Prebojni koncept zdravljenja, ki pa še ne bo v rutinski rabi

Slovenski strokovnjaki so prvi na svetu potrdili, da je preventivna katetrska ablacija koristna strategija zdravljenja za bolnike z visokim tveganjem za nastanek življenjsko ogrožajočih motenj srčnega ritma. Rezultati raziskave še niso dovolj za spreminjanje klinične prakse, so pa z njimi odprli vrata za spremembe na tem področju.

V ljubljanskem kliničnem centru so postali pozorni na paciente, ki so jih obiskovali zaradi motenj srčnega ritma (aritmij). Ker so med njimi prevladovali taki z zamašenimi žilami, so se vprašali, kaj bi lahko naredili, da bi aritmije pri njih preprečili, preden sploh nastanejo. Vredno se jim je zdelo poskusiti, čeprav tega na svetu pred njimi ni še nihče. Leta 2017 so začeli študijo, ki so jo končali letos. Vanjo so vključili 60 slovenskih bolnikov v povprečni starosti 67,5 leta – večinoma moških, ker so bolj ogroženi za infarkte. Vsi v študijo vključeni pacienti so imeli srčno popuščanje in zamašeno žilo z infarktno brazgotino, niso pa še imeli motenj srčnega ritma. Spremljali so jih 44 mesecev.

Njihova predpostavka je bila, da če pacientom ob vstavitvi defibrilatorja izvedejo katetrsko ablacijo, še preden razvijejo motneje srčnega ritma, to bistveno zmanjša nastanek motenj srčnega ritma, sprožitev defibrilatorja in posledično se zmanjša hospitalizacija zaradi nastanka aritmij. Predpostavka se je s študijo potrdila. Dokazali so, da če poseg – katetrsko ablacijo – opravijo, preden pacient doživi prvi šok z defibrilatorjem, se verjetnost za nastanek aritmije in posledično nadaljnjih šokov zmanjšajo za 67 odstotkov. Ugotovitev, ki so jo letošnjega maja predstavili na evropskem združenju kardiologov za ritmologijo – na najbolj prestižni seji, kjer predstavljajo odkritja leta – je doživela izjemen odziv.

»Vse dosedanje študije so kazale mešane rezultate. Nakazovale so, da ablacija sicer zmanjša pojavnost aritmij, vendar se te pogosto ponovijo. Vse te študije so bile narejene na pacientih, ki so že razvili motnje srčnega ritma in posledično napredovanje osnovne bolezni. Mi pa smo razmišljali drugače, preventivno, da opravimo poseg, preden se pojavijo aritmije in je okvara srčne mišice napredovala do te mere, da je prepozno. Naše razmišljanje so rezultati študije potrdili,« je pojasnil dr. David Žižek iz laboratorija za srčno spodbujanje in resinhronizacijo kliničnega oddelka za kardiologijo UKC Ljubljana.

Šok: kot bi te brcnil konj

Do zdaj je bila praksa taka, da so bolnike iz ambulante za motnje srčnega ritma na ablacijo napotili šele, ko so po vstavitvi defibrilatorja doživeli enega ali več šokov, po rezultatih omenjene študije pa je torej priporočljivo, da jih bodo na poseg napotili že prej in da se bo torej s tem v zvezi počasi začela spreminjati klinična praksa.

Brez preventivne ablacije kar polovica pacientov v dveh letih doživi vsaj en šok z defibrilatorjem. Tak šok pacienti opisujejo kot zelo neprijeten, nekateri ga opišejo z besedami, da gre za tako močen elektrošok, »kot bi te brcnil konj«. Pogosto razvijejo strah in anksiozne motnje, saj je treba razumeti, da se lahko pacientu motnja ritma, ki zahteva šok defibrilatorja, pojavi kjerkoli in kadarkoli. Pacient lahko za kratek čas izgubi zavest, pade, se spotakne, se poškoduje, saj defibrilator sproži močan elektrošok, ki ponovno uravna srčni ritem, sicer bi bolnik lahko umrl.

Matevž Jan s kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja v ljubljanskem UKC je povedal, da je ablacija poseg, ki ga opravijo skozi dimeljske žile v lokalni anesteziji. Pri posegu sta prisotna tudi radiološki in elektroinženir, ki pomagata zdravniku tehnično razumeti, iz katerih delov brazgotine na žili lahko izhaja aritmija, da potem ta mesta požge. »Ciljano moramo to narediti. Bolniki so ponavadi za take posege dva dni v bolnišnici. Kadar delamo te posege preventivno, je verjetnost zapletov majhna. Ko pa bolnik že ima motnjo ritma, je to hudo akutno stanje in so taki bolniki tudi bolj tvegani,« je povedal kardiolog.

A brez pomoči tehnologije ne bi šlo. Leta 2003 so v Ljubljani pridobili elektroanatomski kartografski sistem CARTO. »Šele s to metodo je bilo mogoče zanesljivo identificirati področja patološke električne aktivacije v srcu, določiti brazgotino, pripeljati ablacijski kateter na želeno mesto in tam opraviti stimulacijo ali ablacijski poseg,« je povedal dr. Matjaž Šinkovec iz Laboratorija za elektrofiziološke posege. V naslednjih letih so sicer pridobili še druge tehnologije, med njimi intrakardralni ultrazvok, s katerim lahko spremljaš, kje je kateter ...

Multicentrična raziskava

Dr. Žižek je poudaril, da je bilo izjemno pomembno, da sta se v študijo poleg Kirurške klinike UKC Ljubljana vključili tudi celjska in izolska bolnišnica. »V SB Izola se ukvarjamo z razreševanjem kroničnih okluzij koronarnih arterij in implantacijo ICD. Vendar pa, kot vidimo pri pacientih, samo odpiranje žil ne zmanjša pojava malignih motenj srčnega ritma, zato te paciente iz naše bolnišnice običajno napotimo še na radiofrekvenčno ablacijo. Povabilo k sodelovanju nam je bilo v čast in smo z veseljem sodelovali pri študiji. Dokazali smo, da slovenske bolnišnice med seboj vsaj na področju kardiologije zelo dobro sodelujemo,« je povedal Jurij Avramovič Gregorič, vodja kardiološke dejavnosti v izolski bolnišnici, pohvalo in ponos je izrazil tudi Rafael Skale iz Kardiološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje.

»Brez sodelovanja obeh bolnišnic in vključitve tudi njihovih pacientov nam v študijo ne bi uspelo vključiti zadostnega števila pacientov. Vse posege katetrske ablacije smo sicer izvedli v UKC Ljubljana, ki je edina ustanova v Sloveniji, kjer trenutno izvajamo te posege,« je pojasnil vodja študije dr. Žižek. Posege v UKCL so izvedli v elektrofiziološkem laboratoriju KO za kardiologijo pod vodstvom prof. Matjaža Šinkovca in prof. Andreja Pernata in elektrofiziološkem laboratoriju na kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja kirurške klinike UKCL, ki ga vodi kardiolog dr. Matevž Jan. Defibrilatorje pa so vstavili v UKC Ljubljana in SB Izola ter SB Celje.

Dr. Bojan Vrtovec, predstojnik kliničnega oddelka za kardiologijo, je dejal, da gre za prvo randomizirano študijo v svetovnem merilu, kar je ogromen dosežek in se ne zgodi velikokrat in pomeni velik prispevek k znanosti na ravni Slovenije: »Znanstvena vrednost je velika. Rezultati bodo v prihodnje gotovo vplivali na svetovne smernice,« je poudaril.