežemo v krvi po jemanju tablet za odobrene terapevtske indikacije. Z večanjem odmerkov postanejo tudi neželeni učinki pri zdravljenju bolj izraziti, zato velja opozoriti na vprašanje varnosti takšnega terapevtskega pristopa. Za zdaj so ivermektin za zdravljenje covida-19 vrednotili v peščici manjših kliničnih raziskav,« nadaljuje Bratkovič.
Protivirusno delovanje ivermektina lahko domnevno pripišemo zaviranju prehajanja virusnih proteinov v jedro celice, kar je bilo potrjeno za nekatere druge, zlasti RNA-viruse, in to naj bi preprečilo virusu, da se upre naravnim celičnim protivirusnim mehanizmom, še doda.

Sporne študije

Spomni, da egiptovsko raziskavo, ki je dala najbolj obetavne zaključke doslej, sumijo potvarjanja rezultatov, zato so objavo nedavno umaknili. »Druge klinične raziskave niso jasno potrdile učinkovitosti, opravljena metaanaliza (pristop, pri katerem združijo podatke več raziskav in jih neodvisno statistično ovrednotijo) podobno ne govori v prid učinkovitosti ivermektina za zdravljenje covida-19. Ne trdim, da ivermektin ni učinkovit pri zdravljenju covida-19, a nedvoumnih dokazov (še) nismo videli,« je jasen Bratkovič.



Tudi prof. dr. Roman Jerala s Kemijskega inštituta opomni, da so protivirusno delovanje leta 2020 pokazali na celičnih kulturah pri zelo visoki koncentraciji. »Ta objava je potem vodila v rast mita o ivermektinu in zaroti farmacevtskih družb, da hočejo preprečiti uporabo poceni zdravila, ki ni več pod patentno zaščito.« A kot še poudari, so na celičnih kulturah znanstveniki pokazali delovanje zagotovo za več sto spojin. »Tudi mi smo denimo pokazali delovanje vitamina C, pa zato še ne trdimo, da je to učinkovito zdravilo. Pri ivermektinu je lahko nevarna preventivna uporaba v visokih koncentracijah, saj utegne povzročiti škodljive učinke, prav tako pa odvračanje od cepljenja zaradi nedokazanih trditev o učinkovitosti zdravljenja covida-19.«

Eno večjih študij vodijo na kanadski McMasterjevi​ univerzi, o rezultatih so doslej poročali le na znanstvenem predavanju. Raziskovalci so se osredotočili na ivermektin, metformin in fluvoksamin. Vodja raziskave Ed Mills je na predavanju povedal, da študija Covid-19 Together na 1300 pacientih ni pokazala statistično pomembnega delovanja ivermektina, so pa po drugi strani ugotovili ugodno delovanje fluvoksamina, zdravila za depresijo, pojasnjuje Jerala. Toda ena študija seveda ni dovolj, čeprav je prav ta zajela največ pacientov doslej, z ustrezno kontrolno skupino. Jerala še meni, da ni utemeljeno povezovati upada števila okužb v Indiji z uporabo ivermektina. V tej državi se je sicer glede na prisotnost protiteles okužilo več kot 60 odstotkov oziroma 800 milijonov prebivalcev. V Indiji so uporabljali ivermektin in klorokin za terapijo pri blagih oblikah bolezni, junija pa so uporabo teh zdravil črtali iz smernic za zdravljenje.

Na naše vprašanje, »kako odgovarjate, da vaše trditve v članku v Sobotni prilogi slonijo na študijah, ki so se izkazale za dvomljivo verodostojne«, prof. dr. Zwitter prizna, da »so pri načrtovanju in izvedbi raziskav ubirali včasih neprimerne bližnjice, ker skoraj nobena od opravljenih študij ni imela finančne podpore«. Doda, da so metaanalize sicer obetavne, a na trhlih temeljih, zato predvsem meni, da potrebujemo dovolj veliko, brezhibno izpeljano študijo.



Temu pozivu ne kaže oporekati. Svetovna zdravstvena organizacija je marca letos odločitev o ivermektinu podala na podlagi 16 raziskav, v katerih je sodelovalo le 2400 ljudi, pri tem pa je bilo nadzornih skupin – torej teh, ki bi prejemale placebo – zelo malo. Bram Rochwerg z McMasterjeve univerze​, sopredsedujoči panelu za oceno ivermektina, je poudaril, da so bile ugotovitve velikokrat naključne in da so visokokakovostne in zaupanja vredne študije nujne. So pa pregledane študije opisovale tudi nezaželene učinke, denimo prebavne motnje in glavobol. Rochwerg je marca še povedal, da je prijavljenih 66 študij ivermektina z okoli 60.000 sodelujočimi.

Prof. dr. Borut Štrukelj z ljubljanske fakultete za farmacijo, ki poudari, da podpira prof. Zwittra pri njegovih prizadevanjih za klinično študijo, in je njegovi ekipi ponudil, da fakulteta za farmacijo sodeluje v izvedbi kliničnih študij v Sloveniji, se strinja, da nobena dosedanja raziskava ne pritrjuje, da je zdravilo tako čudežno, kot bi si nekateri želeli prikazati. Pa vendar: »Če imamo na razpolago več možnosti izbire za ustavitev napredovanja virusa (poleg cepiv), je vsak napredek pri zdravilih dobrodošel. Zato bi bilo odlično, če bi raziskovalni laboratoriji delali na osnovni molekuli ivermektina in jo nekoliko kemijsko spremenili, da bi bila bolj učinkovita in manj toksična. Cilj vseh nas je ustaviti pandemijo, naj bo z zdravili, cepivi ali kakorkoli drugače.«
 

Obsežna študija v Sloveniji?

Matjaž Zwitter pravi, da »je umestna dovolj velika brezhibno načrtovana in korektno izpeljana randomizirana dvojno slepa študija s primerjavo med ivermektinom in placebom. Najprimernejša populacija so na novo okuženi ambulantni bolniki, ki jim zdaj ne priporočamo nobene terapije. Pomembno je, da ne ponavljamo napak že izpeljanih študij.« Meni, da bi jo lahko opravili tudi pri nas, a je izvedljiva le, če sodelujejo infektologi, imunologi, virologi, epidemiologi, farmakologi, statistiki in družinski zdravniki. »Strokovnjake imamo, ovira pa bi lahko bila njihova pripravljenost za sodelovanje. Takšna študija nekaj stane, vendar je ta strošek zanesljivo manjši od enega dneva zaprtja celotne družbe,« zatrdi Zwitter. Pri študiji ima torej Štrukljevo podporo: »Kolikor vem po pogovoru s prof. Zwittrom, smo se tako on kot moja ekipa pripravljeni odreči vsakršnemu plačilu, da bi le prišli do rezultata.«



Toda dokler ne bo ta ali katerakoli druga raziskava, ki bo dala nedvoumne odgovore, opravljena, je nespametno jemati zdravilo na lastno pest. V lekarnah so v zadnjih mesecih večkrat slišali vprašanje o zdravilih z ivermektinom, pri nas jih ne morete kupiti, izdajajo se le na recept, a seveda nobeno zdravilo nima dovoljenja za promet z namenom preprečevanja ali zdravljenja virusnih okužb.

Na tej točki sta Štrukelj in Bratkovič, oba farmacevta, jasna. »Jemanje zdravil na lastno pest, brez presoje zdravnika, ni le dvomljivo z vidika morebitne neučinkovitosti, pogosto je tudi nevarno,« opozori Bratkovič. Štrukelj nadaljuje: »Zdravnik lahko predpiše ivermektin, toda v tem primeru gre za uporabo 'off label' in vso odgovornost prevzame zdravnik, ki je predpisal tako zdravilo.«

Bratkovič: »Veliki odmerki ivermektina so toksični, izzovejo lahko celo komo in smrt. Znane so tudi interakcije z drugimi zdravili, ki jih bolniki jemljejo zaradi pridruženih bolezni, in te lahko vodijo do resnih neželenih učinkov. Pogosto določena zdravila niso primerna za vse skupine ljudi.«

»Vsa zdravila, pri katerih je nevarnost prekoračitve odmerka prevelika ali bi se napačno uporabljala po samodiagnozi, so vedno dostopna le na recept, torej po presoji zdravnika. Preventivno zdravljenje po lastni presoji bi vodilo do kopice resnih neželenih učinkov. Tako bi v bolnišnicah imeli bolnike, ki bi jih zdravili proti covidu-19, in tudi bolnike, ki bi jih zdravili zaradi neželenih učinkov prekoračitvenih odmerkov ivermektina,« opozori Štrukelj.


 

Teorija zarote

Marsikaterega bralca Zwittrovega prispevka je zmotila predvsem poved: »Ker pa je ivermektin izjemno poceni, se farmacevtska industrija na vse načine trudi, da se pri zdravljenju ne bi uveljavil.« Zwitter vztraja pri tem mnenju, češ da je nenavadno, da se je tudi Merck, proizvajalec ivermektina, tako odločno postavil proti njemu, in zanika, da bi s svojimi zapisi kakorkoli škodoval oziroma spodbujal necepljenje. »Vsekakor prosim, da ne povezujete neuspehov cepljenja z ivermektinom: večkrat sem že rekel, da se preventiva in pa uspešno zdravljenje dopolnjujeta. Res, nekateri anticepilci so se zdaj ogreli za ivermektin, toda vedeti moramo, najprej so bili anticepilci, šele potem so slišali za ivermektin. Menim, da to dvoje ni povezano, nihče zaradi ivermektina ne zavrača cepljenja. Vzroke za slabo precepljenost morajo pristojni iskati drugje«. Dodaja, da bi morali pristojni predstaviti jasne rezultate, da cepljenje zaščiti pred boleznijo, saj ti podatki obstajajo.

Kako pa na zgoraj zapisano trditev o globalni zaroti gledata profesorja farmacije? »Iskreno upam, da javnost farmacevtom, torej magistrom farmacije, ki delamo v lekarnah ter v izobraževalnih in raziskovalnih ustanovah, ne pripisuje vloge v domnevni globalni zaroti. Naše poslanstvo je pomoč in informiranje ljudi o strokovnih vprašanjih,« poudari Bratkovič.

Tako Bratkovič kot Štrukelj pa pritrjujeta, da je v farmaciji, tako kot v celotnem zdravstvenem sistemu, zelo veliko denarja. »Farmacija je sestavljena iz več podpodročij. Regulatorni del farmacije in lekarnarji želijo, da se zdravila in cepiva uporabljajo kar najbolj smotrno. Del farmacije, ki deluje v zdravstvenih zavarovalnicah, želi čim bolj zmanjšati porabo zdravil in s tem stroške zdravljenja, kakor tudi stroške, ki nastanejo zaradi neželenih učinkov zdravil. Farmacevtska industrija pa je odvisna od zaslužka, zato si prizadeva za čim večjo prodajo zdravil, a je pri tem močno regulirana,« opiše Štrukelj in nadaljuje, da pogoji za izdelavo in distribucijo zdravil temeljijo na najstrožjih standardih.



»Ivermektin, ki je sicer generično zdravilo proti parazitom, mora preiti izredno drage klinične študije, po regulativi evropske agencije za zdravila, če želi pridobiti novo indikacijo – torej zdravljenje covida. V tem primeru bi se cena bistveno zvišala in bi ga lahko uradno proti covidu tržila le tista farmacevtska družba, ki bi imela opravljene klinične študije. In smo znova pri vprašanju cene. Če bi ga proti okužbi s koronavirusom uporabljali brez potrjene indikacije, kar je sicer tudi mogoče, bi nosil vso odgovornost lečeči zdravnik. Vprašanje bi bilo tudi glede morebitnih kazenskih zahtevkov farmacevtske družbe, ki bi dobila dovoljenje za trženje ivermektina proti covidu-19. Torej, o zaroti ni govora, če se držimo mednarodno veljavne zakonodaje. Če lahko primerjam: na Kitajskem je mogoče kupiti identično kopijo avtomobilov prestižnih znamk, če bi hoteli tak avto uvoziti v EU, pa ga ne bi mogli homologirati in registrirati. Pa ne gre za zaroto avtomobilske industrije.«


 

Cepivo in zdravilo z roko v roki

Matjaž Zwitter na koncu še poudari, da nikakor ni proti cepljenju, ravno nasprotno. »Odločno zagovarjam cepljenje. Za revijo Isis sva skupaj s Klavdijem Novakom, odvetnikom družbe Čeferin, napisala članek, v katerem meniva, da bi moralo biti cepljenje za nekatere poklice, na primer za zdravstvene delavce, že po sedanji delovnopravni zakonodaji obvezno. Nedopustno je, da bi necepljen zdravstveni delavec zaradi svoje trmoglavosti okužil bolnika! Enako velja tudi za druge javne poklice, na primer učitelje.«

Vsekakor je pomembno, da se, čeprav imamo cepiva, nadaljuje iskanje zdravila. Ni pa to najbolj enostavno, opozori dr. Jerala. Treba je namreč najprej identificirati spojine, ki se vežejo in zavirajo razmnoževanje virusa v kulturi, nato je treba razviti zdravilo, ki ima primerne farmakološke lastnosti in ne povzroča stranskih učinkov, nazadnje pa je treba izvesti obsežno klinično testiranje. »Zdravila, ki ciljajo na viruse, so občutljiva za mutacije, kar je zagotovo problem. Virus sars-cov-2 sicer mutira počasneje kot hiv-1, pa še vedno smo lahko prepričani, da se bodo ob uporabi zdravila razvile odporne mutante. Zato potrebujemo arzenal več zdravil in z njihovo kombinacijo, podobno kot za hiv-1, bi lahko tudi na daljši rok ustavili koronavirusne okužbe. Velik problem je obseg okuženih ljudi, s čimer se bistveno poveča verjetnost razvoja in širjenja mutant, ki se lahko izogibajo zdravilom. V tem pogledu je respiratorni virus večji problem kot hiv-1, ki se širi precej počasneje.«