Spremembe v zdravstvu: čeri v razpravi o javnem in zasebnem

Z zanimanjem sem v Delu pod naslovom Je sprememba v zdravstvu res misija nemogoče? prebral prispevek dr. Petre Došenović Bonča, ki kot članica strateškega sveta za zdravstvo in vodja magistrskega programa na ljubljanski ekonomski fakulteti pomembno vpliva na razprave o prihodnosti našega zdravstva. Prispevek omogoča vpogled v stanje na področju nastajanja slovenske zakonodaje in poskus relativizacije prava.

Sam že dalj časa opažam, da se v Republiki Sloveniji namerno ali nenamerno ruši določena pravna sistematika, ki se je gradila desetletja ali stoletja. Nadalje opažam, da se v akademskih, strokovnih in tudi političnih krogih povzemajo določeni pravni termini iz tujih pravnih sistemov, ki se nato napolnijo z našimi »izumi« in našimi dnevnopolitičnimi potrebami. Delitev na javno in zasebno pravo obstaja že od časov rimskega prava. Kaj sodi v javno in kaj v zasebno pravo, je v večini nam primerljivih držav popolnoma jasno. Enako velja za opredelitev profitnosti in neprofitnosti. Tudi ta dva pojma sta v pravu Evropske unije (EU) ter v nam primerljivih pravnih sistemih jasno opredeljena in poznana. Pravna terminologija, ki jo uporabljamo v zakonodaji, naj bi bila jasna in natančna. Uporabljeni pravni termini imajo svoj pomen in namen. Ni jih mogoče uporabljati za dnevno spreminjajoče se politične cilje. Res pa je, da se celo na spletnih straneh nekaterih ministrstev lahko najdejo opredelitve pojmov, ki niso prepisi zakonodaje. Relativizacija prava na dolgi rok škodi tako državi kot državljanom.

Javno je vseskozi pomenilo povezavo z »Res publica« – javna zadeva. Javno pomeni, da obstaja javni interes. Način uresničevanja javnega interesa določa zakonodaja. Zaščitnik javnega interesa pa je država v najširšem pomenu besede. Pri nas ne državi ne strateškemu svetu ni jasno, kaj je javni interes na področju zdravstva. Podeljevanje koncesij in široka izdaja dovoljenj za tržno dejavnost vsekakor kažeta na dejstvo, da se je na ministrstvu za zdravje javni interes že davno izgubil v kakšni arhivski omari. Pri javnem ni bistveno vprašanje financiranja – gre za vprašanje izvajanja in zaščite javnega interesa. Javni interes je lahko tudi zasebno financiran prek ustanov.

Podeljevanje koncesij in široka izdaja dovoljenj za tržno dejavnost vsekakor kažeta na dejstvo, da se je na ministrstvu za zdravje javni interes že davno izgubil v kakšni arhivski omari. (Na fotografiji Valentina Prevolnik Rupel, ministrica za zdravje, 16. oktobra2023.) FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

Neenaka obravnava znotraj zdravstvene dejavnosti res izhaja iz zakonodaje. Ampak ta neenaka obravnava izhaja iz različne tipologije pravnih oseb in posledično tudi iz lastništva pravnih oseb (osebe javnega prava, osebe civilnega prava). Povsod na razvitem zahodu so pravni subjekti neenako obravnavani glede na tipologijo in lastništvo. Javni zavodi so del javne uprave z vsemi posledicami. Javni zavodi predstavljajo temeljno hrbtenico delovanja javne zdravstvene službe. To pa posledično pomeni – ali nam je to povšeči ali ne –, da temelj našega javnega zdravstva predstavljajo pravne osebe v državni lasti (ali občinski ali mestni). Javni zavodi na področju zdravstva izvajajo bistveno širši nabor nalog in dejavnosti kot koncesionarji. Država prek javnih zavodov na njihovem območju in področju delovanja izvršuje javni interes. Vsak javni zavod ima drugačen pomen in namen ter vlogo v sistemu javne uprave. Koncesionarji pa izvajajo zgolj obseg nalog, kjer javni zavodi ne delujejo ali bi bilo njihovo delovanje ekonomsko nesmotrno. In na tem področju in v tem območju imajo koncesionarji položaj monopolista. Koncesije naj bi bile zato bolj izjema kot pravilo. Javne službe predstavljajo del širše javne uprave (t. i. mehke javne uprave). Prek javnih služb javna uprava izvaja del državnih zakonskih nalog. Žal nekateri v Republiki Sloveniji nočejo ali ne zmorejo razumeti, da ta del ne deluje in ne more delovati po podjetniških načelih. Odločitve na področju javnih služb so vedno zgolj politične in ne ekonomske.

Razprave o cenah storitev ter dopustnosti dobička kažejo, da smo zaradi spuščanja v prevelike podrobnosti izgubili vpogled v sistem. Ker dajemo poudarek posamičnemu problemu (vsakoletne izgube), zanemarjamo namen in pomen določene organizacije (javni zavod). O obveznem zdravstvenem zavarovanju se nekateri ekonomisti in gospodarstveniki pogovarjajo kot o klasičnem zavarovanju. Naše zdravstveno zavarovanje je v svojem bistvu davščina. In o tej davščini se sprejemajo politične odločitve, kdo bo koliko dobil zato, da bo sistem deloval. Gre za prerazporejanje prihodkov po načelu solidarnosti za namen zagotavljanja zdravstvenega varstva. Davščin javna uprava ne sme uporabljati na način, da bi ustvarjala dobičke. Gre za realnost planiranja. Govor o dobičkih ali celo preoblikovanju javnih zavodov v javna podjetja pomeni popolno nerazumevanje zdravstvenega prispevka. Glede dobičkov koncesionarjev je edina strateška razprava lahko samo v dveh smereh: 1. ali se zakonsko opredeli, da so koncesionarji lahko zgolj neprofitne organizacije; 2. ali se zakonsko določi najvišja možna profitna stopnja pri izvajalcih javne službe na področju zdravstvene dejavnosti.

Naše zdravstveno zavarovanje je v svojem bistvu davščina. In o tej davščini se sprejemajo politične odločitve, kdo bo koliko dobil zato, da bo sistem deloval. FOTO: Mavric Pivk

Resnična nevarnost za naš zdravstveni sistem ni samo v stihijskem razvoju tržnega zdravstva, temveč tudi v izčrpavanju kadra iz javnih zavodov. Splošno podeljevanje koncesij in dovoljenj zasebnim izvajalcem kaže na popolno odsotnost skrbi za javni interes. Komur to ni jasno, naj gre proučevat muke vzpostavljanja javno-javnih partnerstev v Veliki Britaniji. Resna strateška razprava je lahko zgolj o tem, kje in v kakšnem obsegu je sploh še možno dopuščati tržno dejavnost na območju in področju javne službe zdravstvene dejavnosti. Resna strateška razprava je lahko zgolj o tem, koliko koncesionarjev je dopustnih znotraj javne zdravstvene mreže. Resna strateška razprava je možna zgolj o tem, kako v zdravstvenem javnem sektorju zagotoviti dovoljšno kadrovsko popolnjenost, da bo možno izvesti javni interes. Ampak to niso ravno razprave, ki bi prinašale politične točke.

Sprememb nikakor ne more biti, če predlog sprememb ne daje jasne sistematike ter jasnih opredelitev posameznih pojmov. Ob tem bodo morali reformisti upoštevati pravno tradicijo in vsebino posameznih pravnih institutov. Ne moremo uporabljati terminov iz nam primerljivih pravnih sistemov, nato pa tem terminom določiti lokalne, dnevnopolitične vsebine. Za reformo sta nujna kvalitetna komparativistika in predvsem jasno izdelan sistem. Brez tega je pristop enak, kot če bi gledali grozdje in se čudili, zakaj nima okusa po hruškah.

Kaj povedati ob zaključku? Ob pristopu relativizacije prava, balkanizaciji jasnih pravnih terminov in pomanjkanju jasno izdelanega sistema so spremembe v zdravstvu dejansko misija nemogoče. To pa ni krivda ne uporabnikov ne izvajalcev, temveč ljudi, ki so odgovorni za sistem in uveljavljanje javnega interesa.