Staranje prebivalstva, rastoči stroški in pomanjkanje zdravnikov

Evropske države se pri urejanju zdravstvenega sistema spopadajo s podobnimi težavami, predvsem staranjem prebivalstva, pomanjkanjem zdravnikov in naraščanjem stroškov. Izzivi pri urejanju zdravstva pa so od države do države različni, saj se tudi sistemi razlikujejo.

Ko slovenski zdravstveni sistem začnete primerjati z nemškim, hitro opazite, da v Nemčiji ne poznajo čakalnih seznamov in da si lahko zdravnika ali bolnišnico, v kateri boste iskali pomoč, izbirate poljubno. Vzroki za to so večplastni, ključna pa sta dva, da namreč v Nemčiji denar sledi pacientu in da nemške zdravstvene zavarovalnice pokrijejo vse opravljene posege. Letnih kvot ne poznajo in tako tudi ne poznajo čakalnih seznamov. Seveda se v posameznih primerih lahko zgodi, da boste na kakšno operacijo ali pregled pri specialistu čakali mesec ali dva, a je to izjema. »Nemci so navajeni priti do zdravnika v enem, največ nekaj dneh,« je za Delo povedal Jens Ofiera, predstavnik zveznega združenja javnih zdravstvenih zavarovalnic GKV.

Ponekod se v čakalne vrste vlade ne vpletajo

V Sloveniji kljub številnim obljubam vlad, da bodo čakalne sezname prečistili, čakalne vrste uredili, te ostajajo. Ljudje lahko na ortopedsko operacijo čakajo tudi več let, na nekatere druge posege pa mesece. Kot kaže, tudi v Belgiji ne gre povsem brez čakanja in podaljševanja čakalnih dob za preglede pri specialistih – od kardiologov do ginekologov, a stanja, ki bi bilo primerljivo s slovenskim in bi spravljalo uporabnike storitev ob živce, ni opaziti. Ko opisujejo eksplozijo čakalnih dob, navajajo primer, ko pacient čaka na specialistični pregled dermatologa pet mesecev. Na kardiologa se čaka, denimo, več kot mesec dni. Lahko pa pregled opravi pri zasebniku, ki zahteva višjo tarifo, javna zavarovalnica pa mu iz osnovnega zavarovanja vrne le predpisani strošek. Belgija pritegne tudi francoske in luksemburške zavarovance, ker pridejo na vrsto za obravnavo prej kot doma. Kot so nam pojasnili na belgijskem zdravstvenem ministrstvu, je sistem čakalnih vrst urejen na ravni bolnišnic. To je področje, v katero se zvezne in regionalne oblasti ne vpletajo. Na posameznih področjih čakalne dobe – razen v nujnih primerih – lahko trajajo nekaj tednov ali mesecev (primer je kolonoskopija).

V Sloveniji se trenutno na dermatologa čaka od treh mesecev pa do enega leta (odvisno od stopnje nujnosti napotnice in ustanove, kjer želi biti pacient pregledan), za kardiološki pregled se prav tako čaka dva meseca ali več. Seveda lahko večino specialističnih pregledov s plačilom iz lastnega žepa opravite takoj, pri čemer vas v zasebni praksi popoldne lahko pregleda tisti zdravnik, ki dopoldne dela v javni mreži.

To, da specialisti delajo kot zasebniki in v javnih bolnišnicah, v Belgiji ni težava. Je pa tam po vladnih podatkih le 30 odstotkov od 103 bolnišnic pod zvezno jurisdikcijo (druge zdravstvene ustanove upravljajo regije) v javni lasti. Druge so zasebne in so upravljane kot neprofitne organizacije. To izhaja iz tradicije, saj so bolnišnice ustanavljali verski redovi, vzajemne družbe, svobodne univerze in podjetja. V zadnjih desetletjih je prišlo do združevanja javnih in zasebnih ustanov.

Tisti, ki imajo v primeru težjih bolezni neposredne izkušnje z belgijskim sistemom, opozarjajo na veliko večjo dostopnost storitev kot v Sloveniji. Praviloma prideš za specialista ali slikanje na vrsto že takoj, naslednji dan ali v nekaj dneh. Tudi časovna in stroškovna preglednost storitev sta neprimerno večji, zato ima zavarovanec jasno predstavo, koliko kaj stane in kaj v resnici plačuje, bodisi prek zavarovanja bodisi kot svoj del stroška.

Ko prideš v Bruslju k splošnemu zdravniku, ki so v Belgiji praviloma zasebniki in delujejo v svojih praksah, je prvo presenečenje lahko že ordinacija. Ni redkost, da zdravnik službuje kar v hiši, v kateri živi. V pritličju ima majhno čakalnico in sobo, v kateri sprejema stranke. Vso administracijo opravlja sam, odvzema kri, govori pa vsaj tri jezike. Za pregled se naročiš na spletu, tudi za isti dan. Le splošni zdravniki v skupnih praksah imajo zaposleno medicinsko sestro. Lahko imaš družinskega zdravnika, a načeloma lahko obiščeš vsakega, saj ni sistema izbranih zdravnikov.

Kot vemo, je pri nas trenutno veliko ljudi brez osebnega zdravnika, za take primere pa so zaživele ambulante za neopredeljene, kjer so zdravniki za dodatno delo tudi dobro plačani.

Reševanje težav v eni članici povzroča težave v drugi

Tudi v Nemčiji nekateri zdravniki novih pacientov zaradi preobremenjenosti ne sprejemajo več. Država izziv rešuje predvsem z uvozom zdravstvenega osebja. Po zadnjih statističnih podatkih so tujci predstavljali že skoraj četrtino vseh zaposlenih v zdravstvu oziroma okoli 940.000. Še leta 2013 je ta delež znašal slabih 17 odstotkov. V oskrbi starejših je delež kar 25-odstoten, med zdravniki je takšnih 12,4 odstotka oziroma 56.000, pri čemer jih največ prihaja iz Sirije, Romunije, Grčije, Rusije in Avstrije. Delež tujih zdravnikov močno narašča: od leta 2010 do 2020 se je podvojil. Na leto jih na novo zaposlijo okoli 3500. A beg možganov, denimo, v Romuniji znižuje raven zdravstvene oskrbe tamkajšnjega lokalnega prebivalstva, saj se število zdravnikov zmanjšuje. Tako reševanje težav v eni državi članici povzroča nove težave v drugi.

V petih letih je v Slovenijo prišlo 69 tujih zdravnikov, največ iz Srbije in BiH. Urejanje dokumentacije je izjemno zamudno, saj lahko traja tudi do tri leta. Zdravniki iz Ukrajine morajo specializacijo v celoti opraviti še enkrat. Zdravnikom, ki pridejo, pomagajo tudi s stanovanji in najemnino.

Pogoji, da lahko zdravniki začnejo delati pri nas, se razlikujejo glede na to, ali prihajajo iz EU ali tretjih držav, in tudi glede na delovno dobo, ki jo imajo.

V Belgiji primanjkuje tako specialistov kot splošnih zdravnikov. Tradicionalno je privlačna za zdravnike ne samo iz sosednjih Nizozemske in Francije, pač pa tudi iz Portugalske, Grčije in vzhodne Evrope. Veliko jih je predvsem iz Romunije. Razen za nekaj redkih področij specializacije, kjer potrebuješ dodatne teste, za delo zadošča diploma iz EU. Zdravniki, ki prihajajo iz tretjih držav, morajo narediti vstopni test in skladno z rezultati v Belgiji spet začeti študij v tretjem, četrtem ali petem letniku.

Na enega novega zobozdravnika z belgijsko diplomo pride eden iz druge evropske države. Tudi na drugih področjih je tujcev vse več. »So dobrodošli, zlasti na univerzah, kjer je veliko specialistov in profesorjev iz drugih držav,« je za Delo povedal Dirk Devroey, dekan fakultete za medicino in farmacijo na bruseljski Svobodni univerzi (VUB).

V Nemčiji se je število prošenj za priznanje kvalifikacij v zdravstvu povečalo s 6000 leta 2013 na kar 22.000 leta 2020. Izjemno veliko prošenj v zadnjih letih vlagajo državljani BiH, Srbije in Filipinov. Od tod prihaja največ medicinskih sester in za delo v oskrbi starejših. Zdravniki pa najpogosteje prihajajo iz Sirije, Romunije in Egipta.

Ena takšnih, ki so odšli na delo v Nemčijo, je tudi Lejla Pečenković iz Bihača. »V življenju grem na vse ali nič, in sem šla z dvema potovalkama in nekaj sto evri,« pove po petih letih življenja v Nemčiji. Za to, da iščejo medicinske sestre po domovih za ostarele v Nemčiji, je izvedela po naključju od prijatelja. Pisala je v enega od domov, šla na razgovor in po treh dneh poskusnega dela podpisala svojo prvo pogodbo o zaposlitvi kot pomočnica v oskrbi. V Nemčijo je odšla kmalu po zaključku šolanja za srednjo medicinsko sestro, saj službe doma ni dobila. »Pot je bila trnova. Jezika sem se učila že doma in tukaj dobila tudi prvi certifikat. A v Nemčiji je bilo sprva zelo težko, saj te domačini, dokler ne znaš dobro nemško, ne sprejmejo medse,« pove o svoji izkušnji.

Zaradi neznanja jezika imajo težave zdravniki, seveda pa tudi njihovi pacienti. To so opazili tudi v Belgiji, kjer vlada zdaj pripravlja zakon, ki bo zahteval, da zdravnik govori vsaj enega od treh belgijskih jezikov (francoščino, nemščino ali nizozemščino), za delo s pacienti bo predvidena zahtevana raven znanja C1.

Visoka raven znanja slovenskega jezika je že dolgo trd oreh za tuje zdravnike, ki si želijo delati pri nas. Odkar je preverjanje znanja jezika preneseno na zdravniško zbornico, ga je morda malo lažje opraviti, saj je izpit prilagojen zahtevam opravljanja zdravniškega poklica, a to še vedno pomeni, da mora kandidat izkazati veliko znanja in suvereno dokazati jezikovne sposobnosti za vsakdanje delo (pogovor) v ambulanti s pacienti ter za strokovni pogovor med dvema zdravnikoma. Pisno je treba slovenščino znati na ravni B2, ustno pa na ravni C1.

Težava je še v tem, opozarja Devroey, dekan fakultete za medicino in farmacijo na bruseljski Svobodni univerzi, da tuji zdravniki tudi slabše poznajo zakonodajo, denimo pri ureditvi vračila stroškov za zdravila in nadzora stroškov v zdravstveni oskrbi. Tudi socialni kontekst, v katerem delujejo, poznajo slabše. Po novem imajo za nove zdravnike, predvsem za kandidate za specialiste, ki pridejo v Belgijo, poletne tečaje, kjer se učijo o socialnih aspektih in organizaciji medicine v državi.

Lejla Pečenković iz Bihača je v domu za ostarele ostala leto dni. V tem času je opravila tudi dodatne izpite za nostrifikacijo svoje diplome, saj je želela delati kot medicinska sestra. Poleg tega je bilo delo slabo plačano, le 1300 evrov neto, kar jo je prav tako primoralo v iskanje nove službe. To ji je nazadnje tudi uspelo. Kot medicinska sestra zdaj že tretje leto dela na kliniki v Darmstadtu, kjer lahko na mesec zasluži tudi do 3000 evrov neto, pove. »Sčasoma se je vse uredilo in naključje je hotelo, da sem tukaj spoznala tudi svojega moža, ki prav tako prihaja iz Bihača,« o srečnem razpletu po pogumni odločitvi za odhod v Nemčijo sklene naša sogovornica.

Stara se prebivalstvo in starajo se zdravniki

Staranje prebivalstva je izziv za večino držav, po besedah profesorja Devroeyja pa je tako v Belgiji kot drugod po Evropi težava tudi staranje na dveh ravneh. »Delež starega prebivalstva se povečuje, zato potrebujemo več zdravnikov, ki bodo skrbeli zanj. Tudi zdravniki se starajo. Pred 20 leti so v Belgiji delali do 80. leta starosti. Danes nehajo delati precej prej, denimo pri 67 letih. Številni so še vedno aktivni, a ne opravljajo veliko dela. Njihov prispevek je majhen. To postaja težava zdravstvenega sistema,« je pojasnil.

Belgijska vlada se je odzvala s povečevanjem števila vpisanih študentov medicine. Pred petnajstimi leti jih je bilo 900, število pa so zvišali, skoraj podvojili, na 1700. »Zavedamo se težave, a potrebnih bo šest let, da diplomirajo, in deset let, da začnejo delati,« je dejal Devroey.

Tudi v Sloveniji se je število vpisnih mest na medicino že povečalo, še bolj pa se bo lahko, ko bodo za to izpolnjeni prostorski pogoji. Februarja se je začela gradnja novega kampusa ljubljanske medicinske fakultete. S tem kampusom bi pridobili dovolj prostorov, da bi lahko normalno razpisali 240 mest na področju medicine (zdaj jih je razpisanih 205) in 60 na področju dentalne medicine (zdaj jih je 55).

V Nemčiji se bo v prihodnjih petih letih upokojila po številu velika babyboom generacija. V ambulantah bodo morali najti zamenjavo za okoli 50.000 zdravnikov. »Doma izobrazimo premalo zdravstvenega kadra. To kompenziramo s tujimi zdravniki, kar seveda pozdravljamo,« pravi Hans-Jörg Freese, predstavnik največjega sindikata zdravnikov v Nemčiji Marburger Bund, ki zastopa že več kot 135.000 zaposlenih. »Če kadrovskih problemov ne bomo rešili, se bomo v Nemčiji morali začeti ubadati s čakalnimi seznami. Tega pa si ne želimo. Ohraniti želimo današnji dober sistem, ki zagotavlja oskrbo hitro in vsem, ki jo potrebujejo,« pove Freese.

V Nemčiji se je število zaposlenih v oskrbi starejših in zdravstvu od leta 2013 do 2019 povečalo s 3,6 na 4,2 milijona, kar je razumljivo, saj potrebe po oskrbi starajoče se družbe močno naraščajo.

Digitalizacija je ukrep, ki bi prispeval k razbremenitvi kadra, ki ga že tako primanjkuje. Slovensko zdravstvo je digitalno izrazito neenotno in razdrobljeno, zato je ministrstvo za zdravje ravno te dni v javno razpravo vložilo zakon o digitalizaciji zdravstva. Zdravnike »ubija« tudi birokracija, zato ves čas iščejo načine, kako bi postopke, ki niso nujni, omejili.

»Ko smo delali raziskave med zdravniki v bolnišnicah, smo ugotovili, da v povprečju za birokracijo porabijo kar tri ure svojega delovnega časa na dan. To pomeni toliko ur manj na razpolago za obravnavo pacientov. To se pogosto nanaša zgolj na upravičevanje stroškov zavarovalnicam in zbiranje različnih podatkov. Že če bi ta čas zmanjšali za polovico, bi zgolj računsko pomenilo 32.000 zaposlenih,« strošek birokracije ponazori nemški sindikalni predstavnik Freese.

Tudi med zdravniki prevladuje ocena, da veliko težav izvira iz slabe koordinacije med bolnišnicami in plačevanja po opravljenih posegih. Freese razmere primerja z gasilstvom, ko pravi, da tudi gasilcev ne plačujemo samo, ko gasijo požar, ampak za to, da so ves čas na voljo. Zato podpirajo uvedbo delnega pavšalnega financiranja, s čimer bi bolnišnicam omogočili določeno varnost pri načrtovanju.

»Sistem, ki je veljal 20 let, je iz bolnišnic naredil podjetja. Za polovico se je skrajšal čas, ki ga pacienti po posegih preživijo v bolnišnici. Te paciente pogosto odpustijo, čeprav še niso sposobni sami skrbeti zase in bi še morali ostati na okrevanju v bolnišnici. A to za bolnišnice ni dobičkonosno,« kot negativno posledico pred dvema desetletjema uvedenega sistema izpostavi Freese in doda, da je fokus preveč na poslovanju bolnišnice in premalo na pacientu.

Zavarovanec plača del tudi za predpisana zdravila

Belgija je po različnih lestvicah v EU, ki merijo kakovost zdravstvenih sistemov, med najboljšimi. Tako kot vse drugo v tej zapleteni državi s številnimi ravnmi oblasti in ureditev vzporedno deluje več različnih ureditev. Temelj je solidarnostni javni sistem zavarovanja, v katerem je vsak zavarovanec upravičen do povrnjenega dela plačila zdravstvenega pregleda ali druge obravnave. Ceno pregleda si splošni zdravniki – razen zdravnikov, ki sklenejo pogodbo o predpisani tarifi – lahko postavljajo sami. Majhen del stroška v vsakem primeru plača zavarovanec. Če gre k zdravniku brez pogodbe, mora poravnati še razliko od predpisane do njegove cene, ki je javna zavarovalnica ne pokrije. Pravilo je, da mora zavarovanec pri splošnih zdravnikih plačati pregled v ordinaciji takoj po pregledu in nato zahtevati vračilo od zavarovalnice.

Drugačen je sistem pri specialistih v bolnišnicah in tudi v zdravstvenih centrih, kjer zavarovanec storitve ne plača v ustanovi, temveč dobi po pošti le račun za razliko, ki je ne pokrije sistem javnega zavarovanja. Storitve zdravstvenega sistema v Belgiji začneš z vpisom v eno od pooblaščenih zavarovalnic. Prispevki se plačujejo od prihodkov, za zaposlene jih del plačuje tudi delodajalec. Zavarovalnice ponujajo različne svežnje za nadgradnjo osebnega zavarovanja za hospitalizacijo, zobozdravstvene storitve in druga zdravljenja, tudi vračilo dela stroškov izdelave očal. Cena takšnih svežnjev je odvisna od starosti zavarovanca. Oseba srednjih let plačuje za zobozdravstveno zavarovanje in zavarovanje za primer hospitalizacije skupaj okoli 150 evrov na trimesečje.

Kombinacija javnega in takšnega dodatnega zavarovanja omogoča, da dobiš povrnjene skoraj celotne stroške pregledov, zdravljenja in posegov, dokler ne dosežeš predpisane letne zgornje meje. Tako so v sistemu, v katerem se ne postavlja vprašanje, kdo je izvajalec (javni ali zasebni), specialistične in zobozdravstvene storitve široko dostopne. Ni številnih pritožb in kritik, saj sistem načeloma deluje. Kljub temu so nekatere storitve povezane z razmeroma visokimi stroški za zavarovance. Zobni aparat za otroka z vsemi ortodontskimi storitvami stane okoli 5000 evrov. Javno in zobozdravstveno zavarovanje na koncu skupaj povrneta od 50 do 75 odstotkov stroškov. Tudi pri predpisanih zdravilih mora zavarovanec plačati svoj delež. Participacija je odvisna od vrste zdravila. Pri nekaterih je lahko le simbolična, pri drugih zavarovanec plača večji del stroška.

Boljši belgijski delodajalci, mednarodne organizacije in seveda institucije EU svojim zaposlenim skupaj s pogodbo o delu zagotovijo še ustrezne svežnje zdravstvenega zavarovanja, ki so po obsegu storitev in deležu stroškovne participacije veliko boljši kot za običajne zaposlene.

Financirani po storitvah, zato tudi z nesmiselnimi posegi

Nemški sistem je po dveh desetletjih financiranja bolnišnic po opravljenih storitvah pripeljal do nekakovostne in potratne borbe za čim več opravljenih storitev. Zvezni minister za zdravstvo Karl Lauterbach se je zato lotil reforme financiranja bolnišnic. Ob predstavitvi njenega osnutka je dejal, da bolnišnice zato opravljajo tudi posege, ki pacientu ne prinesejo nič, kar še posebej opažajo pri starejših pacientih. Ali pa opravljajo tudi posege, za katere niso dovolj usposobljene, in imajo zato slabše rezultate. Pacienti tako ne dobijo najboljših storitev. Po novem bi bolnišnice v 60 odstotkih financirali pavšalno, v 40 odstotkih pa po opravljenih posegih. Pri čemer bi bolnišnice tudi razporedili po pomembnosti in zahtevnosti programa in pacientom s tem zagotovili najkakovostnejšo obravnavo.

Da je reforma potrebna, se strinjajo tako rekoč vsi, ki jih zadeva. O tem, kaj vse in kako je treba reformirati, pa strinjanja seveda ni. »Predlagana reforma ne bo prinesla želenih učinkov. Uvaja financiranje bolnišnic vsepovprek, kar je narobe. V Nemčiji imamo preveč bolnišnic. Imamo primere, zlasti na metropolitanskih območjih, ko imate v krogu nekaj kilometrov dve bolnišnici z identičnim programom in prazne postelje. To pomeni neučinkovito rabo resursov. Z današnjih 1900 bi morali njihovo število zmanjšati na okoli 1250,« je prepričan Ofiera, ki opozarja, da se reforma ne dotika virov financiranja.

»Največji izziv nemškega zdravstva so trenutno naraščajoči stroški. Lani smo imele javne zdravstvene zavarovalnice 306 milijard evrov izdatkov. To pokrivajo prispevki v višini 14,6 odstotka plače, ob tem pa še dodatni izredni prispevek, ki ga vsako leto z zakonom določi vlada in vsako leto naraste. Trenutno v povprečju znaša 1,7 odstotka. Še leta 2020 je na primer znašal en odstotek. Takšno financiranje dolgoročno ni vzdržno, saj stroški za paciente neomejeno naraščajo,« opozarja Ofiera in poudarja, da je denarja v sistemu dovolj, a je neučinkovito razporejen.

Poleg tega, da nemški zdravstveni sistem pozna javno in zasebno zdravstveno zavarovanje – v zasebnem je zavarovanih okoli deset odstotkov ljudi –, je več kot polovica ponudnikov v zasebni in ne javni lasti. Bolnišnice so tudi v lasti cerkva in različnih skladov.

Na vprašanje, ali ne bi zmanjšanje števila bolnišnic pripeljalo do manj možnosti za oskrbo pacientov in do tega, da bi se pacienti morali veliko dlje voziti do bolnišnice, še posebej na podeželju, Ofiera odgovarja, da je na podeželju in na splošno v redkeje poseljenih regijah že zdaj problem z oskrbo. »Reformo financiranja bolnišnic z uvedbo fiksnega pavšala podpiramo, vendar le, če se bo hkrati zmanjšalo število bolnišnic. Sicer bo takšen sistem predrag. Dogovor o zapiranju bolnišnic pa bo seveda težaven, saj imajo deželne vlade, ki odločajo o tem, svoje interese, prav tako je težko zaprtje zahtevati od zasebnih bolnišnic, ki pa jih je več kot polovica. Takšen korak bi zahteval resno sodelovanje in dogovor vseh,« o kompleksnosti odločanja pove Ofiera.

***

Projekt je sofinancirala Evropska unija v okviru subvencijskega programa Evropskega parlamenta za dejavnosti obveščanja. Evropski parlament ni bil vključen v pripravo projekta in ne odgovarja za informacije in stališča​.