Tehnologija v medicini in terapevtskem procesu mora služiti, ne zasužnjiti

V ozračju, prežetem s pandemijo covida-19, ki je pretresla svet, in ko tudi še ni jasno, kakšna virusna presenečenja nas morda še čakajo, sta razumljiva skrb in pozornost, ki jo zahtevajo ta in druge nalezljive bolezni. Vendar to ne sme zamegliti pogleda na »tiho epidemijo« – širjenje kroničnih nenalezljivih bolezni.

Stanje prikazujeta krivulji, ki v dolgem časovnem obdobju od leta 1700 do leta 2020 kažeta na postopno upadanje nekoč globalno zelo razširjenih nalezljivih bolezni, pri tem pa, nasprotno, ves čas povečevanje kroničnih. Krivulji se na omenjeni časovnici križata v obdobju med letoma 1900 in 1950, ko postaja v nadaljevanju njuno razhajanje vse očitnejše.

Medtem ko se nalezljive bolezni – do leta 2020, ko se njihova krivulja spet nekoliko povzpne – ves čas spodbudno zmanjšujejo, se kronične bolezni predvsem v razvitih okoljih vztrajno in hitro povečujejo. Vzroke in posledice, ki sooblikujejo težave, s katerimi se zdaj spopadamo, dodatno slikovito prikazuje ilustracija v obliki znane prispodobe ledene gore. V vidnem polju so omenjeni (neustrezna) prehrana, (premajhna) telesna aktivnost in stres, 'pod gladino' pa prepleteno mrežo dejavnikov tveganja predstavljajo alkohol in druge droge, poklicne bolezni, vse bolj neprijazno okolje, družbena neenakost, čustvene stiske, občutki nemoči ob spopadanju s številnimi težavami, ki jim človek ni kos …

»Vse to in še marsikaj drugega so težave in izzivi sodobne medicine. To pa zahteva drugačen pristop, novim razmeram in okoliščinam prilagojen način dela,« pravi dr. Žiga Hladnik, dr. med, specialist družinske medicine v Zavodu Zdravje v Ljubljani. Dobro je opremljen z različnimi globalnimi analizami in raziskovalnimi podatki s svojega specialističnega področja, kjer se mu je nanizalo poldrugo desetletje delovnih izkušenj. Že več let pa v svoji ambulanti družinske medicine in drugih programih Zavoda, kot je celostni zdravstveni pregled pod pomenljivim imenom »redni servis«, kjer sodeluje kot član tima, dopolnjuje z znanjem in veščinami, ki si jih je pridobil z izobraževanjem za terapevta kognitivno-vedenjske terapije ter medicinske hipnoze. Zagovarja drugačen, širši pristop pri obravnavi bolnikov, preventivo, smotrno uvajanje še ne izrabljenih možnosti digitalizacije v medicini.

Kako ocenjujete današnje stanje v zdravstvu? Na kaj bi kazalo posebej opozoriti, če primerjate razmere, način dela in druge spremembe že v samo tako kratkem času, kot je obdobje, ko ste začeli delati v družinski medicini in izkušnje, ki jih imate danes?

V tem času se je način dela kar precej spremenil, bolezni pa v zadnjem desetletju ne prav veliko. Kot vemo, so se medicinski problemi na splošno močno spremenili nekako v zadnjih dvesto letih. V precej oddaljeni preteklosti so bile glavna zdravstvena težava infekcijske bolezni. Te smo z izboljšanjem higiene, ustrezne priprave hrane, dostopa do čiste pitne vode, antibiotiki in cepljenjem obvladali. Na začetku 20. stoletja pa se je zgodil zasuk. Prevladovati so začeli drugi vzroki, ki so poslabšali kakovost in začeli skrajševati dolžino življenja, to so kronične nenalezljive bolezni, na prvem mestu srčno žilne in rakave bolezni.

In potem smo se spopadli še z epidemijo koronavirusa …

Ob izbruhu epidemije se je delo v družinski medicini zelo spremenilo. Na začetku smo osebne preglede prekinili in bili dostopni ter opravljali posvete po telefonu in predvsem elektronski pošti. Od tod očitki, da smo postali nedostopni. A nismo opravili nič manj obravnav, sami smo imeli občutek, da delamo več kot prej, ker se je spremenil način dela, to pa je bilo tudi za nas stresno. Brez dvoma pa se je obravnava bolezni, predvsem kroničnih, v tem času poslabšala. Opažamo podobno kot zdravniki drugih specialnosti, da so kronične bolezni slabše urejene kot pred epidemijo in slabše zdravstveno stanje prebivalstva nas bo žal spremljalo tudi v prihodnjih letih.

Slabša dostopnost je tako vplivala na dejavnike tveganja za kronične bolezni, med katere spadajo, na primer, čezmerna telesna teža, zvišan krvni tlak, povišan holesterol in drugi. Najočitnejše spremembe opažamo pri nezdravem povečevanju telesne teže in pogostostjo s stresom povezanih težav. Pri preventivnih pregledih opažamo povečanje teže zaradi zmanjšanih aktivnosti in slabše prehrane. Veliko se srečujemo tudi z duševnimi motnjami in boleznimi, ki so tesno povezane s stresom.

Še več težav in dolgoročnih posledic bodo čutili najmlajši. Delo na daljavo je zelo povečalo vse vrste težav otrok. Ugotavljamo, da je epidemija covida-19 pravzaprav razkrila šibkost naše družbe. Po eni strani ranljivost ob pojavu infekcijske bolezni, po drugi nemoč medicine pri obravnavi kroničnih nenalezljivih bolezni, kjer je preventiva edina rešitev.

Kot večkrat omenjate, znani klasični zdravniški nasveti in rutinsko izrečena priporočila o zdravi prehrani, gibanju in hujšanju ljudem s čezmerno težo, premalo telesno dejavnim in tistim s številnimi dejavniki tveganja, niso kaj prida uspešni. Kako bi se teh težav v terapevtskem procesu lahko učinkoviteje lotili?

V ambulanti družinske medicine se velikokrat počutimo omejeni in nemočni. Veliko obravnav tako v živo kot prek telekomunikacij, omejitve in pravila zavarovalnice nas dušijo, a včasih si ta pritisk ustvarjamo tudi sami. Prepričan sem, da so mogoče izboljšave. Veliko lahko naredimo za ljudi že pri našem odnosu do njih in z načinom komuniciranja. Res omenjen šablonski pristop pri kroničnih nenalezljivih boleznih večinoma ni učinkovit.

Treba je namreč vedeti, da medicinska doktrina in smernice za obravnavo določenih bolezni nastajajo ter se razvijajo na podlagi raziskav in dogovora vodilnih strokovnjakov za določeno področje. Tako se napiše določena »šablona«, po kateri se bolezen obravnava. Na splošno je to v medicini treba upoštevati in tako je tudi prav. Žal pa tak šablonski pristop praviloma ni uspešen pri prizadevanjih za spremembo življenjskega sloga, ker pozabljamo na glavnega akterja – človeka samega z vsemi njegovimi posebnostmi.

Ključno za uspeh je prisluhniti, razumeti in se vživeti v človeka. Tako mu lahko pomagamo do rešitev in sprememb. Pogovor lahko vodimo tako, da človek sam ugotovi, kako je pravzaprav on tisti, ki si bo ob ustrezni razlagi in spodbudi sam odgovoril na vprašanja – zakaj, kaj in kako – naj stori prve korake, in potem vztraja na poti do zdravega življenjskega sloga. Zgolj strašenje s posledicami neustreznega vedenja ni učinkovito in ima lahko celo nasproten učinek od želenega. Največ lahko naredi človek sam. Glavni izziv v tem terapevtskem odnosu s pacientom ali primerneje rečeno s klientom, ki mu dejavniki tveganja dolgoročno ogrožajo zdravje, je najti prepričljiv motiv za spremembe.

V kolikšnem obsegu in v katerih primerih je v vsakdanji ambulantni praksi uspešna uporaba sodobne informacijske tehnologije, kot je telemedicina in drugo?

Epidemija, ki nam je prinesla zelo veliko težav, je po drugi strani pospešila razvoj in uporabo sodobne tehnologije v medicini. Njene največje prednosti so optimizacija časa in učinkovitejša izmenjava podatkov, s tem pa tudi učinkovitejši nadzor nad boleznimi in dejavniki tveganja. Poleg telefonskih posvetov, ki jih zdaj opravljamo v večjem obsegu, smo začeli tudi z videoposveti, ki so si izborili umestitev v urnik ambulante. Nujna pa je previdnost, tehnologija nam mora služiti, ne nas zasužnjiti.

Kako varno in uspešno lahko poteka posvet z zdravnikom po telefonu ali videopovezavi? Mnogi bolniki pogrešajo nekoč samoumevno možnost za osebne posvete v ambulanti in pregled.

Na splošno lahko rečemo, da lahko potekata telefonski in videoposvet varno in uspešno. Varnost ima dva vidika. Eno je varovanje osebnih podatkov, drugo pa izgubljanje pomembnih podatkov, nujnih za varno obravnavo. Proces razmišljanja in odločanja zdravnika je zelo zapleten. Na podlagi težav, ki jih bolnik pove, zdravnikovih usmerjenih vprašanj in znakov, to je vsega, kar s svojimi čuti zazna, si zdravnik ustvari seznam potencialnih bolezni, ki bi do težav lahko privedle.

Pri tem ob obravnavi v ambulanti uporabljamo vse čute. Bolnika opazujemo, kako vstane s stola, kako hodi iz čakalnice proti ambulanti, njegov izraz na obrazu, poslušamo zvoke, na primer piskanje v prsih, s prsti lahko začutimo toploto ali zatipamo zatrdlino, z vonjem lahko velikokrat ocenimo, na primer, ali je rana vneta in celo katera bakterija je verjetno povzročitelj. Ne glede na vse pa je pogovor s človekom tisti, ki nam da okoli 80 odstotkov informacij o tem, kaj se s posameznikom dogaja.

Tudi s telefonskim posvetom dobimo kar veliko informacij in lahko veliko svetujemo. Ocenimo, ali je v stanju, kot ga človek opiše lahko primeren način zdravljenja samozdravljenje oziroma ali je smiseln obisk pri osebnem zdravniku, ali bo potrebna laboratorijska ali slikovna diagnostika, ali pa morda tudi obisk urgence. Dobro pa je tudi, da se ljudje pripravijo na pogovor z zdravnikom po telefonu tako, da si že prej zapišejo na opomnik pomembne podatke o počutju in težavah, na primer tlaku, temperaturi, zdravilih in tako naprej, da je posvet lahko kar najbolj učinkovit.

Posvet po videopovezavi nam da še več informacij, saj lahko opravimo tudi tako imenovani prilagojen pregled in tako se še poveča zanesljivost zdravnikovega sklepanja. S stališča bolnika je razmišljanje podobno. Komunikacija z govorico telesa je namreč tista, ki ji bistveno bolj zaupamo, in veliko lažje je dober odnos vzpostaviti ali porušiti s pogovorom v živo.

Kakšna je v Zavodu Zdravje v ambulanti družinske medicine praksa glede sistema e-zdravje in dostopa do podatkov posameznega bolnika, povezava z laboratoriji in drugim, kar je s tem povezano?

Tako imenovana elektronska hrbtenica, ki omogoča vpogled v podatke posameznikov pri drugih specialistih, v izvide slikovnih in drugih preiskav, deluje že več let. Najprej je nismo veliko uporabljali, saj so izvide naložile vanjo le redke ustanove. V zadnjem letu ali dveh je drugače. Le še posamezni izvidi niso vidni v elektronski obliki, zato imamo na voljo vse več podatkov za kakovostno obravnavo tudi v elektronski obliki.

Že kmalu, od jeseni pa bo nalaganje elektronskih izvidov postalo obvezno za vse izvajalce zdravstvenih storitev in bo postala e-hrbtenica najzanesljivejši vir podatkov. Poleg izvidov imamo družinski zdravniki tudi dostop do pregledovanja izdanih, izkoriščenih in neizkoriščenih napotnic v zadnjih nekaj letih ter stanja o predpisanih receptih. Laboratorijske izvide prav tako dobivamo v elektronski obliki, vendar samo tiste iz pogodbenega laboratorija in tiste, ki jih sami napotimo na odvzem. Če je pregled opravljen samoplačniško ali v drugi ustanovi, vpogleda v laboratorijske izvide nimamo.

Uporabljamo tudi aplikacije Dozdravnika, ki omogoča naročanje na proste termine, izmenjavanje dokumentacije, naročanje receptov in podobno. Pomembne novosti smo uvedli tudi v klicnem centru, kjer dobi klicatelj hitreje več informacij in mu olajšamo komunikacije z Zavodom Zdravje.

Kako bi bilo oziroma je mogoče, poleg omenjenega, s prilagajanjem organizacije dela še izboljšati učinkovitost in zadovoljstvo v ambulanti družinske medicine?

Izboljšave so mogoče seveda na vseh področjih. Od sistemskih izboljšav in rešitev pristojnih državnih institucij, do organizacije dela v ambulanti. V družinski medicini nas duši predvsem administrativno delo. Vsi si želimo več neposrednega dela z ljudmi, bolniki, ne izpolnjevanja številnih obrazcev, vlog, prijav in podobnega. To bo nujno treba urediti na državni ravni.

Če govorimo o kroničnih nenalezljivih boleznih, pa je ključni dejavnik za izboljšavo kakovosti dela naš pristop in potreben čas, ki ga različni strokovnjaki posvetimo človeku. Pri obravnavi ena na ena tega časa preprosto ni mogoče zagotoviti. V tujini se pojavljajo različne metode dela v malih skupinah z enim ali več strokovnjaki hkrati, ki posameznike obravnavajo v skupini ljudi, ki imajo iste oziroma podobne težave. Pri tem je vedno zagotovljena individualna obravnava, hkrati pa se udeleženci med seboj spodbujajo in se učijo drug od drugega. To lahko deluje pozitivno na motivacijo, ki je ključna predvsem pri tem, da človek vztraja pri zdravih življenjskih navadah.

Način komunikacije je sprememba, ki pa jo lahko naredi vsak zdravnik takoj. Na splošno lahko rečemo, da je komunikacija v zdravstvu velika težava, ki privede do nezadovoljstva in slabše obravnave. Odnos med zdravnikom in bolnikom je namreč temelj uspešnega zdravljenja. Sprejemanje človeka kot enakovrednega partnerja, poslušanje, vživljanje v njegove težave in nevsiljivo informiranje, so principi motivacijskega intervjuja. To zahteva nekaj več časa, a je naložba, ki se lahko dobro obrestuje. Z bolnikom se vzpostavi boljše sodelovanje in učinkovitejša obravnava, na koncu je časovni prihranek, ko je pozneje manj nepotrebnih obiskov, kar vse naj bi pripomoglo k boljšemu zdravju in počutju bolnika.

Tudi vi spadate v generacijo mlajših zdravnikov. Zakaj se po vaši oceni tako malo absolventov medicinske fakultete odloča za specializacijo družinske medicine?

Razlogov je več, vsekakor tudi zahtevnost dela. Imamo predpisan delavnik 6,5 ure na dan, kar je slišati mikavno. Ob tem pa neredko spremljamo opazke med ljudmi in na forumih, češ, le kaj se pritožujemo … Da, na videz se zdi, da nam je udobno. Pozablja pa se, da je vsakodnevno intenzivno delo z bolniki izčrpavajoče. Ne gre samo za obsežne administrativne obveznosti, kar nam jemlje veliko časa, je tudi intelektualno zahtevno, povezano z veliko odgovornostjo.

Nad glavo nam nenehno visi Damoklejev meč, skrb, da ne bi storili napake. Na medicinski fakulteti nas naučijo perfekcionizma, kar je sicer pomembno, saj moramo svoje delo opravljati natančno in odgovorno, vendar se je potem z izkušnjami treba tega odvaditi, da lahko preživimo v tem poslu. Tudi sam sem bil po duši in naravi perfekcionist, pa sem moral o tem premisliti, se pogovoriti s seboj. Med specializacijo in pozneje sem namreč videl veliko zdravnikov in različnih načinov dela, od takih, ki so pri svojem delu pregorevali, do tistih, ki so bili na svojem delovnem mestu, recimo, premalo zavzeti …

Treba je torej izbrati zlato sredino, da človek da vse od sebe in je še vedno zadovoljen s tem, kar dela v ambulanti. Ni lahko, a sam sem nekako našel ravnovesje. Svoj čas si dobro strukturiram, da lahko svoje delo opravljam resno, odgovorno in z veseljem. V prostem času pa poskrbim za sprostitev in zdrave športne aktivnosti, da to, o čemer govorim, kar svetujem drugim, tudi sam uresničujem.