Zdravstveni sistem naj bo osredotočen na pacienta

Da bi izboljšali katerikoli zdravstveni sistem, moramo razmišljati in delovati široko. Najpomembneje je, da so v proces vključeni vsi deležniki, ki morajo imeti tudi besedo pri odločanju o spremembah, pravi dr. Paul van der Wijk, programski direktor na Univerzi v Groningenu, nadzornik v več zdravstvenih ustanovah in svetovalec Neodvisnega zdravstvenega sistema z dolgoletnimi izkušnjami v zdravstvu.

In ni dovolj, da reformiramo zgolj medicinsko plat zdravstvenega sistema. Upoštevati je treba tudi socialno varstvo, okoljski vidik, preventivo, pretirano pitje alkohola in kajenje, zasvojenosti (denimo z igrami na srečo), duševno zdravje, zmanjševanje osamljenosti in podobno, saj imajo ti vidiki našega življenja ključen vpliv na splošno zdravstveno sliko vsake družbe, na kakovost življenja posameznikov in na to, kako pogosto bodo uporabljali zdravstvene storitve. To je le nekaj vidikov, ki jih je v razmislek izpostavil dr. Paul van der Wijk. Več o svojih izkušnjah pa bo sogovornik povedal na septembrski poslovni konferenci Zdravje 2024 v organizaciji medijske hiše Delo.

Nizozemski zdravstveni sistem (NZS) slovi kot eden najboljših v EU. Pred 20 leti je doživel celovito reformo. Kaj je po vašem mnenju tisto, kar ga uvršča tako visoko?

Mislim, da je na Nizozemskem zelo pomembno, da imamo vključenih veliko deležnikov, pomembna pa je tudi vloga vlade. Namesto da bi ukazovala, kaj mora kdo storiti, se spušča v dialog z vsemi zdravstvenimi institucijami v iskanju čim boljše rešitve za oblikovanje najboljše možne zdravstvene politike. Posledično so v novo in dolgoročno politiko vključene različne ideje, kar je po mojem mnenju ena največjih prednosti.

Druga dobra stvar in prednost našega zdravstvenega sistema je regulirana konkurenca. To pomeni, da vlada postavlja pogoje, ki jih morajo upoštevati vsi zdravstveni zavodi in zavarovalnice, hkrati pa tekmujejo tako po ceni kot po kakovosti. A opažam, da v zadnjem času precej tekmujejo pri ceni, nekoliko manj pa pri kakovosti.

Na Nizozemskem so ponudniki zdravstvenih storitev in zdravstvene zavarovalnice v zasebni lasti, medtem ko je vlada regulator. Zakaj je taka ureditev za paciente boljša?

Rekel bi, da gre verjetno bolj za ekonomski vidik, saj tovrstna ureditev povzroči konkurenčnost tako z vidika stroškov kot kakovosti. To je zelo pomembno, saj se morajo tako zdravstveni zavodi kot zavarovalnice ves čas primerjati z drugimi institucijami, iti v korak z njimi, se učiti od njih. Tak sistem tudi stimulira zdravstvene ustanove, da se specializirajo za določene vrste diagnostičnih ali terapevtskih storitev, kar je po mojem mnenju tudi zelo dobro. Prav tako so zdravstvene ustanove v zasebni lasti veliko prožnejše, ko se je treba prilagajati novostim. Seveda pa je nujna previdnost, saj si nihče ne želi, da bi konkurenca na koncu pomenila le zmanjšanje stroškov, ker bi to sprožilo negativno spiralo kakovosti.

Reforma kateregakoli zdravstvenega sistema ni niti linearen, niti hiter, niti kratkoročen proces. Vlade se med procesom menjajo. To se je zgodilo tudi na Nizozemskem, a kljub temu so vse vlade sledile isti poti. Kako vam je to uspelo?

To je res, verjetno zato, ker so bili ne glede na politično stranko, ki je vladala, na ključnih oddelkih ministrstev vedno isti ljudje, ki so poznali svoje delo in so vedeli, kaj je treba narediti. Poznali so najpomembnejše usmeritve reforme in jim sledili, saj so ostali na svojih položajih tudi, ko so se vlade zamenjale. Prav tako je zelo pomembno in ključno za končni uspeh sodelovanje med različnimi deležniki, ki imajo besedo pri reformi zdravstvenega sistema.

Seveda na ta način reforma ne poteka hitro, ker je treba slišati in uskladiti veliko mnenj, na koncu pa mora biti nekdo, ki se mora odločati in je za te odločitve tudi odgovoren. A v celotnem procesu mora biti vključenih veliko različnih deležnikov, ki sestavljajo zdravstveni sistem in morajo imeti besedo pri reformi. Prav tako mislim, da smo na Nizozemskem naredili veliko postopnih sprememb. Določili smo smer in večina sprememb se je potem zgodila v obliki majhnih korakov, ki so celotno reformo naredili za ljudi bolj sprejemljivo. Pomembno je tudi, da smo se in se še ves čas učimo iz lastnih izkušenj. Spremljamo in ocenjujemo svoje delo ter izboljšujemo sistem, kadar in kjer menimo, da ga je treba popraviti. Mislim, da so to najpomembnejši koraki naše reforme in ključ do uspeha.

Reforma je hkrati vključevala medicinske storitve, dolgotrajno oskrbo, socialno varstvo, zdravstveno zavarovanje in lastništvo zdravstvenih zavodov in zavarovalnic. Je na ta način lažje ali sploh edino smiselno izvajati reformo?

To je politična razprava. Celostni pristop ima gotovo prednosti, saj na določen problem lahko pogledamo z različnih vidikov in zornih kotov ter tako lažje uvidimo, kako bi lahko izboljšali zdravstveni sistem ali posamezne dele. To na koncu prinese boljše rezultate. Mislim, da tudi na Nizozemskem reforme nismo izvedli dovolj na široko. Zelo smo se potrudili na medicinskem delu, pozabili pa smo na preventivo, socialno varstvo, zmanjševanje osamljenosti, vpliv finančnih težav, okoljske aktivnosti in podobno, saj vse to tudi močno vpliva na zdravje širših množic. Težko je slediti dolgoročni viziji in še težje usklajevati številne deležnike, a če to počnete, imate vsekakor boljše možnosti za temeljito in uspešno reformiranje celotnega zdravstvenega sistema.

Za zagotavljanje kakovosti v zdravstvu so pomembni ukrepi

Vse zdravstvene zavarovalnice na Nizozemskem, okoli 20 jih je, so zasebne. Kako si lahko državljani uredijo zdravstveno zavarovanje?

V nizozemskem zdravstvenem sistemu je za državljane zdravstveno zavarovanje obvezno. Financiranje je razdeljeno, in sicer se delno financira iz proračuna, delno iz premij zdravstvenega zavarovanja, delno iz prispevkov od plače in delno neposredno iz lastnega prispevka. Imamo štiri ali pet velikih zdravstvenih zavarovalnic in približno 15 majhnih. Velike določajo smernice, hkrati pa njihovo veliko število med njimi ustvarja konkurenco, kar je vsekakor dobro. Vsi zdravstveni zavodi oziroma institucije morajo imeti pogodbe z vsemi zdravstvenimi zavarovalnicami, kar je zanje kar zapleteno, vsekakor pa je dobro za ljudi. Zavarovalnice so tudi dolžne zavarovati vse in ne smejo zavrniti ljudi z višjim zdravstvenim tveganjem.

Kaj je vključeno v standardno košarico zdravstvenega zavarovanja?

Vsa bolnišnična oskrba, osebni zdravnik na primarni ravni, specialistični pregledi, zdravila, rehabilitacija, babiška oskrba, zobozdravstvena oskrba do 18. leta starosti, duševno zdravje ter urgentna pomoč za čas, ko ste na dopustu ali službenem potovanju.

Koliko ljudje v povprečju plačujejo za standardno mesečno zdravstveno zavarovanje?

Znesek seveda nekoliko variira, a v povprečju skupna premija zdravstvenega zavarovanja stane med 140 in 150 evri na osebo na mesec. Temu je treba prišteti še prispevek države in prispevek, ki ga plača delodajalec in se odtrga od bruto plače. Skupni strošek zdravstvenega sistema na osebo na leto znaša približno 6500 evrov. K temu je potrebno prišteti obvezen letni prispevek 385 evrov, če je zavarovanec moral v bolnišnico na zdravljenje. Vem, da je to kar veliko denarja, a dobro delujoč in hkrati celovit zdravstveni sistem ima svojo ceno. Na Nizozemskem imamo ves čas razpravo o tem, da ne smemo dopustiti, da bi bil naš sistem predrag in ves čas tudi iščemo rešitve v tej smeri.

Ali imajo vsi nizozemski državljani dostop do svojega osebnega zdravnika/ginekologa/pediatra?

To je problem, ki postaja vse bolj izrazit tudi na Nizozemskem. Načeloma ima vsak državljan svojega osebnega zdravnika, vendar vidimo, da na nekaterih območjih, predvsem ob meji z Nemčijo ali Belgijo, ni dovolj osebnih zdravnikov, da bi ga imel vsak posameznik. Kar se tiče pediatrov in ginekologov, se naš sistem razlikuje od slovenskega, saj na Nizozemskem ljudje nimajo osebnega pediatra in ginekologa, ampak gredo k osebnemu zdravniku, ki jih napoti na pregled v bolnišnico. A če živite dlje časa na istem območju, je zelo velika možnost, da boste imeli vedno istega pediatra in/ali ginekologa.

Kakovost je zelo pomembna za vsak zdravstveni sistem. Na Nizozemskem redno merite kakovost storitev, rezultati pa so tudi javno dostopni. Kakšen vpliv ima to na vse deležnike?

Da, res je, imamo bazo podatkov, s katero merimo kakovost. Mislim sicer, da bi bila lahko bolj kakovostna, a vsekakor povečuje preglednost, saj lahko vsak vidi rezultate določenih operacij v posameznih bolnišnicah, poleg tega pa zdravstveni delavci postanejo odgovorni za svoje delo. Tovrstna baza podatkov tudi pripomore k večji opolnomočenosti bolnikov, tako da se lažje in bolj informirano odločijo in tudi bolje vedo, kam naj gredo in kaj morajo storiti, ter so verjetno še bolj vključeni v svoj proces okrevanja. Morda je to tudi najpomembnejše od vsega. Tak nadzor kakovosti je nujen, saj spodbuja zdravo konkurenco med posameznimi zavodi in je pomemben del zdravstvenega sistema. Čeprav se zdi, da nam gre na Nizozemskem kar dobro, pa smo kar malo pozabili na konkurenčnost kakovosti ter se osredotočili zgolj na konkurenčnost stroškov. Mislim, da to ni najbolje.

Ste tudi revizor. Kaj opažate pri svojem delu?

Sem revizor pri Nizozemskem združenju zdravstvenih delavcev, v katerem individualno revidiramo vodstveni kader v zdravstvenih zavodih. Želimo ugotoviti, ali in kako izpolnjujejo poklicne standarde, ki jih je določilo Združenje. Mislim, da je to zelo tipično nizozemsko, saj mislim, da ni veliko držav, ki to počnejo. Vodilni kader prosimo, da sami naredijo razvojni načrt, pogovarjamo se o njihovih načrtih in ocenjujemo, kako refleksivni so oziroma koliko so pripravljeni spremeniti svoj odnos in ravnanje, če jim njihovi zaposleni dajo določene povratne informacije, kaj si mislijo o družbenih izzivih itd. V letih revizorstva sem opazil, da se je na začetku ljudem to zdelo zelo nenavadno in bilo je tudi nekaj zadržkov s strani vodstva, zdaj pa postaja vse bolj sprejeto in vodilni kadri so vse bolj pripravljeni na ocenjevanje svojega dela. Prav tako vidim v njihovih vrstah veliko talenta in potenciala in mislim, da ne cenimo vedno dovolj dela, ki ga opravljajo, saj je njihovo delo hkrati zelo pomembno in zelo težko.

Tudi v Sloveniji si želimo reformirati zdravstveni sistem. Kako bi se ga bilo najbolje lotiti?

Začnite z dolgoročno vizijo, a kolikor vem, ste to že naredili z uradnim strateškim dokumentom za obdobje 2021–2025. Po mojem mnenju bi zelo pomagalo, da bi cilje reforme uzakonili, saj bi na ta način razprave o proračunskih omejitvah postale bolj uravnotežene. Kolikor sem poučen, ste že veliko storili na področju digitalizacije, kar je prava smer za naslednja leta. Naslednja stvar je, naj bo vaš sistem osredotočen na pacienta, pri čemer je treba ves čas imeti v mislih tudi ljudi, ki niso zelo vešči uporabe sodobnih digitalnih tehnologij. Enako pomembno bo tudi usposobiti zaposlene v zdravstvenem sektorju, da bodo pridobili ustrezne digitalne veščine.

Slišim, da imate velike težave z dolgimi čakalnimi vrstami. Raziskoval sem možne vzroke, a nisem mogel ugotoviti, zakaj so tako dolge. Je morda tu vprašanje učinkovitosti ali je težava v premajhni zmogljivosti kapacitet in kadra. Morda bi pri tem lahko bila v veliko pomoč prav digitalizacija, pa seveda upravljanje kadra in kapacitet ter načrtovanje kliničnih poti. Nisem prepričan, kako daleč v procesu ste zdaj, vendar bi morda morali zmanjšati dejavnosti, ki ne prinašajo dodane vrednosti, vzpostaviti optimalne poti za paciente in začeti bolje načrtovati kadrovske in druge kapacitete.

Dolgoročno bi vam svetoval, da več pozornosti namenite preventivi, okoljskim vprašanjem, socialnemu varstvu, poskrbite, da imate v mislih ljudi, ki so osamljeni ali v slabem finančnem stanju, saj lahko prav te okoliščine povečajo njihove potrebe po zdravstveni oskrbi in se je zato treba z njimi skrbno ukvarjati. In seveda: ne pozabite tudi na strategije, povezane z zdravo hrano in preprečevanjem kajenja ter čezmernega pitja.

Vsekakor pa je nujno, da so v proces reforme vključene vse zainteresirane strani, ki morajo biti udeležene pri soodločanju, četudi je res, da mora biti na koncu nekdo, ki mora sprejeti končne odločitve, sicer ne boste nikoli prišli nikamor.

Medicina in farmacija se razvijata z nadzvočno hitrostjo, življenjska doba se podaljšuje, na voljo je vse več visoko sofisticiranih načinov zdravljenja in zdravil, vse to pa močno podraži zdravstvo. Kaj lahko storimo, da bi zdravstveni sistemi po svetu postali bolj trajnostni, da bi lahko vsi bolniki prejeli najboljšo možno oskrbo, ko je to potrebno?

To so prav tista vprašanja, s katerimi se trenutno ukvarjate v Sloveniji. Začne se s širitvijo razprave z zdravstva na področja, kot so okolje in podnebne spremembe, denimo, vprašati pa se je potrebno tudi, kaj je pomembnejše: da smo bogati ali srečni. Digitalizacija in umetna inteligenca bosta v prihodnjih letih postali zelo pomembni in nam bosta zagotovo pomagali tudi do učinkovitejših zdravstvenih sistemov, zato bo ključnega pomena tudi izobraževanje. Otroke je potrebno začeti že v šoli učiti, kako živeti bolj zdravo. Tovrstno znanje bi morali širiti po vsem svetu, kar upam, da na Nizozemskem že poskušamo.

Medicina se res razvija z nadzvočno hitrostjo in možnosti so neskončne, a žal vse ne bo več dostopno in vsega ne bo več mogoče plačati, zato bo za vsako vlado izziv, komu reči ne. Težko bo, prav gotovo, a morda ni treba vselej narediti vsega, kar je mogoče. Primer so recimo medicinske intervencije ob izteku življenja. Prav razpravam o koncu življenja bomo morali nameniti več pozornosti. Vsi se tako bojimo smrti, da si želimo vso možno medicinsko oskrbo, ko se bliža konec. Pa je to res nujno in koristno? V bolnišnici, kjer sem nazadnje delal, smo z bolniki v terminalnih stadijih bolezni vedno skupaj načrtovali njihovo oskrbo in opazil sem zanimiv pojav. Večina starejših in na smrt bolnih si ni želela še več medicinskih posegov in postopkov, s katerimi bi jim sicer podaljšali življenje, ampak so si želeli preostale dni preživeti čim bolj kakovostno in na način, ki je bil njim pomemben in blizu. Zato je nujno, da bolniki vedno soodločajo o svoji zdravstveni oskrbi!