Orto resno o psihoterapiji ali pogovoriti se moramo o kompetencah

V dnevnem časopisju so se razširile krilatice o kliničnih psihologih in psihiatrih kot ortodoksnih skrajnežih. Očitki letijo predvsem na postavljanje kliničnih meril za opravljanje psihoterapije, klinični psihologi in psihiatri naj bi bili podložniki »medicinskega« modela zdravljenja, pripisano pa nam je bilo tudi, da nič ne prispevamo k rešitvi v prizadevanjih za varno in dostopno psihoterapijo.

Pa pojdimo od začetka. V Slovarju slovenskega knjižnega jezika lahko preberemo, da se beseda ortodoksno uporablja v zvezi s pripadniki določene veroizpovedi, njen pomen pa je povezan s priznavanjem sprejetih, ustaljenih verskih dogem, predpisov. Ortodoksno torej pomeni pravovernost v smislu vere ali pa pripadnosti določeni smeri (SSKJ predlaga freudovec), beseda je povezana s strogostjo, načelnostjo.

V zdravstvu, na področju zdravljenja, naše delo ni osnovano na nekritičnem in zaupljivem sprejemanju ustaljenih dogem, kot je morda mogoče na katerem drugem področju. Vsako zdravljenje mora biti dokazano varno ter učinkovito, šele nato je lahko splošno sprejeto in ponujeno bolnikom. Izvajalci zdravljenja moramo biti klinično izobraženi specialisti in naše storitve usklajene z najnovejšimi smernicami, ki veljajo tako pri nas kot v drugih razvitih državah. Če imajo z besedo ortodoksno kritiki v mislih prizadevanja za uporabo za paciente varnih in na dokazih utemeljenih postopkov zdravljenja duševnih motenj, potem imajo prav.

Očitki o uporabi medicinskega modela so naravnost smešni (govorimo vendar o zdravstvenem sistemu, nosilcih zdravstvene dejavnosti in o na dokazih utemeljenih načinih zdravljenja), če za trenutek zanemarimo nevarne posledice, ki jih ima tako dojemanje lahko za urejanje tega področja. Z medicinskim modelom se pisci morda naslanjajo na fantazije o zgolj z zdravili podprtih oblikah zdravljenja duševnih motenj, kar seveda v realnosti ne drži. Sodobna psihiatrija je utemeljena na bio-psiho-socialnem modelu in torej upošteva vse pomembnejše aspekte, ki imajo vpliv na človekovo zdravje.

Maja Božič Kranjc, specialistka klinične psihologije. FOTO: Delo

René Descartes, ki ga nekateri opisujejo tudi kot začetnika sodobne filozofije, je poudarjal pomen dvoma, preverjanja ter analitičnega mišljenja, s čimer je pomembno pripomogel k razvoju humanistike in naravoslovnih znanosti. Čeprav je bil s svojimi idejami napreden, celo revolucionaren, in je s svojimi deli vzpostavljal kritičnost do sholastičnih avtoritet, je bil vendarle njihov naslednik. Zato mu ne smemo zameriti, da je tudi sam določene koncepte opredeljeval kot nekakšne dogme, na primer koncept delitve na um in telo, ki ga imenujemo dualizem. Ta je bil kot problematičen prepoznan veliko kasneje, različni sodobni avtorji namreč ugotavljajo, da je povzročil ogromno škode zahodni psihiatriji.

Dualizem je ustvaril vtis o ločenosti uma in telesa, ki pa sta neločljivo povezana in vplivata drug na drugega. Iz te zmote izhajajo tudi umetne ločnice med biološko psihiatrijo in psihosocialno psihiatrijo. Prva naj bi bila mehanistična in redukcionistična, osnovana na uporabi raziskav genetike in zdravil, za drugo pa naj bi bili značilni opolnomočenje ter humana in celostna obravnava. Vzporedno s tem umetnim ločevanjem opazimo lahko številna problematična prepričanja o tem, da so psihosocialne intervence brez možnih škodljivih posledic ter tvegamo, da bodo ljudje, ki bi sicer lahko imeli na voljo ustrezna zdravila, ostali brez njih.

Pojasnila o biološki naravi bolezni in zdravljenju bolezni so pripomogla k zmanjšanju strahu, vraževerja in stigme ter povečala razumevanje, upanje in humane metode zdravljenja. V preteklosti je bila epilepsija, na primer, razumljena kot strašljiv pojav demonske obsedenosti, zdaj pa vemo, da gre za nevrološko bolezen. V veliko primerih pri zdravljenju duševnih motenj in bolezni biološka perspektiva pomaga pri zmanjševanju stigme in strahu (Shah in Mountain, 2018). Avtorja predpostavita, da ljudje težko sprejmemo dejstvo, da je tudi človeški um biološki, saj ruši predpostavke o človeški edinstvenosti in posebnosti naše zavesti.

Ne gre torej za to, da bi klinični psihologi in psihiatri zagovarjali zgolj biološke metode zdravljenja, po drugi strani pa bi imeli sočutne terapevte, ki zmorejo zdraviti z odnosom ter celostno obravnavo. Prav obratno – v klinični psihologiji in psihiatriji smo zavezani prepoznavanju in upoštevanju psiholoških, socialnih in bioloških kontekstov, ki lahko pomembno vplivajo na duševno zdravje posameznika. Največja razlika med strokovnjaki, ki psihoterapijo opravljamo kot obliko zdravljenja ter »terapevti« brez kliničnih izkušenj in brez ustrezne osnovne izobrazbe, se namreč skriva v usposobljenosti, v kompetencah.

Vsako zdravljenje mora biti dokazano varno ter učinkovito, šele nato je lahko splošno sprejeto in ponujeno bolnikom. FOTO: Shutterstock

Skuša se vzpostaviti igra izenačevanja dveh različnih dejavnosti – ker obstajajo interesi, da se razlike zabrišejo. Naj torej še enkrat poskusim potegniti črto in vzpostaviti mejo, ki bo omogočila razločevanje med različnimi izvajalci. Očitek bo zopet, kot že v več prispevkih, da smo zdravstveni delavci oholi, da na druge izvajalce gledamo zviška. V enem od zapisov je šla gospa v javnem odzivu celo tako daleč, da je ločevanje po strokovnosti imenovala diskriminacija. Si morete misliti – kaj se pa zdravstveni delavci gremo, da branimo strokovne kriterije, zahtevamo klinične izkušnje in z dokazi podprte načine zdravljenja! Zgroženost nad ohranjanjem najvišjih meril obravnave je postala stalnica. Zato je mejo nujno treba postaviti, ker razlike med obema skupinama pomenijo bistvene razlike v obravnavi ter jih je v novem zakonu o psihoterapiji pomembno upoštevati.

Izvajalci različnih oblik svetovanja, ki so se sicer izobraževali za psihoterapevte, imajo določena znanja, ki pa ne dosegajo ravni kliničnega specialista, kar bi v zdravstvu moral biti predpogoj za opravljanje tako zapletene oblike zdravljenja, kot je psihoterapija. Brez kliničnih izkušenj in s pomanjkljivo izobrazbo glede »medicinskega« modela ne dosegajo strokovne usposobljenosti za delo s pacienti na področju zdravljenja duševnih motenj. Večkrat smo že poslušali naštevanje ur lastne izkušnje, pa ur slušateljstva različnih akademsko predstavljenih predmetov – ti študijski programi ne morejo v petih letih nadomestiti petih let ustrezne dodiplomske izobrazbe, nato pa še pripravništva s strokovnim izpitom ter štiriletne specializacije, ki se zaključi s specialističnim izpitom. Pri nekaterih študijskih smereh so se sicer pojavili opisi »specialistični« ali »klinični«, ta imena pa so zavajajoča in ne pomenijo ne kliničnih izkušenj, ne specializacije.

Specializacija v zdravstvu ni specialistični študij, ki poteka na univerzi. Pomeni kroženje po različnih zdravstvenih ustanovah, bodoči specialisti se tako spoznajo z geriatrično populacijo, pediatrično populacijo, kriznimi intervencami, zaprtimi oddelki psihiatričnih bolnišnic, zdravljenjem bolezni zasvojenosti, nevroloških bolezni. Specializacija poteka pod mentorstvi klinično izkušenih specialistov, ki imajo enako osnovno izobrazbo kot specializanti, saj samo na ta način lahko prevzemajo odgovornost in mentorstvo. Pri tem se bodoči klinični psihologi in psihiatri izobražujejo tudi iz z dokazi podprte izbrane psihoterapevtske smeri. Po drugi strani predlog zakona o psihoterapiji pot v zdravstvo odpira tudi pristopom, ki niso utemeljeni na dokazih o varnosti in učinkovitosti, kar je zelo nevarno.

Kako torej primerjati kliničnega psihologa, ki opravlja eno od z dokazi podprtih psihoterapevtskih smeri, in gimnazijca, ki se bo v petletnem dodiplomskem programu naučil osnov psihoterapevtskega svetovanja? Kako na isto premico postaviti psihiatra, ki je opravil tudi psihoterapevtsko šestletno izobraževanje in nekoga, ki je zaključil ekonomsko fakulteto ter se v petih letih prekvalificiral v psihoterapevta? Je primerno in za paciente varno, da vsi ti različno usposobljeni strokovnjaki svoje storitve omogočajo v okviru zdravstvene zavarovalnice in so prepoznani kot strokovnjaki za zdravljenje duševnih motenj? Kako točno naj si predstavljamo, da »bomo skupaj uredili dostopno, kakovostno in varno psihoterapijo za vse, ki jo potrebujejo«, kot je bilo nekje zapisano, če bodo lahko isto obliko zdravljenja ponujali tako različno usposobljeni delavci?

Beremo floskule o interesih za monopolizacijo, klinične psihologe in psihiatre naj bi bilo strah, da bi formalno izgubili primat, s tem pa tudi sredstva, ki se v okviru ZZZS namenjajo za izvajanje psihoterapevtskih storitev. FOTO: Leon Vidic/Delo

Beremo floskule o interesih za monopolizacijo, klinične psihologe in psihiatre naj bi bilo strah, da bi formalno izgubili primat, s tem pa tudi sredstva, ki se v okviru ZZZS namenjajo za izvajanje psihoterapevtskih storitev. Pišoči pozabljajo (ali pa tega res ne vedo), da imamo klinični psihologi in psihiatri v zdravstvu vlogo nosilca zdravstvene dejavnosti, samostojno smo sposobni obravnavati paciente in psihoterapija je samo ena od storitev, ki jih izvajamo pri svojem delu. Usposobljeni smo za prepoznavanje in zdravljenje različnih duševnih motenj.

Teh kompetenc in veščin si nismo priborili, ampak smo skozi dolgoletna izobraževanja postali strokovnjaki tega področja, kakor poznamo specialiste v drugih vejah medicine. In tu je bistvena ločnica, ki nas loči od množice samooklicanih psihoterapevtov – mi svojega dela ne razumemo kot boja za moč ali prevlado, temveč nam je na začetku karierne poti bistveno doseganje visokih meril znanja in usposobljenosti, pozneje pa sledenje najvišjim standardom dela, saj le tako lahko zagotavljamo varno in učinkovito obravnavo pacientov.

Zloglasna besedna zveza postaja tudi krajšanje čakalnih dob. Te so v zdravstvu na splošno pereč problem, ki ga bo treba naslavljati s sistemskimi rešitvami. Vendar pa nisem zasledila, da bi pri reševanju pomanjkanja drugih specialistov v zdravstvu poskušali problem reševati z vključevanjem posameznikov brez klinične usposobljenosti, ki bi opravljali zdravljenje. Pozablja se, da je država v zadnjih desetih letih že uvedla veliko sprememb ter pripomogla k temu, da bo do leta 2028 kliničnih psihologov, psihiatrov in pedopsihiatrov precej več, kot jih imamo danes. Komu se torej tako mudi v sprejemanje zakona, ki bo podrl nastajajočo mrežo strokovne pomoči in dolgoročno ogrozil zdravje pacientov?

V pisanju o psihoterapiji so večkrat omenjeni vloga države, pravna država in demokracija. Zagovornikom popularizacije psihoterapije naj nekdo, prosim, sporoči, da demokracija ne pomeni, da vsakdo lahko dela vse, ne glede na kompetence. Ne želimo si živeti v državi, kjer si interesne skupine z zvezami in poznanstvi utirajo poti v kabinete sekretarjev ali ministrov. Posledice dejstva, da se mimo mnenja zdravstvene stroke upošteva posameznike in združenja, ki bodo od sprejetja zakona imeli finančne in druge koristi, bomo namreč nosili vsi državljani.

Zloglasna besedna zveza postaja tudi krajšanje čakalnih dob. Te so v zdravstvu na splošno pereč problem, ki ga bo treba naslavljati s sistemskimi rešitvami. Vendar pa nisem zasledila, da bi pri reševanju pomanjkanja drugih specialistov v zdravstvu poskušali problem reševati z vključevanjem posameznikov brez klinične usposobljenosti, ki bi opravljali zdravljenje. FOTO: Blaž Samec

V enem od prispevkov na temo psihoterapije smo lahko prebrali, da upanje umre zadnje. Sama pri strokovnih vprašanjih raje kot na upanje stavim na premišljene strokovne rešitve.

***

Maja Božič Kranjc, specialistka klinične psihologije.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.