Dileme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja

Debata o ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je prvovrstna politična tema, ki za doseganje političnih ciljev zapostavlja ključne probleme delovanja slovenskega zdravstva ali jih celo še povečuje. Analiza bo pokazala, da bi bilo bolj smiselno in s tem učinkovito prenoviti dosedanje dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Njegova ukinitev je sicer ena od možnosti, v nekaterih pogledih celo smiselna, nujno pa bi bilo treba najti takšno obliko prispevka, ki bo imela podobne lastnosti kot obstoječe dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Skoraj vsi prebivalci Slovenije smo vključeni v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. To obsega zavarovanje za primer bolezni in poškodb zunaj dela, zavarovanje za primer poškodb pri delu in poklicne bolezni. Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavljajo plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Skratka, če ste zaposleni, upokojeni ali šolajoč se vzdrževani družinski član (v tem primeru tudi mlajši od 26 let), vam obvezno zdravstveno zavarovanje krije stroške zdravljenja.

Vendar ne vseh stroškov v celoti. Večino zdravstvenih storitev je treba doplačati. Katere so iz obveznega zavarovanja pokrite v celoti in v kolikšnem obsegu so iz njega pokrite druge storitve, ki jih zajema obvezno zdravstveno zavarovanje, je določeno v 23. členu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Omenjeni zakon storitve, vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje, deli v šest skupin glede na stopnjo financiranja.

Kaj krije obvezno zavarovanje?

V celoti se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krije 17 zdravstvenih storitev za posamezne skupine zavarovancev, med drugim večina zdravstvenih storitev za vzdrževane družinske člane, določeni preventivni pregledi, nujna medicinska pomoč in zdravila s pozitivne liste.

V drugi skupini so storitve, ki se iz zdravstvene blagajne krijejo najmanj 90-odstotno. To so, denimo, storitve v zvezi s presaditvijo organov. Z najmanj 80 odstotki se iz zdravstvene blagajne med drugim financirajo storitve umetne oploditve in specialistične ambulantne storitve. Najmanj 70-odstotno se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, med drugim, krijejo zdraviliške storitve, ki so nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.

V spodnjih dveh skupinah pa so storitve, kjer je določena zgornja meja financiranja iz zdravstvene blagajne: nenujni reševalni prevozi, na primer, so pokriti z največ 60 odstotki, zobnoprotetično zdravljenje odraslih pa do največ polovice stroška storitve. Natančne vrednosti določi zavod za zdravstveno zavarovanje s soglasjem vlade. Zavod določa tudi, katera zdravila pokrije obvezno zdravstveno zavarovanje in v kakšnem deležu (oziroma do kakšne vrednosti). Posamezne storitve, ki so financirane iz zdravstvene blagajne, gre predvsem za preventivne akcije, pa določi minister za zdravje na predlog zdravstvenega sveta.

Vse storitve, ki jih zdravstvena blagajna ne pokrije, morajo doplačati bolniki sami. In tu vstopi dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki ga lahko sklenejo zavarovanci, vključeni v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni pa to nujno. S sklenitvijo zavarovanja se zavarovalnica zaveže, da bo pokrila tisti del plačila storitev, ki jih ne plača zavod za zdravstveno zavarovanje.

Pozor, dopolnilno zdravstveno zavarovanje ni edina oblika zdravstvenih zavarovanj. Zavarovalnice ponujajo še druge oblike življenjskih zavarovanj, iz katerih so v primeru nezgode ali bolezni pokriti stroški, povezani s škodnim dogodkom. Obstajajo tudi zavarovanja, ki ponujajo dostop do nadstandardnih storitev. Skratka, dopolnilno zdravstveno zavarovanje ni enako kot, denimo, dodatno zdravstveno zavarovanje. To drugo praviloma omogoča dostop do nadstandardnih zdravstvenih storitev ali posebnih oblik zdravljenja, tudi takšnih zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne zajema.

Kaj to pomeni v denarju?

Tekoči izdatki za zdravstveno varstvo so predlani znašali 3,52 milijarde evrov, kažejo zadnji dosegljivi podatki statističnega urada. Od tega so 2,42 milijarde evrov priskrbeli skladi socialne varnosti – torej zavod za zdravstveno zavarovanje. Pretežni delež tega država zbere z obveznimi prispevki. Prispevek delojemalca znaša 6,36 odstotka izplačane bruto plače, prispevek delodajalca 6,56 odstotka, poleg tega delodajalec prispeva še 0,53 odstotka bruto plače za poškodbe pri delu. Skupno se v zdravstveno blagajno zlije 11,1 odstotka stroška dela.

Še 119 milijonov evrov so prispevali državni in občinski proračuni. Dobre pol milijarde evrov so dodale zavarovalnice in za 434 milijonov evrov so plačali prebivalci iz svojega žepa. Okoli 45 milijonov evrov je še drugih virov, predvsem plačil podjetij za ambulantne storitve (preventivne preglede) svojih zaposlenih.

Največji delež gre bolnišnicam. Njihov proračun je predlani znašal 1,44 milijarde evrov, od tega zneska je 86 odstotkov prispevala zdravstvena blagajna, dobrih 11 odstotkov pa zavarovalnice.

Dobrih 833 milijonov evrov je znašal strošek ambulantnih storitev in pomožnih zdravstvenih storitev, za katere pa je zavod za zdravstveno zavarovanje prispeval le še 64 odstotkov zneska. Dobrih 13 odstotkov stroška plačajo zavarovalnice, slabo petino storitev ambulant je pokritih iz žepov pacientov.

Poglejmo še, za kaj se porabi denar. Strošek kurativnih zdravljenj je predlani znašal 1,92 milijarde evrov, pri čemer je bilo iz javnih sredstev financiranega 80 odstotkov zneska, dobro desetino so priskrbele zavarovalnice. Za zdravila in medicinske pripomočke je bilo predlani porabljenih 793 milijonov evrov, od tega je 47 odstotkov prišlo iz javnih sredstev, zavarovalnice so prispevale 23 odstotkov, bolniki sami so plačali 30 odstotkov.

Krizo rešujejo zavarovalnice

Zgodovinski pregled financiranja tekočih izdatkov zdravstva pokaže, da je država v krizi zmanjšala delež javnih sredstev, predvsem pa ji je uspelo izpad prihodkov naprtiti zavarovalnicam. Tako se je delež sofinanciranja zavarovalnic s 13,3 odstotka leta 2011 povzpel na 15 odstotkov leta 2013. Država je takrat z zakonom o uravnoteženju javnih financ oklestila storitve, ki jih plača zdravstvena blagajna, in zmanjšala deleže sofinanciranja. Delež javnih sredstev se je v omenjenem obdobju zmanjšal s 73,4 odstotka leta 2011 na 71,4 odstotka leta 2013. To je pomemben podatek za vse, ki snujejo spremembe financiranja zdravstvene blagajne.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje zajema zelo velik krog zavezancev, okoli 75 odstotkov prebivalcev, in prilivi se z gospodarskimi nihanji ne spreminjajo bistveno. To je z vidika financiranja zelo dober krizni instrument stabilnosti financiranja. In ker zajema zelo širok krog prebivalcev, je tudi prispevek na zavarovanca razmeroma majhen – krog solidarnosti je izjemno velik, kar niža strošek zavarovanja. Vse podražitve zavarovanj v preteklosti je mogoče povezati s stroški, ki jih je zavarovalnicam naprtila država. Ključna nevarnost te oblike zavarovanja pa je predvsem v tem, da bi se lahko opazno zmanjšalo število zavarovancev, če bi država povečala obveznosti doplačil (kar je med drugim storila tudi letos) in bi to toliko zvišalo prispevek, da bi posamezne manj ogrožene skupine zavarovancev začele iskati druge rešitve.

Vsebinsko je slaba stran te oblike financiranja tudi, da v resnici v več pogledih nima značilnosti zavarovanja, ampak prispevka. Zavarovalnice imajo bistveno premalo možnosti, da bi lahko zavarovalno polico dopolnilnega zavarovanja prilagodile specifičnim nagnjenjem ali tveganjem zavarovancev (denimo dodatne bonuse v primeru, da ni bilo večjih škodnih dogodkov, popuste za zdravo življenje, popuste za preventivo, odkupne klavzule ...). Po drugi strani pa tudi nimajo možnosti vplivati na izbiro izvajalca storitev in strošek storitve. Imajo celo omejeno možnost nadzora nad porabo sredstev. Zavarovalnice tako pretežno opravljajo funkcijo pobiralca prispevka in plačilnega agenta. To je razvidno tudi iz razmeroma skromnih vrednosti tehnično-zavarovalnih rezervacij, ki jih morajo zavarovalnice oblikovati za dopolnilna zdravstvena zavarovanja.

Ukinitev načenja proračun

Poglejmo zdaj predlog Levice o ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Po njem bi vplačila zavarovalnic nadomestili z novimi prispevki ali zvišanjem prispevnih stopenj prispevkov od plač. Po predlogu bi se za 1,5 odstotne točke zvišali prispevki delodajalcev in za odstotno točko prispevki delojemalcev. Tudi zavarovalne premije upokojencev – ti predstavljajo kar 40 odstotkov zavarovancev! – v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju bi pokrili iz dviga prispevnih stopenj.

Čeprav je ta predlog všečen posameznim skupinam zavezancev, v resnici nima nobenih pozitivnih učinkov ne na delovanje in ne na financiranje zdravstva. Prav nasprotno, izrazito zmanjšuje tako solidarnost kot stabilnost financiranja zdravstvene blagajne in drastično slabša stabilnost javnih financ v celoti.

S tem predlogom bi se dejansko število plačnikov zmanjšalo za dve tretjini, saj bi izpadle premije upokojencev, velik del premij javnih uslužbencev pa bi neposredno obremenil proračun. Ministrstvo za zdravje je v oceni učinkov opozorilo, da bi zmanjkalo okoli 150 milijonov evrov, a ocena ne razkriva vseh negativnih učinkov na proračun. Zgolj učinek dviga prispevnih stopenj delodajalcev bi zaradi dviga stroškov dela javnega sektorja pomenil povečanje javnih izdatkov za 80 do 100 milijonov evrov. Srednjeročno bi se ta znesek zaradi pritiska na dvig javnih plač podvojil. Novi davek bi oklestil tudi načrtovane prilive dohodnine – ocenjen izpad prilivov dohodnine je več kot 50 milijonov evrov.

Bistvena napaka tega predloga je tudi to, da bi se izdatno obremenil strošek dela, ki je v Sloveniji že zdaj previsok in zavira gospodarski razvoj. V celoti gledano predlog Levice nima nobenih pozitivnih učinkov ne na javne finance, ne na financiranje javnega zdravstva, ne na delovanje javnega zdravstva, poleg tega pa tudi zmanjšuje solidarnost in povečuje obremenitev dela. Na boljšem bi bili upokojenci in javni uslužbenci.

V zadnjih dnevih se je zato znova pojavil model, katerega okvir je predlog ministrice za zdravje v prejšnji vladi Milojke Kolar Celarc. Po tem predlogu bi dopolnilno zdravstveno zavarovanje nadomestil nov prispevek, ki bi ga plačali vsi delovno aktivni iz svojih dohodkov, vendar pa ne bi zniževal osnove za dohodnino. Skratka nekakšna supertrošarina na plačo.

Po tem predlogu bi izpadle premije upokojencev pokrili iz proračuna. Tudi ta predlog ima bistveno pomanjkljivost, saj bi zmanjšal obseg zavezancev, s tem pa tudi solidarnost. V primerjavi s predlogom Levice sicer ne bi neposredno zvišal stroška dela javnega sektorja, nastali pa bi posredni pritiski, saj bi se zvišala obremenitev večine zaposlenih. Prav tako bi davčni prilivi novega davka nihali z gospodarsko aktivnostjo bolj kot obstoječe dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Hkrati ta oblika prispevka nadpovprečno obdavčuje tiste skupine zavezancev, ki so že zdaj izrazito preveč obdavčene. Različice tega sistema so zajemale tudi obdavčitev drugih virov prihodkov, kar pa bi močno podražilo tudi pobiranje tako novega prispevka kot drugih davkov. Pomanjkljivost tudi tega predloga je še ta, da se z njim zmanjšuje nadzor porabe v zdravstvu in da ne odpravlja nobenih težav zdravstvenega sistema.

Cilj bi moral biti boljši nadzor sredstev

Glede na trenutne razmere in delovanje zdravstvenega sistema bi ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja zdravstveni sistem zelo hitro pripeljala v položaj, ko bi morala država oblikovati novo obliko dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katerim bi krpala posamezne luknje financiranja (postopoma pa bi se sofinanciralo vedno več storitev). Realno gledano v trenutnih razmerah zato ni smiselno odpraviti dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ali pa bi morala nova oblika imeti podobne lastnosti: širok krog zavezancev, s tem povezano veliko solidarnost ter relativno skromno vrednost prispevka in stabilne prilive, na katere gospodarska nihanja nimajo večjega vpliva. Spremembe, ki teh lastnosti ne bi ohranile, bi močno ogrozile stabilnost javnih financ in delovanje zdravstvenega sistema. Skratka, morebitna nova oblika financiranja ne bi smela biti vezana na aktivno prebivalstvo in njegove plače iz preprostega razloga, ker so od njih odvisni prilivi v zdravstveno blagajno, s katerimi se financira večji del javnega zdravstva.

Vsebinsko pa bi bilo smiselno postopoma spremeniti pristojnosti zavarovalnic, jim omogočiti boljši nadzor nad porabo njihovih sredstev ter povečati pristojnosti odločanja pri porabi. S tem bi vzpostavili zunanji neodvisni nadzor tudi nad porabo javnih sredstev. Postopoma bi se tako lahko oblikovala prava zavarovalna storitev. To pa ne bi nujno pomenilo odstopa od cilja, da država v celoti zagotavlja zdravstveno varstvo prebivalcev. Tako bi lahko ob ugodnih razmerah nase veliko laže postopoma prevzemala storitve, ki jih financira v celoti in jih izvajajo javne ustanove ter izvajalci javnih storitev.