O napačni operaciji niso obvestili ministrstva, ker niso vedeli, da bi morali

Po poročanju MMC nedavna napaka klinike Barsos, kjer so zamenjali vzorca tkiv dveh pacientov in nato napačnemu odstranili želodec, ni prvi primer takšne vrste. Maja 2023 se je podobna napaka zgodila na inštitutu za patologijo ljubljanske medicinske fakultete, in sicer v primeru analize tkiva ob sumu na raka prostate.

Na tiskovni konferenci je predstojnik inštituta za patologijo Jože Pižem opisal, kako je prišlo do napake. Lanskega avgusta so v analizo prejeli odstranjeno prostato, vendar v njej niso našli raka.

Ko so pregledali vse vzorce pred odstranitvijo, so posumili, da bi lahko prišlo do menjave vzorcev. O tem so obvestili oddelek za urologijo. Izkazalo se je, da so zaradi napake odstranili prostato v večjem obsegu, kot bi jo sicer. Pacienta osebno ne poznajo in z njim niso bili v stiku, vendar naj bi okreval in se dobro počutil. »Za napako smo sprejeli odgovornost,« je pojasnil Pižem in poudaril, da so sprejeli več ukrepov, da se take napake ne bi več dogajale. 

Ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti, je dejal Pižem. Poročilo ministrstvu bodo pripravili zdaj. Podatkov o morebitnem še kakšnem podobnem primeru zamenjave tkiv nimajo. 

Pri drugem pacientu zamenjava vzorcev ni vplivala na diagnozo, ki je bila kljub zamenjavi enega izmed vzorcev pravilna. Podatkov o njegovem nadaljnjem zdravljenju pa na inštitutu za patologijo nimajo.

Pomotoma so zamenjali enega izmed odvzetih vzorcev. FOTO: Jure Eržen/Delo

Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je sicer danes dejal, da se takšne napake dogajajo vedno in v vseh zdravstvenih sistemih. Na leto je prijavljenih od ena do tri takšnih napak. Z zakonom o kakovosti v zdravstvu skušajo takšne napake narediti redkejše, je dejal.

Ministrstvo za zdravje in urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu o napačno diagnosticiranem raku prostate pred današnjimi objavami v medijih nista bila obveščena, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah po dogodku, je zatrdil Pintar. Ker trenutno ni zakona o kakovosti, pa odgovornih ni mogoče sankcionirati, je pojasnil. Ali bodo uvedli nadzor, se še niso odločili.

Kot navaja spletni portal RTV Slovenija, so jim v UKC Ljubljana pojasnili, da so po preverjanju ugotovili, da je takrat »prišlo do napake pri procesiranju vzorca prostate in postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku, ki je bil sicer v UKC Ljubljana obravnavan zaradi suma na raka prostate. Na osnovi napačnega patološkega izvida ter kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov je bil v UKC Ljubljana izveden za tovrstno diagnozo indiciran kirurški poseg, ki je bil sicer obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida. Tudi sicer bi bil pri pacientu indiciran operativni poseg. Pacient je po operaciji okreval v skladu s pričakovanji.«

Prostata. FOTO: Shutterstock

Bolnika so o napaki obvestili in nadaljuje zdravljenje v urološki ambulanti UKC Ljubljana, izvedli pa so tudi varnostni pogovor vodstva urološke klinike in inštituta za patologijo medicinske fakultete, »na katerem so primer analizirali in sprejeli določene korektivne ukrepe«.

UKC javnosti o tem primeru ni obveščal. Po navedbah ministrstva v zvezi s primerom odstranitve želodca protokol tega ne predvideva, »je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi«.

Želodec odstranili napačnemu pacientu

Spomnimo, konec oktobra so na onkološkem inštitutu operirali pacienta, ki naj bi imel raka na želodcu. Pozneje se je izkazalo, da ga ni imel, saj so v kliniki Barsos zamenjali tkivna vzorca, še preden je bolnik prišel na zdravljenje na inštitut. To v Barsosu globoko obžalujejo, je prejšnji teden dejala njegova direktorica Urša Murn, kje v postopku se je zgodila napaka, pa da z gotovostjo še ne morejo reči.