(KOMENTAR) O enakosti različnih, dvojnih praksah in svobodnjakih

Z zanimanjem sem prebral odzive združenj javnih zdravstvenih zavodov in zasebnih zdravnikov ter zobozdravnikov na predlog prenove zakona o zdravstveni dejavnosti. Njihova stališča ostajajo enako nasprotujoča kot leta 1998. Že od uveljavitve zakona o gospodarskih družbah poteka razprava o tem, zakaj vse pravnoorganizacijske oblike niso enako obravnavane. Vzrok je preprost: njihov notranji ustroj in namen se razlikujeta. Če bi bile vse pravnoorganizacijske oblike enako obravnavane, ne bi potrebovali tako raznolike tipologije. Tudi v tujini so različni tipi subjektov obravnavani različno, kar je posledica zgodovinskega razvoja. Že rimsko pravo je razvilo tipologijo korporacij in jih obravnavalo različno. Odzivi združenj kažejo, da smo v Sloveniji glede razmišljanja o zdravstvenem sistemu še vedno v predosamosvojitvenem času.

Odzivi obeh združenj izražajo željo po enakosti med entitetami, ki so po svoji naravi povsem različne. Iz razprave o pravični ceni storitev lahko ugotovimo, da cenik ZZZS potrebuje temeljito prenovo. Ta ne more iti v smeri enakega plačila, temveč upoštevanja različnosti (kar pa v svojem bistvu pomeni dejansko različno plačilo). Pri prenovi cenika in pravni ureditvi razmerij bi ZZZS kot tudi Republika Slovenija morala izhajati iz različnih pravnih položajev in namenov oseb javnega prava in oseb civilnega prava.

Javni zavod in koncesionar ne moreta biti enako obravnavana. Javni zavod je neprofitna organizacija, ki je del širše javne uprave. Kot pravno osebo javnega prava jo ustanovi država ali lokalna skupnost, ki prek javnih zavodov uresničuje javne interese ter socialne in politične cilje. Javni zavodi so podaljšana roka države na področju javnih služb. Javni zavodi ne morejo imeti lastnih ciljev – sledijo lahko le javnemu interesu in ciljem državne politike na določenem področju. Odrekanje pravice do zagovarjanja javnega interesa je poseg v pravno državo. Če interesi javnih zdravstvenih zavodov odstopajo od javnih interesov, gre prav tako za poseg v pravno državo. Na oba pojava bi morali pristojni organi ustrezno reagirati.

Borut Stražišar FOTO: Blaž Samec/Delo

Koncesionarji delujejo za dobiček, kar je pravilno ugotovilo tudi Ustavno sodišče RS. S tem ni nič narobe, saj zakon o gospodarskih družbah določa, da je cilj podjetij ustvarjanje dobička (razen pri neprofitnih d. o. o.-jih). Tudi zasebni zavodi morajo svojo neprofitnost dokazovati z bilancami. Koncesionar je lahko posameznik (podjetnik) ali pravna oseba civilnega prava. Koncesija je dovoljenje, da oseba civilnega prava deluje v upravnem ali naravnem monopolu, običajno na določenem področju, območju in v določenem obsegu. Napačno je trditi, da so koncesionarji del javne uprave ali javnega zdravstva. Koncesionarji so podjetniki, ki svoje interese uresničujejo znotraj podeljene koncesije. Koncesionarji ne odgovarjajo za razvoj javnega zdravstva. Koncesionarji niso dolžni izvajati dejavnosti nad dogovorjenim obsegom, tudi če za to prejmejo polno plačilo. Izvajajo javno službo, vendar niso del javne sfere.

Ni dvoma, da so stroški v javnem sektorju vedno višji kot v zasebnem. Vzroki za to so:

• višji stroški poslovanja zaradi večje formalnosti (javna naročila, stroški upravljanja, politični stroški);

• višji stroški zaradi nepredvidenih potreb po storitvah;

• višji stroški zaradi širšega področja delovanja.

Zasebni sektor (tržni ali koncesionarji) ima večjo svobodo, možnost specializacije in nižje stroške. Problem ni v ceni storitev, temveč v strukturi cene in morebitnih presežnih dobičkih. Tukaj se skriva ključ za reševanje nesoglasij med javno in zasebno sfero, na kar bi se morali odzvati ZZZS, pristojno ministrstvo in zdravstvena ekonomika. Država ima vedno možnost določanja cen v posamezni dejavnosti, če tržni položaji ogrožajo delovanje države in družbe ali načenjajo temelje ustavne ureditve. Ko banke in zavarovalnice začnejo vlagati v določen sektor, je to znak povečanega dobička. Slovenska politika bi morala že davno odreagirati. Zakaj pristojni ministri to dopuščajo, je jasno le njim in političnim strankam, ki so jih imenovale.

Združenje zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov ne upošteva, da je zdravstvena dejavnost javna služba. EU ne ureja področij javnih služb, ker so te del javne uprave in notranje državne ureditve. Kaj je javna služba in v kakšnem obsegu se izvaja, je pristojnost držav članic. Javna služba pomeni upravni monopol. V normalno delujoči državi so tržne dejavnosti dovoljene le zunaj področja javne službe ali kot dodatne storitve. Dopuščanje vzporedne tržne dejavnosti na področju javne službe je prej izjema kot pravilo. Država ima pravico kadarkoli odvzeti privilegije, če je to potrebno za izvajanje javne službe. Trenutno stanje v zobozdravstvu je primer, ko država ne razume vsebine javne službe in z dovoljenji omogoča njeno razgradnjo.

Ne razumem, zakaj se zasebni zdravstveni sektor bori za pravico pacientov, da sami izbirajo izvajalca. Država bi morala določiti maksimalne cene za takšne storitve (podobno kot pri gorivu), da bi zagotovila enako dostopnost brez doplačila. Navedeno velja, če zavarovalnice niso dovolj močne, da same določijo maksimalne cene (podobno kot pri avtoservisnih storitvah). To je bistvo javnega zdravstva v razviti zahodni Evropi. Ob ukrepu omejitve dobička bomo kmalu slišali, da zasebni zdravniki in zobozdravniki nočejo več sistema proste izbire izvajalca z obveznostjo sprejemanja vseh pacientov. Mogoče bomo doživeli ponovni beg nazaj v javno sfero. Morda bi se moralo Ustavno sodišče RS izreči o tem, ali lahko država v dejavnosti, opredeljeni kot javna služba, dopušča tržno konkurenco, kar vodi v neenako obravnavo državljanov. Monopol je vzpostavljen za zagotavljanje enakosti ne glede na finančno stanje posameznika. Dopuščanje tržne dejavnosti na istem področju pa krši ta cilj in ustvarja neenakost.

Z uvedbo ameriškega sistema zdravstva bi lahko trajno rešili problem čakalnih dob – le manjši del prebivalstva bi si lahko privoščil stroške zavarovanja. Vendar bi iz sistema izključili približno 80 odstotkov prebivalstva. OECD bi verjetno pohvalil našo ureditev izdatkov za zdravstvo, ekonomisti in gospodarstveniki bi bili zadovoljni. A kdo bi se ukvarjal z demografijo in nataliteto? Očitno ne OECD, ekonomisti ali gospodarstveniki. Da bi si olajšali vest, bi malo prispevali k filantropiji, kar bi država morala nujno v celoti priznati kot davčni odhodek.

Privatizacija je načrt podjetnih zdravnikov od prehoda v kapitalizem

Glede razprave o dvojnih praksah in samostojnih zdravnikih menim, da bi morali uvesti podobno ureditev kot pri odvetnikih. Zakonodaja bi lahko uvedla status samostojnega zdravnika (podobno kot s. p. ali svobodnjak) ter možnost združevanja v zdravniške družbe. Člani teh družb ne bi smele biti osebe, ki ne morejo pridobiti statusa samostojnega zdravnika. Za zasebne zdravstvene zavode bi morali uvesti določbo, da so njihovi ustanovitelji le ustanove, neprofitne organizacije in izvajalci zdravstvene dejavnosti. Dvojne prakse bi morala zakonodaja urediti in omejiti na naslednje načine:

• dvojna praksa zunaj javnih zdravstvenih zavodov je dovoljena le tam, kjer ni čakalnih dob, in ne na območju javne zdravstvene službe;

• dvojna praksa je dovoljena na območjih s čakalnimi dobami, če se izvaja v drugih javnih zdravstvenih zavodih in matični zavod nima kadrovskih težav;

• soglasje za dvojno prakso je časovno omejeno in ne sme preseči določene količine ur v času veljavnosti soglasja.

Terminološko pojasnilo: če bi bila pravna razmerja dorečena, bi pisal o zdravnikih z dvojno prakso. Ob jasni zakonski ureditvi dvojnih praks ter doslednem upoštevanju prepovedi konkurence bi razprave o dvoživkah postale nepomembne. Trenutni sistem v Sloveniji je plenilski in daleč od zahodne pravne civilizacije ter javnega interesa na področju zdravstvene dejavnosti. Povsem upravičeno se ga prijema sicer piker pojem dvoživkarstva. Sedanja politika Zdravniške zbornice Slovenije na tem področju aktivno prispeva k zmanjševanju ugleda njenih članov v družbi.

Za sklep, ločitev javnega in zasebnega je šele prvi korak. Država bo morala kmalu razveljaviti možnost tržne dejavnosti na področju javne službe. Prav tako bo morala določiti zgornje cene za koncesionarje in zdravstvene tržne dejavnosti ter urediti in nadzorovati transferne cene za omejevanje oligopolnih dobičkov.

Večina zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov bo verjetno menila, da so te ideje norost. Vendar bo to prej ali slej neizogibno, čeprav si danes zatiskamo oči. Kasneje, ko bomo to sprejeli, bolj bo boleče za zasebne izvajalce, investitorje in državo. Druga možnost v dolgoživi družbi je uvedba ameriškega sistema in zakonska obveznost evtanazije po 80. letu. Vse drugo je le pesek v oči in beg pred realnostjo oziroma blaga različica ameriškega sistema.

***

Borut Stražišar, doktor pravnih znanosti, predavatelj na ERUDIO.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.