Za zagotavljanje kakovosti v zdravstvu so pomembni ukrepi

Na Nizozemskem je v središču zdravstvenega sistema primarno zdravstvo, torej osebni (hišni) zdravniki. Velik vpliv pa imajo tudi pacienti, ki so stalni člani vseh delovnih skupin, ki ustvarjajo smernice v zdravstvu, nam je pojasnil dr. Zoran Erjavec, internist hematoonkolog v nizozemski splošni bolnišnici Emmen Treant, ki je tudi član in predsednik različnih komisij glede smernic in financiranja v Federaciji medicinskih specialistov Nizozemske (FMS).      

Dr. Zoran Erjavec ima dolgoletne izkušnje iz tujine, saj je od leta 1991 najprej delal v univerzitetni bolnišnici Groningen, pozneje pa v splošni bolnišnici Emmen Treant kot internist hematoonkolog v svobodnem poklicu. Od leta 2007 je aktiven še v nizozemskem združenju internistov (NIV), najprej kot predsednik komisije za smernice, pozneje tudi za kakovost dela in je tudi član uprave združenja. Poleg tega je bil od leta 2009 do leta 2024 aktiven v nizozemskem Združenju zdravstvenih specialistov (FMS) kot član komisije za smernice za sekundarno zdravstvo, predsednik komisije sklada za financiranje smernic za zdravstvene specialiste in zdaj tudi vodja nizozemskih specialistov pri pripravi nacionalnega programa za posodobljanje smernic, to je modularno obnavljanje smernic.

Več o svojih izkušnjah pa bo sogovornik povedal na septembrski poslovni konferenci Zdravje 2024 v organizaciji medijske hiše Delo.

Smernice kot temelj kakovosti dela

In kakšen je nizozemski zdravstveni sistem? Kot pravi, so se do zdaj na Nizozemskem smernice obnavljale na pet let, zdaj pa se to spreminja, saj pripravljajo nacionalni program o stalni aktualizaciji smernic, v angleščini imenovani »living guidelines principle«. »To pomeni, da bodo vse novosti, podprte z empiričnimi dokazi, postale del smernic, saj za uvedbo novosti ne bodo več čakali pet let. Smernice za delo, ki so tudi javno objavljene in jih je že več kot 650, določajo na podlagi empiričnih dokazov v medicini oziroma na dokazih temelječe medicine.

Na Nizozemskem je v središču zdravstvenega sistema primarno zdravstvo, torej osebni (hišni) zdravniki. Zavarovalnice pa so dolžne urediti, da ima vsak pacient osebnega zdravnika. »Če nastanejo težave, morajo zavarovalnice doplačati dodatno delo, ki ga opravijo najeti zdravniki.«

Velik vpliv na zdravstveni sistem imajo tudi pacienti, ki so organizirani v krovni zvezi, v katero so včlanjena vsa združenja, klubi ali organizacije pacientov. »Z organizacijami pacientov imamo pisni dogovor o sodelovanju in za to ni potreben noben poseben zakon. So tudi stalni člani vseh delovnih skupin, ki ustvarjajo smernice.«

Nizozemski zdravstveni sistem po različnih raziskavah spada med kvalitetnejše in učinkovitejše, glede na zadovoljstvo pacientov je med prvimi tremi v svetu ter vključuje napredne smernice v zdravstvu, pravi sogovornik. Pojem učinkovitosti zdravstva se lahko interpretira na več načinov: od dostopa do zdravstvenih storitev, njihove kakovosti, razmerja med stroški in koristmi za pacienta do zadovoljstva pacientov, skupni h stroškov in podobno.

»Implementacija teh smernic, na primer v slovensko zdravstvo, po moji oceni ne bi smela biti problem. Smernice namreč definirajo kakovost našega dela kot zdravnikov – in to se med državami ne razlikuje, razen ponekod glede financiranja določenih ukrepov. V sodobni Evropi je to tudi stvar strokovnega sodelovanja med državami. Najpomembnejši pa sta dve stvari, in sicer implementacija smernic ter ukrepi za zagotavljanje kakovosti opravljenega dela v zdravstvu. Nihče noče slabo delati, a treba je delati majhne korake, da dosežeš spremembe. Pomembno je, da bo cilj dosežen,« poudarja dr. Erjavec.

In kot še pojasnjuje sogovornik, Nizozemska na področju zdravja, dejavnikov tveganja ter kakovosti in dostopnosti oskrbe dosega zelo dobre rezultate. »Vendar je oskrba delovno intenzivna in kljub majhnemu deležu doplačil razmeroma draga; medtem ko za oskrbo z zdravili porabimo manj od povprečja. Omembe vredna je tudi stopnja cepljenja, ki je ocenjena na dnu srednjega razpona, kaže poročilo OECD Zdravje 2023, predvsem v populacijah, v katerih so kulturna, religiozna ali družbena nasprotja cepljenju.«

Primerjave uspešnosti sistemov

Tudi raziskava Mirror 2021 (Ogledalo 2021, The Commonwealth Fund), ki je primerjala uspešnost zdravstvenih sistemov v enajstih visoko dohodkovnih državah, je pokazala, še navaja dr. Erjavec, da so najuspešnejše države na splošno Norveška, Nizozemska in Avstralija. Združene države Amerike so na zadnjem mestu, čeprav porabijo veliko več svojega bruto domačega proizvoda za zdravstveno varstvo. ZDA so na zadnjem mestu tudi pri dostopu do oskrbe, upravne učinkovitosti, pravičnosti in rezultatov zdravstvenega varstva, a na drugem mestu glede ukrepov oskrbnega procesa.

»Štiri značilnosti razlikujejo omenjene najuspešnejše države od ZDA, in sicer da zagotavljajo univerzalno pokritost in odpravljajo stroškovne ovire; vlagajo v sisteme primarne oskrbe, da bi zagotovili, da so storitve visoke vrednosti enakovredno na voljo vsem ljudem v vseh skupnostih; zmanjšujejo upravna bremena, ki preusmerjajo čas, trud in porabo od prizadevanj za izboljšanje zdravja, ter vlagajo v socialne storitve, zlasti za otroke in delovno aktivne odrasle,« še navaja sogovornik rezultate omenjene raziskave.

Organiziranost zdravstva

»Na Nizozemskem ne ločujejo med javnim in zasebnim zdravstvom, ampak obstaja le splošno zdravstvo. Imamo približno 65 splošnih bolnišnic in osem univerzitetnih bolnišnic; vse so v družbeni lasti in delujejo kot samostojne organizacije, kar pomeni, da lahko zaradi napačnega upravljanja tudi bankrotirajo in jih zato zaprejo – in to se je pri štirih bolnišnicah na Nizozemskem že zgodilo,« pojasnjuje dr. Zoran Erjavec. »Prav tako nimamo zasebnih bolnišnic, ki bi zagotavljale celotno oskrbo kot splošne bolnišnice, ampak obstajajo samo zasebne specializirane bolnišnice – te pa zagotavljajo le del zdravstvenih storitev, na primer dermatološke ali ortopedske posege. Imamo tudi nekaj zasebnih diagnostičnih laboratorijev in peščico zasebnih podjetij za radiološke preglede,« še navaja dr. Erjavec.

Hkrati to pomeni, da ni različnega financiranja, saj morajo vsi ponudniki v sekundarnem zdravstvu imeti pogodbe z zavarovalnicami ter obenem izpolnjevati zahtevana merila glede kakovosti dela. Prvi pogoj je, da so registrirani kot zdravstveni delavci s potrebno kvalifikacijo (tako imenovan register BIG​). »To pomeni, da se mora vsak zdravnik z diplomo (na primer kot specialist) najprej registrirati v register BIG in šele potem lahko opravlja svoje delo. Registrira pa se lahko le prek svojega stanovskega združenja – jaz moram kot internist prek nizozemskega združenja internistov obnoviti svojo registracijo na vsakih pet let. In to na podlagi strokovnega izobraževanja, pri katerem moram doseči dvesto točk, poleg tega moram pridobiti še sto točk iz določene specializacije – v mojem primeru je to hematoonkologija. V vmesnem času pa moram imeti obvezno opravljen tudi nadzor kakovosti dela,« pojasnjuje dr. Erjavec.

Dodaja, da je za interniste nadzor kakovosti dela mogoč samo kot nadzor celotne skupine v bolnišnici oziroma oddelka v denimo univerzitetni bolnišnici. To pa zato, ker velja, da v multidisciplinarni panogi, kot je interna medicina, lahko deluješ samo v skupini, ki pokriva celotno paleto interne medicine.

Najpomembnejši sta kakovost in odgovornost

Če pogledamo sekundarno zdravstvo na Nizozemskem, je okoli 55 odstotkov specialistov v svobodnem poklicu, ostali pa so ali zaposleni v bolnišnici ali so uslužbenci kolektiva specialistov v določeni bolnišnici. »To pomeni, da imajo v skoraj vseh bolnišnicah različne načine plačevanja specialistov. Iz tega sledi tudi razlika v pogodbah in tudi pogoji glede dolžnosti in pravic; pri vseh pa je najpomembnejši paragraf v pogodbi o kvaliteti dela oziroma odgovornosti, ki pa je za vse enaka. Torej, izpolnjevati morajo pogoje dobre klinične prakse, sodelovati pri nadzoru kakovosti v svoji panogi, delovati na podlagi profesionalnih smernic in skrbeti za redno registracijo v svoji panogi na vsakih pet let.«

Zdravstvo je na Nizozemskem ločeno na primarno in sekundarno zdravstvo. »To pomeni, da je tudi financiranje popolnoma ločeno. Poleg tega je primarno zdravstvo tako imenovani vratar do vstopa k sekundarnemu zdravstvu, kar pomeni, da te k specialistu lahko napoti le osebni zdravnik. In to pomeni, da na Nizozemskem do specialistov ne moreš dostopati prek samoplačniških storitev v splošnih in univerzitetnih bolnišnicah, ampak pri zasebnih specializiranih bolnišnicah.«

Dr. Erjavec še pojasnjuje, da je v svobodnem poklicu na Nizozemskem okoli 60 odstotkov osebnih zdravnikov, ostali so ali uslužbenci pri drugem osebnem zdravniku ali v skupinskih praksah hišnih zdravnikov (na primer pet ali šest zdravnikov je lastnikov prakse in najemajo tudi druge osebne zdravnike). »Lahko pa so tudi zaposleni pri investicijskem podjetju, ki je lastnik več zdravniških praks, vendar se je to pri nas zaradi slabih izkušenj izkazalo za precej problematično.«

Viri financiranja

In financiranje zdravstva na Nizozemskem? »To je kot povsod drugje pokrito iz državnega proračuna in premije obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo morajo po zakonu plačati vsi prebivalci. Uporabniki zdravstvenega varstva običajno ne plačujejo neposredno izvajalcem zdravstvenega varstva. Nizozemci plačujejo premije za zdravstveno zavarovanje zdravstvenim zavarovalnicam – te pa sklepajo pogodbe z izvajalci zdravstvenega varstva, ki zagotavljajo oskrbo nizozemskim državljanom, ko jo potrebujejo. Za oskrbo, ki ni zavarovana, državljani neposredno plačujejo izvajalcem zdravstvenega ali socialnega varstva, vendar je tega zelo malo.«

Kot še natančneje opiše dr. Erjavec, imajo na Nizozemskem več virov financiranja zdravstvenega varstva: gospodinjstva, država, podjetja oziroma delodajalci. »Gospodinjstva vključujejo samozaposlene osebe kot zasebnike; ti plačujejo tudi prispevke za zdravstveno zavarovanje glede na dohodek. Podjetja oziroma delodajalci kot vir financiranja vključujejo podjetja z zaposlenimi ter tudi državo v njeni vlogi delodajalca. Prispevek za zdravstveno zavarovanje, ki je odvisen od dohodka, plačujejo delodajalci in predstavlja tok plačil v sklad zdravstvenega zavarovanja. Vlada kot vir financiranja se obravnava v vlogi prerazdeljevalca sredstev. Vlada je tudi postavila neodvisni organ, ki samostojno odloča, kaj je v osnovnem paketu oziroma kaj se strukturno financira v zdravstvu. Iz virov financiranja se v oblike financiranja namreč stekajo različni tokovi, od katerih nekateri najprej preidejo skozi sklade, na primer prispevki, odvisni od dohodka, nominalne premije, subvencije, neposredna plačila in transferji.«

Skladi

Sklad za zdravstveno zavarovanje in Sklad za dolgotrajno oskrbo upravlja nizozemski Inštitut za oskrbo. Iz Sklada za zdravstveno zavarovanje se plačuje zdravstvenim zavarovalnicam, te pa izvajalcem zdravstvenih storitev. Poleg tega so izvajalci oskrbe plačani tudi na podlagi zakona o ureditvi trga zdravstvenega varstva (WMG), še pravi sogovornik in dodaja, da se iz Sklada za dolgotrajno oskrbo plačuje uradom za oskrbo, slednji pa izvajalcem oskrbe.

Vrste financiranja

In kakšne vrste financiranja poznajo? »Oblika financiranja je ureditev, po kateri denar pride do izvajalcev oskrbe. Oblike financiranja vključujejo tako neposredna plačila izvajalcem zdravstvenih storitev (kot so računi za zobozdravstveno oskrbo za nezavarovane osebe in nekatera zdravila) kot tudi financiranje, določeno z zakonom o zdravstvenem zavarovanju ali zakonom o dolgotrajni oskrbi. Državna oblika financiranja vključuje vsa plačila izvajalcem oskrbe in socialnega varstva, ki jih država plačuje na podlagi zakona o socialni podpori, zakona o mladini, zakona o javnem zdravstvu in drugih plačil države za opravljeno oskrbo in socialno varstvo (torej tisto, ki ga plačujejo država, pokrajine in občine),« še pojasnjuje dr. Zoran Erjavec.

Pri tem dodaja, da pod izvajalce oskrbe in socialnega varstva spadajo tako ustanove, ordinacije, organizacije in podjetja z glavnimi dejavnostmi oskrbe in socialnega varstva, varstva mladih in varstva otrok (blago in storitve) kot tudi ustanove, pri katerih te dejavnosti predstavljajo razmeroma majhen del vseh dejavnosti. Oblika financiranja podjetij vključuje podjetja z zaposlenimi – velik del plačil podjetij je namenjen oskrbi na področju varnosti in zdravja pri delu.