Je uveljavitev sprememb v zdravstvu res misija nemogoče?

V povezavi z zdravstvom že leta poslušamo besede, kot so reforma, transformacija, reorganizacija, sanacija, preobrazba, zadnje čase pa še evolucija. Vse te besede pa pravzaprav pomenijo isto. Pomenijo uveljavitev sprememb! Ob tej besedni zvezi nas mora tudi brez obremenilnega vpliva vremena vsaj malo (mene kar hudo) zaboleti glava. Zakaj je tako težko, včasih se zdi že skoraj misija nemogoče, uveljaviti res prepotrebne spremembe v slovenskem zdravstvu?

Ne bom se ujela v populistično kazanje s prstom na »hladno vojno« med različnimi interesnimi skupinami, ki želijo ohraniti »status quo«. Prav tako ne bom učbeniško pojasnjevala izzivov pri premagovanju odpora do sprememb, ker ti niso popolnoma nič drugačni kot kjerkoli drugje. Lahko me imate za naivno, a vseeno verjamem (citat si bom malo izposodila), da ni problem delati prave stvari, se je pa v našem zdravstvu izkazalo, da je velik problem vedeti, katere stvari so prave.

Nasproti javnemu je tržno zdravstvo

Je na primer prav, da javno zdravstvo obravnavamo kot nasprotje zasebnemu zdravstvu? Če ste prikimali, ko tole berete, se žal motite. Nasproti javnega zdravstva ni zasebno, ampak tržno zdravstvo. Javno zdravstvo ni definirano s tem, kdo je lastnik izvajalcev zdravstvenega varstva, pač pa s tem, kako so ti financirani. V javni mreži so zato tako v Sloveniji – kot v mnogih razvitih državah – zdravstvene ustanove v državni in zasebni lasti, ki pa se financirajo iz javnih sredstev in so zato tudi v veliki meri regulirane. Če to sprejmete, potem hitro spoznate, da neenak položaj med državnimi, pri nas jim rečemo javni zdravstveni zavodi, in zasebnimi izvajalci, mi jim rečemo koncesionarji, v javni mreži ne izhaja iz njihove lastnine, ampak iz njihove neenake regulacije.

Vsi izvajalci v javni mreži ne glede na lastnino bi morali po definiciji za primerljivo delo izpolnjevati enake, jasno določene pogoje in obveznosti, sicer ne eni ne drugi ne bi smeli dobiti plačila iz javnih sredstev. Razlike v minimalnih kadrovskih standardih, vključenosti v dežurstva, načinih zaposlovanja, investiranja v izobraževanje zaposlenih in tako naprej niso posledica razlik v lastnini, ampak v tem, da pogoji za vstop izvajalcev v javno mrežo niso jasno definirani. Še huje, nekaterih pogojev, ki so zakonsko opredeljeni, v praksi preprosto ne uveljavljamo.

Plačilni modeli kot spodbuda večji učinkovitosti

Je prav, da ZZZS izvajalcem v javni mreži regulira cene zdravstvenih storitev? In pozor, nisem vprašala, ali ZZZS cene regulira prav. Izgube bolnišnic ob profitih zdravstvenih domov in slabše poslovanje javnih zavodov v primerjavi s koncesionarji nikakor niso znak, da bi bilo treba javnim zavodom, ki imajo s sistemom plač javnih uslužbencev že regulirane stroške dela, preprosto povrniti vse stroške delovanja. Si lahko predstavljate rast stroškov v takšnem scenariju?

Vsi javni zdravstveni sistemi uporabljajo za obvladovanje ponudbene strani različne plačilne modele, s katerimi regulirajo prihodke izvajalcev. S plačilnimi modeli poskušajo izvajalce spodbujati k večjemu obsegu storitev (v primeru plačevanja po storitvah) ali pa k večji učinkovitosti (na primer s plačilom glavarine ali po skupinah primerljivih primerov). Prav je torej, da ZZZS regulira cene, a mora pri tem upoštevati dejanske stroške izvajalcev, cene pa oblikovati glede na povprečno učinkovite izvajalce. Na ta način pri neučinkovitih izvajalcih preko izgub nastaja prisila za izboljšanje poslovanja, pri najučinkovitejših pa preko profitov nagrada za dobro delovanje.

Izračunavanje cen

Problemi s financiranjem izvajalcev v Sloveniji torej ne izhajajo iz tega, da ZZZS »greni življenje« izvajalcem z uporabo različnih plačilnih modelov. Izhajajo iz tega, da se cene pogosto izračunavajo na podlagi povprečnih stroškov med seboj neprimerljivih izvajalcev. Če so si izvajalci tehnološko različni in so neprimerljivi z vidika vrst zdravstvenih obravnav, jih preprosto ni mogoče soočiti z enako povprečno ceno obravnave.

Pa imamo še en razlog za razlike med javnimi in zasebnimi izvajalci v javni mreži, ki pa spet ne izhaja iz njihove lastnine, ampak iz njihove velikosti in nabora dejavnosti. Tu je treba priznati, da gre za trd oreh, saj je Slovenija majhna in je zlasti število izvajalcev bolnišnične dejavnosti nizko. Kljub temu pa je na ravni primerov možno izboljšati upoštevanje razlik med izvajalci pri njihovem plačevanju.

Problemi pri plačevanju izvajalcev izhajajo tudi iz tega, da se cene ne posodabljajo redno. Za akutno bolnišnično obravnavo so izračunane celo na podlagi stroškovnih razmerij iz tuje države, konkretno Avstralije. Odgovor na ta izziv se v osnovi zdi preprost – spremljanje stroškov po pacientu kot pogoj izvajalcem za vključitev v javno mrežo, ob hkratni zagotovitvi ustrezne informacijske podpore za ta namen. V resnici pa vendarle ni tako enostavno. Izvajalci morajo imeti za to ustrezno spodbudo. Dokler bodo zlasti za javne zavode veljale mehke proračunske omejitve in zaposlenim uspešno in učinkovito delo ne bo pripoznano, lahko ZZZS prilagaja plačilne modele z olimpijsko rekordnimi časi, pa bomo čez pet let še vedno imeli na mizi neustrezno plačevanje kot argument za sanacije javnih zavodov.

Definicije neprofitnosti

Je prav, da so vsi izvajalci v javni mreži neprofitni? Če se vam zdi to vprašanje retorično, vas povsem razumem, saj je v zdravstvu skoraj bogokletno izreči besedo profit ali dobiček, pa telovadimo raje z izrazi, kot je presežek prihodkov nad odhodki in nepridobitnost. Ne gre za 50 odtenkov sive, ampak preprosto dejstvo, da je profit povsem normalna kategorija tudi v zdravstvu. Je pa ta profit z regulacijo cen zdravstvenih storitev in s tem prihodkov izvajalcev tudi reguliran. Za ekonomiste je izvajalec z reguliranimi obsegi dejavnosti in reguliranimi cenami pravzaprav že neprofitni izvajalec.

Tudi če so cene postavljene na raven, ki onemogoča monopolne in celo normalne profite, pa izvajalec zdravstvenega varstva seveda lahko še vedno ustvarja tako imenovani ekstra profit, če ob regulirani ceni ZZZS in ustrezni kontroli kakovosti posluje učinkoviteje od ostalih izvajalcev.

Tu pa se razkrije še ena definicija neprofitnosti. Gre namreč tudi za vprašanje omejevanja lastnika zdravstvene ustanove pri razpolaganju z ustvarjenim ekstra dobičkom. Pri nas za javne zdravstvene zavode velja, da se mora ustvarjeni dobiček ohraniti v zavodu za namene opravljanja in razvoja dejavnosti. Država (centralna ali lokalna) kot lastnica si torej ne sme izplačati dobička in ga uporabiti za druge namene. Ta omejitev pa ne velja za zasebnike (koncesionarje) v javni mreži. Ali je to prav ali narobe, je presojalo celo ustavno sodišče, ki je z ustavno odločbo pravzaprav omogočilo obstoječo ureditev.

Argument za omejevanje zasebnika, ki deluje v javni mreži, pri razpolaganju s profitom je financiranje. To je javno in ga solidarno prispevamo vsi, zato je v javno korist, da se dobiček reinvestira v izvajanje zdravstvene dejavnosti. Argument proti pa je poseg v človekovo pravico do svobodne gospodarske pobude ali, bolj po domače, ekstra profit za potencialno reinvestiranje sploh ne bi nastal, če zasebniku ni dana možnost, da odloča o uporabi profita.

Če bi med argumente za omejevanje zasebnikov pri razpolaganju dobička radi dodali njihove neupravičeno visoke dobičke v primerjavi z javnimi zavodi zaradi izbiranja pacientov, zaradi davčno ugodnejših oblik zaposlovanja in podobno, pa to preprosto ne bilo prav, saj to ni povezano z reguliranjem neprofitnosti, ampak z reguliranjem pogojev za opravljanje dejavnosti, regulacijo cen in nadzorom kakovosti.

Prav je torej, da koncesionarji lahko razpolagajo z ustvarjenim ekstra dobičkom, saj sicer niso spodbujeni k ustanavljanju zdravstvenih organizacij in k učinkovitemu delu in inoviranju. Narobe pa je, da v javnih zavodih ekstra dobiček ni nagrada za tiste, ki so zaslužni za njegovo ustvarjanje. To pa so zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih, in ne država. Zagotavljanje enakih pogojev med javnimi in zasebnimi izvajalci v javni mreži z vidika neprofitnosti torej ne zahteva omejevanja zasebnikov pri razpolaganju z dobičkom, ampak odpravo omejevanja možnosti nagrajevanja v javnih zdravstvenih zavodih.

Nevarnost stihijskega razvoja tržnega zdravstva

Je prav, da so v javni mreži državni in zasebni izvajalci? Državni so vsekakor ključni za zagotavljanje stabilnosti javne mreže in so nujni del javne mreže zlasti na področjih, ki jih zasebni izvajalci niso zmožni ali pripravljeni opravljati, če na primer ne želijo sprejeti pogojev za vstop v javno mrežo. Zasebnim izvajalcem tudi ni mogoče omejiti svobode odločanja o tem, ali bodo v spremenjenih okoliščinah dejavnost prenehali opravljali ali ne. Na mnogih področjih pa zasebni izvajalci omogočajo fleksibilnejše prilagajanje celotne mreže potrebam, ki se spreminjajo vse hitreje, in lažje uresničevanje geografske dostopnosti zdravstvene oskrbe pacientom.

Strah pred privatizacijo zdravstva in podržavljanje javnega zdravstva je tako povsem odveč. Prava nevarnost namreč ni obstoj zasebnih izvajalcev v javni mreži. Prava nevarnost za stabilnost javnega zdravstva je stihijski razvoj tržnega zdravstva. Ob ustrezni regulaciji vseh državnih in zasebnih izvajalcev v javni mreži tržno zdravstvo ponuja edino resno alternativno zaposlitev javnim uslužbencem.

Tržno zdravstvo ob nejasno definirani zdravstveni košarici in obljubam, da bomo kolektivno financirali skoraj vse, pa čeprav to pomeni nedopustno dolge čakalne dobe, že vodi v rast plačil iz žepa in razvoj vzporednih prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. To ustvarja razmere, v katerih isto storitev uporabniki plačujemo dvakrat, pri čemer zlasti pri plačilih iz žepa storitve niso dostopne glede na potrebe, ampak glede na zmožnost plačila.

In ne pozabimo, da v tržnem zdravstvu ponudbo lahko oblikujejo tako zasebni kot državni izvajalci, zato je jasna ločnica med obema zagotovo osrednje strateško vprašanje za vsakega snovalca bodisi reforme bodisi evolucije zdravstva. Jaz bom vesela že, ko se bodo vsi, ki razpravljajo o javnem zdravstvu, nehali sprenevedati, da se jih tržno zdravstvo ne tiče.

Vse dokler ne bomo razčistili, kaj je prav, se bomo še naprej namesto s pravimi strateškimi dilemami ukvarjali z operativnimi problemi, čakalne dobe bomo napadali z dodatnimi viri in se čudili, da se ti poskusi vedno znova izjalovijo, reševanje javnega zdravstva bomo videli v njegovem podržavljanju in na koncu bomo razvoj tržnega zdravstva proglasili za izvor, in ne posledico težav v javnem zdravstvu.