Ciljano radionuklidno zdravljenje se uveljavlja kot nov steber zdravljenja raka prostate. Evropska agencija za zdravila je konec leta 2022 odobrila prvo tovrstno zdravilo za na kastracijo odporni razsejani rak prostate. To zdravljenje je od maja letos dostopno tudi slovenskim bolnikom. Poleg registriranega zdravila so na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani izdelali magistralno zdravilo za namen ciljanega radionuklidnega zdravljenja, s katerim so spomladi letos že zdravili prve bolnike z razsejanim in na kastracijo odpornim rakom prostate. To je velik uspeh multidisciplinarne ekipe Klinike za nuklearno medicino UKCL. S tem se odpirajo nove in obetavne možnosti zdravljenja za izbrano skupino bolnikov z rakom prostate.

Pri ciljanem radionuklidnem zdravljenju z radioaktivnimi zdravili ciljano zdravijo bolezensko spremenjeno tkivo. Radioaktivno zdravilo je sestavljeno iz nosilne molekule, ki določa mesto vezave v telesu, nanjo pa je vezan radioaktivni izotop. Po vnosu v telo se takšno zdravilo veže na bolezensko spremenjene celice tarčnega tkiva in jih s sevanjem alfa ali beta uniči. Pred zdravljenjem je nujno treba opredeliti zmožnost tarčnih celic, da vežejo radioaktivno zdravilo.

Takšno opredelitev omogočajo nuklearno-medicinske preiskave, pri katerih uporabimo enako nosilno molekulo, kot jo vsebuje radioaktivno zdravilo, radioaktivni izotop pa mora imeti v tem primeru diagnostične lastnosti. To pomeni, da oddaja sevanje gama ali pozitrone. Takšno sevanje zaznamo z gama kamero ali pozitronsko izsevno tomografijo (pozitronska emisijska tomografija, PET). Primerni kandidati za ciljano radionuklidno zdravljenje so le tisti bolniki, pri katerih z diagnostičnimi preiskavami potrdimo ustrezne lastnosti tarčnega tkiva.

Čeprav so prvo ciljano radionuklidno zdravljenje izvedli že davnega leta 1941, in sicer za zdravljenje ščitnične bolezni, pa je takšno zdravljenje doživelo intenziven razvoj šele v zadnjih desetletjih, in sicer predvsem na področju obravnave nevroendokrinih rakov in raka prostate. Zdravljenje nevroendokrinih rakov na Kliniki za nuklearno medicino edini v Sloveniji izvajajo že več kot 15 let, znanje in izkušnje pa so zdaj prenesli tudi na raka prostate, ki pa je bistveno pogostejši, kot so nevroendokrini raki, razloži izr. prof. dr. Katja Zaletel, spec. nuklearne medicine in interne medicine, predstojnica Klinike za nuklearno medicino Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, ki je tudi koordinirala celoten postopek tako zdravljenja kot tudi vseh predpriprav nanj.

Primerno za določene bolnike

Tovrstno zdravljenje je po besedah Katje Zaletel primerno za vse tiste bolnike, pri katerih tarčno tkivo ustrezno veže in nakopiči radioaktivno zdravilo. Učinkovito lahko zdravimo bolnike z benignimi boleznimi ščitnice in rakom ščitnice, bolnike z nevroendokrinimi raki in rakom prostate. V številkah to za Slovenijo pomeni dobrih tisoč bolnikov na leto. Zdravljenje nevroendokrinih rakov in raka prostate lahko trenutno izvajajo le v ljubljanskem kliničnem centru, saj »imamo edini možnost izpeljati tudi nujni diagnostični postopek, s katerim opredelimo tarčno tkivo raka«, razlaga sogovornica.

Zdravila izdelujejo sami

Zdravila, ki jih pri tem uporabljajo, so lahko registrirana ali magistralna. »Ker v preteklosti ni bilo registriranih zdravil, smo več let za ciljano radionuklidno zdravljenje nevroendokrinih rakov uporabljali le magistralna zdravila, z izdelavo magistralnega zdravila za zdravljenje raka prostate pa smo začeli pred nekaj meseci. Magistralno zdravilo za vsakega bolnika individualno pripravi specialist radiofarmacije v Radiofarmacevtski lekarni naše klinike. Priprava, ki mora potekati v aseptičnih pogojih, zdravilo pa mora biti za bolnika varno, brez nečistoč in mikrobiološko neoporečno, je zahtevna. V postopku priprave radiofarmacevt v zdravilo vključi radioaktivno komponento, zato mora biti ekipa, ki je izpostavljena visokim sevalnim obremenitvam, odlično usposobljena. Tudi za zdravljenje bolnikov z rakom prostate, ki smo jih zdravili spomladi, so zdravilo izdelali naši radiofarmacevti,« pojasni prof. Zaletel.

Bolnika izbere konzilij

Bolnika z rakom prostate, ki bi bil primeren za ciljano radionuklidno zdravljenje, izbere najprej internistični onkolog, odločitev za tovrstno zdravljenje pa je sprejeta na multidisciplinarnem konziliju, kjer poleg internističnega onkologa sodelujejo še specialist nuklearne medicine, radioterapevt, urolog in radiolog, pojasnjuje dr. Daša Šfiligoj Planjšek, spec. nuklearne medicine s Klinike za nuklearno medicino UKC v Ljubljani.

»Specialist nuklearne medicine mora pred zdravljenjem nujno preveriti, ali ima bolnik v zasevkih izražen PSMA (za prostato specifični membranski antigen). Če tega ni, radioaktivno zdravilo na celice raka ne bo imelo nikakršnega učinka, zato takšen bolnik ni primeren kandidat za zdravljenje. Vsi bolniki, ki so predstavljeni na konziliju, morajo imeti opravljeno preiskavo za ugotavljanje izraženosti PSMA. Če je bolnik ustrezen kandidat, ga povabimo na ambulantni pregled na našo kliniko in takrat po ponovni celostni oceni bolnika in dokumentacije določimo točen termin za aplikacijo zdravila. Bolniku natančno predstavimo potek celotne obravnave, od sprejema in aplikacije do hospitalizacije in odpusta ter ravnanja po odpustu, ko se vrne v domače okolje. Bolnik mora dobro razumeti, kaj ga čaka, saj je to zdravljenje zaradi radioaktivnosti specifično in mora po aplikaciji zdravila strogo upoštevati naša navodila, ki se nanašajo na varstvo pred sevanjem. Zato spodbujamo, da ob ambulantnem pregledu bolnika spremlja svojec, saj je informacij res zelo veliko.«

Veliko korakov in časovna usklajenost

Pri aplikaciji zdravila bolnikom z rakom prostate je zelo pomembna natančna časovna usklajenost vseh sodelujočih. »Bolnika sprejme medicinska sestra, ki mu vzame kri in posname EKG ter mu razloži, kakšna so pravila gibanja in vedenja na oddelku. Nato ga pregleda zdravnik. Sočasno sodelavci radiofarmacevti pripravijo radioaktivno zdravilo (radiofarmak) v Radiofarmacevtski lekarni klinike. Ko je zdravilo pripravljeno, sporočijo ekipi na oddelku, da bolnik pravočasno prejme zdravilo proti slabosti. Ob pripravi bolnika na aplikacijo zdravila moramo upoštevati tudi čas, ki ga bomo porabili za transport zdravila od Radiofarmacevtske lekarne do bolnika, ki je na bolnišničnem oddelku klinike. Neposredno pred zdravljenjem moramo imeti sveže laboratorijske izvide. Za obvladovanje merilnih postopkov, ki se nanašajo na sevanje, mora biti proces časovno usklajen še s sodelavci s področja medicinske fizike. Zahtevni in dolgotrajni pripravi bolnika in večurni pripravi radioaktivnega zdravila sledi aplikacija zdravila v žilo, ki traja nekaj minut,« pojasni celoten postopek Daša Šfiligoj Planjšek.

Bolniki zdravljenje dobro prenašajo

Ko je aplikacija zdravila zaključena, s slikanjem preverijo, da je bila aplikacija ustrezna, bolnik pa ostane čez noč v bolnišnici, saj je še radioaktiven. Naslednji dan ponovijo slikanje in nato bolnika odpustijo v domačo oskrbo. Kot še pove Šfiligoj Planjškova, bolniki tovrstno zdravljenje načeloma dobro prenesejo. »Vsi bolniki prejmejo zdravilo proti slabosti, tako da med aplikacijo do sedaj nikomur ni bilo slabo. Tudi aplikacijo praviloma dobro prenesejo, zapletov doslej nismo opažali. Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo, so predvsem težave z žlezami slinavkami, ker imajo izražen PSMA in so zato obsevane, to pa pri bolniku lahko povzroči občutek suhih ust zaradi pomanjkanja sline v ustni votlini. Pogosta je še hematološka toksičnost, predvsem pri bolnikih z zasevki v kostnem mozgu, saj je ta zelo občutljiv na sevanje.«

Skrb za bolnikove biološke odpadke

Ker je bolnik po zaključeni aplikaciji zdravila radioaktiven, je treba posebno skrb posvetiti vsemu, s čimer prihaja v kontakt. Zato veljajo posebna pravila obravnave in shranjevanja medicinskega materiala za aplikacijo zdravila, bolnikovih oblačil, posteljnega perila, izločkov in vsega ostalega, kar je vezano na bolnika.

»Potrebujemo posebne prostore in posebne zaščitne ukrepe (ustrezne svinčene zaščite, ustrezne razdalje), saj moramo preprečiti nepotrebno sevalno obremenitev osebja in okolice. Radioaktivne odpadke, ki nastajajo ob obravnavi bolnika, moramo starati, dokler njihova radioaktivnost zaradi radioaktivnega razpada ne pade pod predpisano mejo, pri kateri odpadek dobi status običajnega zdravstvenega odpadka. Staranje je odvisno od razpolovne dobe zdravila. Radioaktivne zdravstvene odpadke, ki nastajajo ob ciljanem radionuklidnem zdravljenju, pa tudi kontaminirana oblačila ali plenice staramo na primer več mesecev. Zato je tu zelo pomembna strežnica, ki mora imeti posebna znanja in izobraževanja, saj je odgovorna za transport vsega radioaktivnega materiala, tudi odpadkov. Pod nadzorom odgovorne osebe za varstvo pred sevanji so vsi odpadki skrbno obvladovani, prav tako so vzpostavljeni tudi protokoli ob sumu na kontaminacijo osebja, opreme ali prostorov. Vsi postopki, ki jih izvajamo, zahtevajo poglobljena znanja o odprtih virih sevanja. Vsi zaposleni se nenehno izobražujemo, kar je pogoj za delo v nadzorovanem področju sevanja. Naše delo, opremo in prostore skrbno nadzoruje inšpektor, ki po pregledu stanja izda tudi ustrezna dovoljenja,« pojasni Katja Zaletel.

Leto priprav

Preden so lahko ciljano radionuklidno zdravljenje izvedli pri prvih bolnikih z rakom prostate, so se pripravljali približno eno leto. Katja Zaletel pravi, da so za pripravo magistralnega zdravila potrebovali več mesecev. »Naši specialisti radiofarmacije so izvedli sintezo zdravila in jo optimizirali na način, da je bilo zdravilo ustrezne kakovosti in povsem varno za bolnike. Potrebnih je bilo veliko tako imenovanih hladnih vaj in iskanja rešitev, da smo časovno, organizacijsko in strokovno optimizirali celoten postopek od naročila materialov do vzpostavitve protokolov obravnave bolnika, ki so vključevali pripravo in diagnostično oceno, aplikacijo zdravila, dozimetrično oceno ter spremljanje. Dodatno smo morali poskrbeti za številna dovoljenja ter usposobiti vse sodelujoče v vseh korakih procesa zdravljenja, treba je bilo razrešiti številne logistične zaplete in opredeliti varnostna tveganja. Velik izziv pri vzpostavitvi novega procesa zdravljenja je predstavljala in še vedno predstavlja silna prostorska stiska na kliniki, predvsem pomanjkanje posteljnih kapacitet, ter nujnost posodobitve in nadgradnje drage medicinske opreme. Po res skrbni pripravi je prvo zdravljenje potekalo gladko in brez kakršnihkoli zapletov. Celoten proces je bil dolg in zapleten, a vesela sem, da so bili prav vsi sodelavci zelo motivirani ter gre izjemni ekipi in izjemni podpori vodstva UKCL zahvala za to, da nam je na koncu tudi uspelo!«.

Slovenija nujno potrebuje ciklotron

Po besedah vseh sogovornikov bi v Sloveniji za izvajanje radionuklidnega zdravljenja nujno potrebovali ciklotron. To je naprava, namenjena proizvodnji radioaktivnih izotopov z zelo kratko razpolovno dobo (nekaj minut do nekaj ur), ki se uporabljajo predvsem pri diagnostičnih preiskavah s PET. Takšne preiskave so nujne za opredelitev tarčnega tkiva pri bolnikih, ki so kandidati za ciljano radionuklidno zdravljenje, slaba dostopnost preiskav pa je eden ključnih omejitvenih dejavnikov, da bi lahko zdravljenje izvajali standardno in vsakodnevno.

Slovenija je edina država v Evropski uniji, ki ciklotrona še nima. S ciklotronom bi naši bolniki dobili dostop do celotnega nabora diagnostičnih radiofarmakov, tudi tistih, ki imajo zelo kratek razpolovni čas. Teh prav zaradi kratke razpolovne dobe zdaj ne morejo uvažati, obenem pa to tudi pomeni, da zaradi njihovega pomanjkanja vrste diagnostičnih preiskav bolnikom trenutno ne morejo ponuditi. Zadnje leto potekajo intenzivne aktivnosti v zvezi s ciklotronom, umestitev, ki so jo kot optimalno enotno prepoznali stroka in odločevalci, pa je na lokaciji južnega prizidka diagnostično-terapevtskih služb UKCL (DTS JUG).