Andrej Trampuž: Samo ljudje lahko preprečijo najhujše

Andrej Trampuž, eden od v tujini najbolj prepoznavnih slovenskih zdravnikov, je po specializaciji petnajst let delal v Švici ter tri leta na kliniki Mayo v ZDA, zadnjih nekaj let pa je vodja infektološkega oddelka prestižne berlinske bolnišnice Charité. »Pred sedemnajstimi leti, ko sem še delal v Švici, sem se srečal z epidemijo sarsa, a to, kar doživljamo zdaj, je veliko veliko huje, čisto zares je to največji izziv za nas po drugi svetovni vojni.«
 

Kakšen izziv predstavlja covid-19 za berlinsko univerzitetno kliniko Charité?

Velik, čeprav klinika Charité v Berlinu velja za eno najmodernejših in najbolje opremljenih na svetu. Zanimivo, da je bila zgrajena v času, ko se je po svetu razširila epidemija kuge, da bi lahko v njej oskrbeli čim več obolelih. Na srečo epidemija nikoli ni dosegla Berlina in so jo začeli uporabljati za druge namene. Po padcu berlinskega zidu so se združile bolnišnice z vzhoda in zahoda, ki delujejo na treh lokacijah. Kot največja klinika v Evropi s 3500 posteljami danes sodi med vodilne medicinske ustanove in združuje ugledne mednarodne strokovnjake.



Tudi v Nemčiji bomo pri epidemiji covida-19 verjetno kmalu prišli do meja naših medicinskih kapacitet in še čez, ker se virus sars-cov-2 izredno hitro širi in je izredno nalezljiv.

Do petka, 3. aprila, do 9. ure je bilo v Nemčiji okuženih nekaj manj kot 85.000 ljudi, od teh jih je umrlo več kot 1000. Samo v Berlinu se je doslej okužilo prek 3000 ljudi, od katerih na naši kliniki trenutno zdravimo 185 pacientov. Okoli polovica bolnikov je zdravljenih na intenzivnih oddelkih in prejema kisik ali je umetno ventiliranih.

Večina okužb s sars-cov-2 poteka blago, z običajnimi prehladnimi simptomi, kot so kašelj, vročina, bolečine v žrelu, in dihalno stisko, pri nekaterih se pojavi prehodna izguba okusa ali vonja. Pri desetih odstotkih okuženih je potek težji in zahteva zdravljenje v bolnišnici. Pri teh bolnikih spremljamo frekvenco dihanja, ki ne sme preseči 24 vdihov na minuto, in nasičenost krvi s kisikom, ki mora biti nad 92 odstotki. Če se ta vrednost zmanjša, začnemo najprej zdraviti s kisikom, in če se stanje ne izboljša, bolnike zgodaj premestimo na intenzivni oddelek, kjer je pogosto potrebna podpora dihanja ali umetno predihavanje z respiratorjem. To so kritični bolniki, ki sicer ne bi preživeli bolezni covid-19.

Kako zdravite nekoga, ki ne potrebuje intenzivne terapije, in kako nekoga, ki jo?

Na sprejemnem urgentnem oddelku najprej opravimo triažo bolnikov. Vsi pacienti takoj dobijo maske, da virusa ne prenašajo na druge bolnike ali medicinsko osebje. Potem paciente s sumom na okužbo takoj ločimo od preostalih in odvzamemo bris žrela in nosu za potrditev diagnoze okužbe s koronavirusom. Bolnike s pozitivnim izvidom sprejmemo na izolacijski oddelek za covid-19, kjer jih oskrbuje posebej izobraženo medicinsko osebje z zaščitnimi oblekami.

Kakšne maske namestite pacientom?

Bolniki dobijo kirurške maske za nos in usta. V takšni maski se kapljice ulovijo in s tem preprečimo prenos virusa na druge osebe. Vendar te maske ne ščitijo zdravih oseb, ki jih nosijo. Zato na oddelku za covid-19 zdravstveno osebje pri neposrednih posegih pri bolnikih, kjer pride do tvorbe aerosolov, nosi zaščitno masko FPP2, neprepustno obleko in očala.

Kako je potekal vaš današnji dan? Ura je pol osmih zvečer, še vedno ste na kliniki.

Na jutranji videokonferenci se najprej seznanimo z novimi številkami bolnikov na sprejemnih, navadnih in intenzivnih oddelkih. Potem sledi koordinacija sprejemov in premestitev. Ob sedmih sledijo vizita na intenzivnih oddelkih in oddelkih za covid-19 ter evaluacija strategije. Ta se spreminja vsak dan, odvisno od potreb. Tako vsak dan odpiramo dodatne nove oddelke, da lahko sprejmemo vse več bolnikov. Ta teden smo namestili sto novih bolniških postelj, naslednji teden bomo imeli na voljo dodatnih tristo postelj. Tudi to še ne bo dovolj, zato je v intenzivni pripravi odprtje improvizirane bolnišnice za covid-19 s 1000 posteljami na berlinskem sejmišču.

Zdravniki pričakujete porast števila hospitaliziranih bolnikov. Poleg opreme in prostora v bolnišnicah bo začelo primanjkovati ustrezno usposobljenega kadra. Ali se lahko zdravniki in medicinske sestre, ki še nikoli niso delali na oddelkih intenzivne terapije, priučijo dela z bolniki, okuženimi s sars-cov-2?

S tem se sedaj intenzivno ukvarjamo. Vključili smo vse razpoložljivo zdravstveno osebje in tudi študente medicine, ki jih šolamo, in z njimi vadimo izolacijske ukrepe in algoritme zdravljenja. Le tako bomo lahko oskrbeli optimalno večje število bolnikov, ki jih pričakujemo v naslednjih dnevih. V naslednjih treh mesecih prosti dnevi ali dopusti niso dovoljeni. Za marsikoga od nas so to fizično in psihično naporni dnevi.

Koliko odstotkov zdravstvenega osebja se je okužilo od prvega pojava bolezni covid-19 v vaši bolnišnici? Po izkušnjah Italije jih zboli 30 odstotkov, ste že tam?

Doslej se je na naši kliniki okužilo okoli 10 odstotkov zdravnikov in medicinskih sester. Kljub temu se medicinsko osebje med delom z bolniki covida-19 pogosto okuži s koronavirusom – samo v Nemčiji se je okužilo več kot 3000 zdravnikov in medicinskih sester, v Italiji je zaradi okužbe umrlo 56 zdravnikov.

Kaj pa med populacijo?

Če se bo prebivalstvo strogo držalo ukrepov proti širjenju koronavirusa, predvsem razdalje med ljudmi, se bo ob sedanjem valu pandemije okužilo le okoli deset odstotkov prebivalstva. Brez teh ukrepov bi se okužilo verjetno sedemdeset do osemdeset odstotkov ljudi. Po izračunih Imperial Collegea iz Londona smo s sedanjimi ukrepi proti širjenju koronavirusa do 31. marca letos v Evropi preprečili že okoli 60.000 smrti zaradi covida-19.

Ali je v tem primeru deset odstotkov veliko?

Ja, to je veliko. Kajti od desetih odstotkov okuženih jih deset odstotkov potrebuje bolnišnično zdravljenje in od te polovica intenzivno zdravljenje. To so številke, ki jih doslej še nismo imeli v bolnišnicah, trend pa se še povečuje. V zadnjih tednih se podvoji število okuženih vsakih nekaj dni; z ukrepi moramo bistveno upočasniti širjenje virusa, vsaj na podvojitev vsakih osem do deset dni. Trenutno ukrepi še niso zadostni.

Koliko tednov smo v Evropi zamudili z ukrepi proti širjenju virusa, bi bila potek in izid kaj drugačna, če bi jih uvedli, na primer, štirinajst dni prej?

Na Kitajskem so se pojavila prva poročila o nenavadnih pljučnicah že 31. decembra 2019, stroge ukrepe pa so uvedli šele 24. januarja 2020. Potrebovali so dva meseca strogih ukrepov izolacije in karantene, da so zamejili širjenje virusa. V Evropi smo reagirali pozno in premalo dosledno. Tako smo po izbruhu epidemije na Kitajskem zamudili več dragocenih tednov, ko je že bilo jasno, da smo pred novo pandemijo.

Tudi kasneje so evropske države nekoordinirano in obotavljajoče zaostrovale ukrepe. V Evropi je nato prišlo do bliskovitega širjenja virusa po nogometni tekmi med Italijani in Španci z okoli 45.000 navijači, ko se je naenkrat okužilo na tisoče ljudi. Čez nekaj dni so se začeli pojavljati prvi bolniki in nekaj dni kasneje so bili intenzivni oddelki v Italiji preplavljeni s hudimi bolniki. Do danes [petek] se je v Italiji okužilo prek 120.000 ljudi, umrlo pa jih je več kot 14.000.



Manjkala je tudi solidarnost z državami, ki jih je koronavirus najhuje prizadel – Italijo, Španijo in Francijo. Še večja tragedija se pravkar dogaja v ZDA, kjer je okuženih prek 250.000 ljudi in jih na dan umre več kot 6000. Covid-19 bo v ZDA zahteval nekaj sto tisoč mrtvih, ker so bili slabo pripravljeni in so do pred nekaj dnevi podcenjevali nevarnost pandemije.

Švedska se je odločila za drugačno pot; zaprli so samo srednje šole in univerze, pouk v osnovnih šolah poteka nemoteno in dovoljene so prireditve z do petdeset udeleženci. Sicer pa tam življenje teče navidezno normalno, čeprav imajo okužbe in imajo mrtve.

Pričakujem, da se bo tudi na Švedskem zgodilo podobno kot v Italiji, Franciji ali Španiji. Predpostavljam, da za takšno odločitvijo na Švedskem stojijo gospodarski lobiji, ki ne želijo ustavitve javnega življenja, ker to pomeni izgubo dobička. To pomeni, da bodo s tem žrtvovali starejše in kronično bolne, kjer virus zahteva številne smrtne žrtve. Je to etično sprejemljivo?

Virus ima najpogosteje inkubacijsko dobo pet, šest dni. Kako je mogoče, da v Italiji, kjer imajo ukrepe že nekaj tednov, ljudje še vedno množično zbolevajo?

Veliko okuženih oseb ima zgolj blage simptome. Okuženi so nalezljivi dan ali dva pred prvimi bolezenskimi simptomi. Tako se virus lahko hitro širi in ga je z merjenjem telesne temperature nemogoče omejiti. Na začetku epidemije smo iskali virus le pri tistih, ki so prišli z rizičnih območij. Danes je potencialno okužena in tako tudi nalezljiva vsaka oseba, ker je virus prisoten v populaciji.

Zakaj bolezen traja tako dolgo?

Blage oblike bolezni trajajo nekaj dni, podobno kot navaden prehlad. Covida-19 po kliničnih simptomih ne moremo ločiti od navadne gripe ali drugih respiratornih okužb. Pri okoli desetih odstotkih pacientov pa ima bolezen hujši potek in ti potrebujejo zdravljenje na intenzivnem oddelku več tednov. Pri osebah, ki so prebolele covid-19, traja nato okrevanje še nekaj tednov.

Kako poteka bolezen pri huje oziroma kritično obolelih?

Virus vstopa v telo skozi dihala, izjemoma prek nosne in očesne sluznice, in se začne razmnoževati. Koronavirusi se razmnožujejo v epitelnih celicah dihalnih poti, kar sproži močno vnetno reakcijo. Vseh bolezenskih procesov še ne poznamo do potankosti, opažamo pa, da je ta virus zelo agresiven in povzroči lahko obojestransko pljučnico, ki je značilna za težji potek covida-19.

Kaj se potem dogaja z bolnikom? Zakaj in kdaj nastopi smrt?

Pri pljučnici covida-19 pride do težave pri izmenjavi plinov, dihalne stiske in odpovedi dihalne funkcije. To se klinično kaže – enostavno povedano – s hitrejšim padcem nasičenosti krvi s kisikom. Bolniku zato dodajamo kisik, in kadar to ne zadošča, je potrebno umetno predihavanje na intenzivnem oddelku.

Zakaj se pri bolniku z blagimi ali zmernimi simptomi stanje lahko hitro poslabša šesti, sedmi dan? Je smrt lahko posledica pretiranega imunskega odziva, citokinskega viharja?

Težji potek bolezni opažamo pri starejših ljudeh, v starosti nad 65 let, in tistih, ki imajo kronična obolenja – visok krvni tlak, sladkorno bolezen, kronično obolenje pljuč in oslabljen imunski sistem. Pri otrocih in nosečnicah ne opažamo težjih potekov, kot je to značilno pri gripi. Prihaja pa lahko do težjega poteka tudi pri mlajših, predvsem moških, vendar razlogov za to še ne poznamo.

Zakaj bolnike s težjim potekom covida-19 obračate na trebuh?

Ker tako zmanjšamo pritisk na pljuča in bolnike lažje umetno predihavamo.

Takrat so že uspavani in se ne izkašljujejo več?

Ne, ko so intubirani, so tudi v spancu in zdravstveno osebje mora redno aspirirati izločke iz sapnika in bronhijev. Poleg tega je treba nadzorovati in vzdrževati življenjske funkcije. Skratka, takšen bolnik potrebuje veliko strokovne nege in izkušeno osebje.

Kako se odločate, katera zdravila uporabiti pri katerem bolniku? V Sloveniji naj bi to bil klorokin oziroma hidroksiklorokin, ki se danes uporabljata predvsem za zdravljenje avtoimunih bolezni, in lopinavir oziroma ritonavir, prvotno namenjena zdravljenju pri okužbi z virusom hiv ...

Obstaja več zdravil, ki jih v okviru kliničnih raziskav dajemo bolnikom s težjim potekom covida-19. Med njimi so zdravila proti malariji, klorokin, ki ga v ZDA preizkušajo tudi kot preventivno zdravilo pri kontaktnih osebah. Druga zdravila (remdesivir) so pokazala učinkovitost proti sarsu in ravno tako obetajo. Poleg tega imamo še zdravila proti hivu (lopinavir in ritonavir), tokolizumab ter serum prebolelih oseb. Rezultati kliničnih raziskav bodo kmalu na voljo in potem bomo lahko ciljano uporabili protivirusna in druga zdravila. Vendar pa ostaja še vedno najbolj učinkovito »zdravilo« preprečitev okužbe.

Ali lahko še enkrat zbolimo, ko enkrat prebolimo covid-19?

Virus sars-cov-2 poznamo šele nekaj mesecev. Kolikor je doslej znano, smo po preboleli okužbi imuni, to pomeni, da se vsaj nekaj mesecev ali let ne moremo znova okužiti.

Prva testiranja poskusnega cepiva na ljudeh proti koronavirusu so v teku, vsi čakamo samo še rezultate. Nas bo to rešilo? Nekateri strokovnjaki dvomijo o učinkovitosti cepiva proti covidu-19. Zakaj?

V testiranju je več cepiv proti sars-cov-2 in nekatera že preizkušajo na ljudeh. Pred proizvodnjo cepiva bo treba ugotoviti, katero cepivo je varno in učinkovito. Praviloma je za pripravo cepiva potrebnih več let, cepivo proti covidu-19 pa pričakujemo že konec tega ali v začetka naslednjega leta. To bo edini ukrep, ki bo lahko dolgoročno zajezil širjenje virusa.

Na Kitajskem so širjenje virusa uspešno zamejili, a zdaj jim ga prinašajo od »zunaj«. Bi se morala država, da bi ostala »varna«, popolnoma zapreti pred svetom in počakati, da virus izkoreninijo tudi druge države?

Celotne Evrope ni mogoče zapreti v karanteno ali izolacijo. Treba je zmanjšati prenos virusa s človeka na človeka, ne iz države v državo. Ukrepe bomo morali zaostrovati, dokler nam ne bo uspelo zajeziti širjenja virusa. Prvi učinki so ta teden prvič opazni v Italiji, kar nam vliva upanje, da bomo v nekaj tednih dosegli vrh.

Kaj menite o tako imenovani imunski izkaznici, ki naj bi jo, če bo do te odločitve dejansko prišlo, dobili nemški državljani, ki so preboleli covid-19 in so imuni na sars-cov-2?                               

Eden od načrtov je, da bi imunim osebam, ki so prebolele covid-19, dovolili prosto gibanje in socialne stike. Težko je napovedati, ali bi ta ukrep deloval. Za zdaj še nimamo na voljo zanesljivih testov za ugotavljanje protiteles v krvi.
Druga strategija je, da bi s pametnim telefonom sledili vse stike pozitivnih oseb in te ter njihove kontakte takoj ločili od preostalih. Edino učinkovito dolgoročno rešitev pa strokovnjaki vidijo v cepivu in cepljenju vsaj milijarde prebivalcev.

Pred nekaj tedni ste napovedali, kako naj bi se večalo število okuženih v Sloveniji, glede na učinkovitost ukrepov proti širjenju okuženosti. Kaj pravite danes, kje smo?

V vseh evropskih državah število novih okužb še vedno raste. Prejšnji teden smo imeli v Nemčiji podvojitev števila okuženih vsake tri dni, ta teden pa se je naraščanje novih okužb upočasnilo in se število okuženih podvoji vsakih pet do šest dni. To je prvi žarek upanja, da nam bo čez nekaj tednov uspelo doseči vrh epidemije.

Utegne se zgoditi, in to se je zgodilo tako Kitajski kot Italiji, Španiji in Franciji, da bo na voljo premalo respiratorjev za bolnike v kritičnem stanju. Če bo za dva pacienta na voljo samo en aparat za predihavanje, bo pred intenzivisti težko etično vprašanje, bo intubiral tistega, ki ima več možnosti za preživetje, ali ...?

Če bo prišlo do tega, se bodo zdravniki odločali na podlagi medicinskih kriterijev, to pomeni, da bo nekdo, ki bo imel manjšo verjetnost preživetja, dal prostor nekomu, ki ima večjo verjetnost za preživetje. Edini, ki lahko preprečijo, da se bo to dogajalo, so ljudje.

Zaradi nevarnosti okužbe svojcem ni dovoljeno, da obiščejo umirajoče. Kako to reševati z vidika etičnega stališča? Kako se s tem spopadate v Charitéju?

To je res težko vprašanje. Zaradi nevarnosti prenosa okužb svojcem ni dovoljen obisk bolnikov. Res upam, da bomo kmalu dobili cepivo in s tem ustavili pandemijo.

Mnogi ljudje v zadnjih tednih vidijo zdravnike in znanstvenike kot nove nosilce odločanja. Kaj menite o tem?

Veste, na koncu odločajo politiki. Mi le svetujemo, znanost daje predloge, predlaga rešitve, simulira morebitne scenarije. Se pa tudi mi učimo, kako se najbolje spopadati z novim virusom. Vsekakor pa se bo naše življenje po tej pandemiji bistveno spremenilo.

Pandemija je pokazala tudi, kako lahko v kratkem času spremenimo naše navade in družbo digitaliziramo. Upam, da nas bo ta izkušnja socialno in emocionalno zbližala in hitrost našega življenja nekoliko upočasnila.