Rak v času pandemije koronavirusa

Vsak dan se omenja škoda, ki jo bodo pandemija in še zlasti ukrepi za preprečevanje širjenja virusa sars-cov-2 prizadeli gospodarstvu, kaj bo s šolstvom, maturo, kaj bo s kulturo in športom. Skrbi nas, ali bomo lahko poleti šli na počitnice. Zelo malo pa razmišljamo o tem, kaj narediti, da preprečimo kolateralno škodo, ki ob strogih ukrepih zaradi bolezni covid-19 nastaja v oskrbi drugih, tudi močno življenje ogrožajočih stanj in bolezni, kot je rak.

Iščemo prave poti za zaščito populacije pred boleznijo covid-19 in upočasnitvijo pandemije v tolikšni meri, da zdravstveni sistem ne bi kolabiral pod težo prevelikega števila tistih, ki bi potrebovali intenzivno oskrbo. Model ne tako strogih splošnih ukrepov ima prednost za gospodarstvo, pomeni hitrejšo prekuženost in izhod iz krize, prinaša pa tveganje, da zdravstveni sistem ne bi zmogel oskrbe vseh hudo obolelih, kot se je to zgodilo v Italiji. Drugi model strogih in recimo temu odločnih ukrepov, ki kratkoročno ščiti prebivalstvo pred množično okužbo in zapleti s covidom-19, se zdi sprejemljivejši in veliko držav, tudi Slovenija, se je odločila za ta sistem. Ta pot pa pomeni veliko omejitev in dolgoročnih izzivov, tako za posameznike kot za družbo.



Zaradi majhne prekuženosti obstaja nevarnost, da se bolezen ob rahljanju ukrepov vrne v populacijo. Poraja se ideja o dolgotrajnejših ukrepih, mogoče celo do razvoja cepiva proti covidu-19. Cepivo bo verjetno, kot pravijo, res kmalu razvito, a vprašanje je, kdaj bo na voljo vsem državljanom sveta.

Danes nihče ne more z gotovostjo trditi, katera pot v boju s covidom-19 je dolgoročno najboljša. Dejstvo pa je, da je v medicini večinoma prava neka srednja pot, temelječa na strokovnih argumentih in možnostih ter željah posameznikov in družbe. Če pogledamo podatke umrlih na milijon prebivalcev (stanje s 14. aprila 2020), je v državah, ki so uvedle zmerne ukrepe, kot je Nemčija s 36 umrlimi, dokaj primerljiva z umrljivostjo v državah s strogimi ukrepi, kot sta Avstrija (41 umrlih) ali Slovenija (26 umrlih) in precej nižja od Italije ali Španije z več kot 300 umrlimi na milijon prebivalcev. Seveda pa je pri teh številkah vedno treba vedeti, da je veliko odvisno od tega, v kateri časovni točki od začetka epidemije je posamezna država, saj s trajanjem epidemije število umrlih povsod raste, in od tega, koliko se okužene, obolele in umrle zaradi covida-19 v neki državi sploh razpozna in prijavlja.

Rak, pomemben javnozdravstveni problem

Pandemija covida-19 je v zadnjih mesecih zajela veliko držav in, razumljivo, aktivirala vse urejevalce politik tega sveta ter pritegnila nesluteno pozornost medijev. Vsi soglašamo, da je treba vse sile usmeriti v preprečitev širjenja virusa sars-cov-2 in zdravljenje bolnikov s covidom-19. Toda ali smo pomislili, da lahko ob tem več ljudi umre zaradi prepozne ali neustrezne oskrbe drugih, tudi življenje ogrožajočih bolezni, kot so rak in kardiovaskularne bolezni?

Kronične nenalezljive bolezni so namreč glavni vzrok smrti sodobnega človeštva in so krive za okoli 60 odstotkov vseh smrti, tako v razvitem kot vedno bolj tudi v manj razvitem delu sveta. Vsako leto po svetu za rakom zboli okoli 18 milijonov ljudi po svetu, umre pa jih okoli 9,5 milijona. Takšni so podatki mednarodnega združenja registrov raka IACR in njihove podatkovne baze Globocan. Do 14. aprila je zaradi covida-19 po svetu zbolelo približno 1,9 milijona ljudi, umrlo pa jih je okrog 110.000.

Čeprav so primerjave nehvaležne in ne vemo, kakšna bo končna številka obolelih in umrlih zaradi covida-19, pa trenutno to pomeni 10-krat večje zbolevanje in skoraj 100-krat večje število umrlih zaradi raka na leto na svetovni ravni, kot jih imamo ta trenutek zaradi covida-19.

Generalna skupščina Združenih narodov je rak že leta 2011, skupaj z drugimi pogostimi neprenosljivimi boleznimi, postavila na dnevni red rednega zasedanja generalne skupščine in sprejela deklaracijo o obvladovanju te bolezni v naslednjih letih in desetletjih. Eno prvih načel te deklaracije je zgodnje odkrivanje raka in hiter dostop do ustreznega zdravljenja.



V Sloveniji po podatkih registra raka Republike Slovenije vsako leto zboli približno 15.000 ljudi, umre pa jih okoli 6500. Ogromen trud je bil vložen v to, da se je umrljivost za rakom pri nas in v Evropi v zadnjih desetletjih zmanjšala. V razvitih delih sveta danes ozdravi že okoli 70 odstotkov obolelih za rakom. Rak dojke, ki je eden najpogostejših rakov, je danes ozdravljiv pri veliki večini obolelih. Petletno preživetje obolelih se giblje okoli 85 odstotkov. Seveda pa ti uspehi niso samoumevni. Obvladovanja raka je tek na dolge proge, ki ne prenese daljših postankov.

Obvladovanje raka in covida-19

Vsaka družba mora izjemno paziti, da v skrbi za obvladovanje covida-19 ne bi ogrozila oskrbe bolnikov z drugimi življenje ogrožajočimi boleznimi, kot je rak. Če vemo, da je po podatkih registra raka Republike Slovenije letna stopnja umrljivosti zaradi raka pri nas okoli 300 na 100.000 prebivalcev, to pomeni kar 3000 smrti na milijon prebivalcev. Le minimalen pomik nazaj v obvladovanju raka in samo za en odstotek višja umrljivost zaradi raka bi v Sloveniji pomenila na letni ravni dodatnih 30 smrti na milijon prebivalcev. To ni majhna številka, če vemo, da je do zdaj zaradi covida-19 v Sloveniji umrlo 26 ljudi na milijon prebivalcev.

Predvsem moramo biti pozorni, da ne pride do zastoja v diagnostiki raka. Zamik v diagnozi za samo mesec ali dva pri raku pogosto pomeni višji stadij bolezen in slabše možnosti ozdravitve.

Trenutno so zastali vsi organizirani preventivni programi za aktivno iskanje raka pri ogroženih. Zgodnja postavitev diagnoze pri simptomatskih bolnikih pa je ob strogih ukrepih gotovo otežena. V Sloveniji smo imeli že pred pandemijo covida-19 probleme z zgodnjo diagnostiko raka. Veliko preveč rakov odkrijemo v napredovalih stadijih bolezni. Po podatkih bolnišničnega registra raka pljuč Klinike Golnik traja kar pri četrtini bolnikov več kot tri mesece od prvega simptoma bolezni do napotitve na diagnostične preiskave na Kliniko Golnik, kjer stvari sicer hitro stečejo.



V Sloveniji imamo čakalne dobe za vitalne preiskave, kot je PET CT. V času epidemije, ko so se zdravstvene storitve skrčile na nujne storitve, pa obstaja realna verjetnost, da se bo zaradi zakasnele diagnostike čas med prvimi simptomi in zdravljenjem raka še povečal, kar se bo odrazilo v slabših možnostih za preživetje bolnikov.

Zaradi obvladovanja resnih neprenosljivih bolezni je pomembno, da tudi v času pandemije poskrbimo, da z omejevanjem nenujnih zdravstvenih storitev ne ogrozimo dostopa do hitre zdravstvene oskrbe ob sumu na rakavo bolezen. Ukrepi za obvladovanje pandemije morajo biti uravnoteženi in časovno omejeni. Omejitvene ukrepe je treba – ne samo zaradi gospodarstva, ampak tudi zaradi obvladovanja drugih resnih bolezni med prebivalstvom – premišljeno sprejemati in prilagajati. Predvsem pa ne smejo trajati predolgo.

Dostopa do vseh zdravstvenih storitev zagotovo ne bo mogoče znova vzpostaviti takoj in v enem koraku. To glede na situacijo v našem zdravstvu tudi ne bi bilo smiselno. Je pa treba pri postopnem odpiranju sistema določiti jasne prioritete, kot je diagnostika in zdravljenje rakavih bolezni. Ob manj obolelih bi se morali vrniti k pravilu, da se bolniki z nalezljivimi boleznimi, kot je covid-19, zdravijo v infekcijskih bolnišnicah. Če jih nimamo dovolj, lahko razmislimo, da kakšno hišo spremenimo v infekcijski oddelek. Ne smemo pa si več privoščiti mešanih bolnišnic. Vse druge kapacitete je treba čim prej spet nameniti zdravljenju drugih neprenosljivih življenje ogrožajočih stanj.

Ponovni zagon zdravstvenega sistema

Ljudem, ki so se sedaj držali omejitev, bo treba jasno povedati, da vse storitve v zdravstvu, ki smo jih ustavili, ne morejo nemudoma spet steči v celoti. Jasno pa je treba prav tako povedati, da poleg covida-19 obstajajo še druge hude in življenje ogrožajoče bolezni, ki zahtevajo hitro obravnavo. Ob sicer logičnih pozivih ljudem, naj ne hodijo k zdravniku, če ni nujno, se lahko hitro zgodi, da ta trenutek marsikdo zaradi spoštovanja ukrepov ne poišče zdravniške oskrbe, ko bi jo moral. Prvi znaki in simptomi raka so le redko zelo alarmantni in skoraj nikoli ne zapadejo v kategorijo nujnih stanj in obiskov zdravnika.



V času pandemije covida-19 tudi oskrba že obolelih za rakom ni enostavna, saj imajo ti bolniki večje tveganje za okužbo s sarsom-cov-2. Kot kažejo podatki kitajskih kolegov, je pri rakavih bolnikih, obolelih za covidom-19, tveganje življenje ogrožajočih zapletov večje kar za trikrat. Zato je onkološka stroka po svetu naredila razmislek in sprejela usmeritve, kako rakave bolnike čim bolj zaščititi pred okužbo, ter podala grobe smernice o njihovem ustreznem zdravljenju v času pandemije. Povsem nedvoumno je priporočilo, da je treba bolnike, ki imajo potencialno ozdravljivo ali dobro zazdravljivo rakavo bolezen, zdraviti enako, kot če pandemije ne bi bilo. Lahko sicer s pomočjo metod telemedicine, če so na voljo.

Gotovo zdravljenje raka v času pandemije ni lahko in verjetno vsi bolniki v najhuje prizadetih žariščih covida-19 te možnosti nimajo. Zdi se, da se je Slovenija doslej ustrezno odzvala. Nacionalni onkološki center, Onkološki inštitut Ljubljana, pa tudi drugi centri tekoče izvajajo onkološko zdravljenje. Gotovo pa bo treba v času sproščanja splošnih ukrepov paziti, da ne bi strokovno ne dovolj domišljene sprostitve ogrozile tekočega izvajanja zdravljenja raka.

Kar nekaj preiskav s PET CT ali magnetno resonanco smo sedaj zamaknili. Če bomo želeli ustrezno nadaljevati in dokončati zdravljenje bolnikov, ki so že v procesu zdravljenja, bomo te preiskave sedaj potrebovali. Tudi tukaj je potreben hiter, strokovno podprt in premišljen dogovor stroke o prednostnih obdelavah med ponovnim zagonom zdravstvenega sistema.

Osnovni princip zdravništva

Medicina je zelo stara veda. Želje in prizadevanje za obvladovanje bolezni so od vekomaj prioriteta človeštva. Velik, morda največji napredek je bil doslej narejen prav pri obvladovanju nalezljivih bolezni. Kljub temu pa nas tudi nalezljive bolezni, kot je pokazal covid-19, še vedno lahko močno prizadenejo. Pri reševanju ene težave nikoli ne smemo pozabiti na celoto. Kot pravimo, bolnika je potrebno vedno celostno obdelati in oskrbeti.

Ob vsem napredku medicine pa se moramo predvsem zavedati, da nismo vsemogočni in nikoli ne bomo. Če kdaj, je prav v času pandemije treba narediti vse, da katerakoli družba ali posameznik ne podleže skušnjavi po nespoštovanju principov stroke in hitrih, v določenem trenutku lahko celo všečnih, »edinih pravih« ukrepov.

Čas je, da se spomnimo stare, dobre in vsega spoštovanja vredne Hipokratove prisege, ki pravi, da morata zdravnik in zdravstvo delati samo in izključno v dobro vsakega posameznega bolnika ter celotne družbe. Pri tem pa moramo predvsem paziti, da svoja dejanja in ukrepe dobro premislimo, da ne bi komu škodili. Primum non nocere!



S sledenjem tem principom je človeštvo v zgodovini premagalo že veliko epidemij in pandemij. Zagotovo bomo premagali tudi bolezen, ki jo povzroča novi koronavirus. Tudi glede raka so napovedi dobre, a manj obetavne kot za covid-19. Kar zadeva obvladovanje raka, bo moral svet še veliko narediti.

Dr. Tanja Čufer je profesorica onkologije na ljubljanski medicinski fakulteti.