Covid-19 po petih letih: kje smo?

Danes nihče noče več slišati ali se pogovarjati o covidu-19, kot da se pandemija v resnici ni zgodila. To je neverjeten populacijski psihosocialni fenomen.

Leta 2020 je novi koronavirus oziroma covid-19 vrgel svet v nori kaos, na začetku leta 2021 je bila katastrofa popolna. Takrat so države vsak teden poročale o približno 100.000 smrtnih primerih, povezanih s covidom-19.

Na začetku leta 2022, ko se je pojavila različica omikron, je bilo tedensko prijavljenih 23,5 milijona primerov. Od leta 2020 je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) prejela poročila o najmanj sedmih milijonih smrtnih primerov, čeprav so številke najmanj trikrat višje.

Celoten vpliv in posledice pandemije še vedno niso popolnoma razumljeni in ugotovljeni, globalni vpliv na gospodarstvo, družbo in politiko je velik še zdaj. Covid-19 je v vsaki državi posebej kazal, da ima »nekaj gnilega v deželi Danski«, razkrival, kaj vse ne deluje, številne nerešene probleme v družbi, zdravstvenih sistemih, pri pretoku informacij, delovanju informatike … in to boli, še posebno politiko.

Po petih letih je po veliki prebolelosti in precepljenosti prebivalstva ter zaradi novih, manj nevarnih različic virusa sars-cov-2 to povsem druga bolezen kot na začetku. Še zdaj nimamo take končne podobe te bolezni, da bi jo opisali v medicinskih učbenikih, kot opisujemo gripo, ošpice in tako dalje.

V WHO so 11. marca leta 2020 (prvi primer v Sloveniji je zaznan 4. marca 2020) covid-19 razglasili za pandemijo, maja leta 2023 pa so jo preimenovali v trajajočo zdravstveno težavo (ang. ongoing health issue), za kar velja še zdaj. Dejavniki tveganja so enaki kot na začetku pandemije.

Najbolj so ogroženi ljudje, starejši od 65 let, še posebno če imajo komorbidnosti (srčno-žilne, pljučne, ledvične bolezni, sladkorna bolezen in podobno), ter ljudje z imunskimi motnjami ne glede na starost, pri starostnikih pa je seveda še huje.

V to skupino spadajo tudi bolniki s krvnim rakom in tudi vsemi drugimi aktivnimi vrstami raka, prejemniki presadkov, osebe na imunosupresivnih zdravilih, še posebno glukokortikoidih, nekaterih bioloških zdravilih (najhuje pri rituksimabu), citostatikih, različnih protirevmatičnih zdravilih in podobno. Vse naštete osebe so še bolj ogrožene, če niso prebolele covida-19 ali niso bile cepljene oziroma je od cepljenja minilo več kot eno leto.

FOTO: Črt Piksi

Z vsem znanjem in sredstvi, ki jih imamo na voljo, se hospitalizacijam zaradi covida-19 lahko izognemo. Na prvem mestu je še vedno cepljenje, s katerim preprečujemo hospitalizacijo in smrt, ne pa okužbe. Na drugem mestu je zgodnje zdravljenje s protivirusnimi zdravili.

Na voljo imamo dve zdravili, ki ju moramo vzeti v prvih petih (oralno zdravilo) oziroma sedmih dneh (intravensko zdravilo) po okužbi. Sta zelo učinkoviti, saj se v skoraj 90 odstotkih lahko izognemo hujšemu poteku bolezni. Zdravili sta tudi zelo varni, za optimalno uporabo pa je treba poznati njune lastnosti.

Kako je z varnostjo cepiva

Treba je poudariti, da je cepljenje proti covidu-19 zelo varno. Med prebivalstvom sicer krožijo informacije, koliko ljudi je zaradi cepljenja umrlo oziroma kaj vse hudega se jim je zgodilo – v resnici so to lažne novice, izmišljene, lažne, populistične »resnice«.

Tudi meni pogosto pripovedujejo o različnih hudih boleznih in smrtnih primerih, ko pa se poglobim v posamezni primer, se izkaže, da je oseba doživela možgansko kap ali infarkt, ker je imela več let povišane maščobe v krvi, visok krvni tlak brez ustreznega zdravljenja ali pa so se pojavile bolečine v hrbtenici (izkaže se, da ima oseba že več let degenerativne spremembe na MRI-hrbtenice), rak na pljučih (kadilci) in podobno.

Nekateri s cepljenjem povezujejo pojav bolezni ščitnice, globoke venske tromboze, crohnovo bolezen, slabo počutje z utrujenostjo in bolečinami v mišicah oziroma sklepih, srbenje kože in tako dalje. V zadnjih letih je bilo cepljenih na milijone ljudi. V takem časovnem obdobju se v tako veliki populaciji pojavi zelo veliko bolezni in različnih zdravstvenih težav, ki jih številni pripisujejo cepljenju.

Na podlagi velikih opazovalnih raziskav na več milijonih ljudi, v katerih so primerjali pojavnost omenjenih bolezni v cepljeni in necepljeni populaciji, v več kot 99,9 odstotka niso našli vzročne povezave s cepljenjem (enaka pojavnost omenjenih bolezni v cepljeni kot v necepljeni populaciji). Za boljšo predstavo, kako redki so resni neželeni dogodki po cepljenju, predstavljam primer miokarditisa (vnetja srčne mišice), ki spada med najpogostejše stranske učinke cepljenja s cepivom mRNK.

Po podatkih Evropske agencije za zdravila (EMA) je ocenjeno, da se miokarditis pojavi pri približno enem do desetih primerih na 100.000 cepljenih oseb, kar ustreza 10 do 100 primerom na milijon cepljenih. Tveganje je večje pri mlajših moških, zlasti v starostni skupini od 16 do 30 let, in običajno se simptomi pojavijo v nekaj dneh (do 14 dni) po drugem odmerku cepiva. Večina primerov je blagih in se dobro odziva na zdravljenje. Po prebolelem covidu-19 pa je tveganje za miokarditis dokazano večje kot po cepljenju.

Torej, večinoma gre za časovno povezanost, zato ljudje vse ali večino svojih težav pripisujejo cepljenju.

Kakšne so posledice prebolelega covida-19

Če so bolniki z akutno boleznijo covida-19 zelo prizadeti z okvarami pljuč, srca in drugih organov, je nujna daljša rehabilitacija in pri številnih ostanejo posledice zaradi prizadetosti organov. V obdobju virusne različice omikron je takih bolnikov precej manj (tudi zaradi prebolelosti oziroma precepljenosti).

Pri bolnikih, ki so bili hospitalizirani na enotah intenzivnega zdravljenja, pa so posledice še hujše, še posebno to velja za bolnike, ki so bili umetno (mehansko) predihavani. Le približno tretjina kritično bolnih ozdravi brez težav, le slaba polovica se jih vrne na delovno mesto, pri večini pa ostanejo najrazličnejše težave, predvsem huda utrujenost, mentalne in kognitivne motnje, zmanjšanje drugih psihofizičnih sposobnosti, pri nekaterih pa ostanejo organske okvare.

Med njimi predvsem prizadetost pljuč, včasih pa tudi zoženje (stenoza) sapnice, zato so nekateri ostali na trajnem mehanskem predihavanju v domačem okolju. Pri vsem naštetem pa je najbolj tragično, da bi se temu lahko izognili. Na primer pred nekaj tedni je v naši enoti intenzivnega zdravljenja umrla 62-letna gospa, ki je bila čezmerno prehranjena in je imela zmerno izraženo sladkorno bolezen, vendar nikoli ni bila cepljena proti covidu-19 in ga tudi ni prebolela.

Po petih letih je po veliki prebolelosti in precepljenosti prebivalstva ter zaradi novih, manj nevarnih različic virusa sars-cov-2 to povsem druga bolezen kot na začetku. FOTO: Blaž Samec

Povsem nepotrebna tragedija. Treba je vedeti, da so nekateri ljudje bolj nagnjeni k hujšemu poteku bolezni, vendar jih v vsakodnevnem življenju ne prepoznamo. Zato še posebno osebam z nevarnostnimi dejavniki za hujši potek bolezni svetujemo cepljenje, težja bolezen pa se lahko zgodi tudi manj ogroženim (naša bolnica), ki pa imajo za to bolezen manjše obrambne lastnosti (slabšo naravno imunost).

V raziskovalne namene take »dovzetne osebe za hud potek covida-19« sicer lahko prepoznamo, vendar v vsakodnevnem življenju tovrstnih sofisticiranih testov rutinsko ne uporabljamo (tudi drugje po svetu ne). Torej, pri posamezniku ne moremo vedeti, kako bo potekala bolezen, zato je bolje, da se zaščitimo. S tem se zaščitimo tudi proti dolgemu covidu, ki je lahko naslednja velika tragedija.

Kaj svetujemo in kako je z dolgim covidom

Za najbolj ogrožene poleg cepljenja in temeljne preventive svetujemo tudi, da imajo doma hitri antigenski test na covid-19, in če je ta pozitiven, naj v obdobju petih do sedmih dni dobijo ustrezno protivirusno zdravilo. Velik
javnozdravstveni problem je tudi dolgi covid. Omenil sem že, da imajo cepljene osebe precej manj možnosti za razvoj dolgega covida, kar je dokazano v velikih opazovalnih raziskavah na več 100.000 osebah. Definicije tega so različne, skupna značilnost pa je, da zdravstvene težave trajajo še več kot mesec dni po preboleli akutni bolezni. Pri večini pacientov težave izginejo po šestih mesecih oziroma enem letu, pri nekaterih pa ostanejo. Dolgi covid je zelo heterogena bolezen.

Razlikujemo več podskupin (fenotipov bolezni), pri nekaterih so v ospredju kognitivne motnje (možganska megla, motnje koncentracije, spomina, spanja in tako dalje), pri drugih mišično-skeletne težave (izčrpavajoča utrujenost, še posebno po telesni aktivnosti, bolečine v mišicah, popolna izguba energije in življenjskih moči in tako dalje), ki je podobna sindromu kroničnega mialgičnega encefalomielitisa, sindromu fibromialgije in sindromu kronične utrujenosti.

Nekateri imajo kardio-respiratorne težave z razbijanjem srca, bolečinami v prsnem košu, težkim dihanjem, pri drugih pa je v ospredju disregulacija avtonomnega živčevja (disavtonomija) s težavami v smislu hitrega bitja srca po spremembi telesnega položaja, hipotenzija in podobno.

Dolgi covid je še dokaj neopredeljena bolezen, zanjo nimamo ne diagnostičnega testa in tudi ne zdravila. Za zdaj je v ospredju individualni pristop glede na bolnikove specifične težave ter nefarmakološke intervencije, kot so: stopenjska vadbena terapija (pri čemer je nujna velika previdnost in potrpežljivost), obnova in krepitev delovanja srca in pljuč, strategije obvladovanja srčnega utripa, kognitivno-vedenjska terapija, rehabilitacija za simptome disregulacije avtonomnega živčevja (disavtonomija) in podobno. Na farmakološkem področju nikjer v svetu ni registriranega zdravila. Najpogosteje se uporablja simptomatsko zdravljenje, torej, blaženje simptomov, ne pa vzroka bolezni.

Nekateri »zunaj dovoljenih indikacij« poskušajo z uporabo modafinila ali armodafinila (pri hudi utrujenosti; stimulator osrednjega živčevja), nizkimi odmerki naltreksona (za zmanjševanje imunske disregulacije), podaljšanim zdravljenem s protivirusnim zdravilom nirmatrelvir oziroma ritonavir (za zmanjševanje virusne persistence, a je žal za to malo dokazov), podporo mitohondrijem (Q 10, L-karnitin, nikotinamid ribosid), modulatorji avtonomnega živčnega sistema (beta blokerji, ivabradin), glukokorikoidi (pri povišanih kazalnikih vnetja, kot sta C-reaktivni protein in sedimentacija eritrocitov), antidepresivi (SSRI), antihistaminiki (H1- in H2-blokatorji, kot sta cetirizin in famotidin) ter metformin za zmanjševanje vnetja in izboljšanja presnove (metabolizma).

To so, vsaj za začetek, dobre novice. Na voljo je nekaj učinkovin, ki delujejo pri nekaterih bolnikih. Ne poznamo natančno mehanizmov delovanja teh zdravil, prav tako ne vemo dobro, pri katerih bolnikih naj jih uporabimo. Tudi iz lastnih izkušenj vem, da je zdravljenje lahko vsaj delno učinkovito pri enem bolniku, pri drugem pa ne ali, še huje, celo problematično.

Za odgovore na vprašanja, katera zdravila delujejo pri določenih pacientih in zakaj, nujno potrebujemo kontrolirane randomizirane klinične raziskave. Za zdaj je še veliko ugibanj. Seveda pa potekajo številne raziskave za razjasnitev vzrok(ov) dolgega covida, saj bomo le tako (upam) prišli do res učinkovitih zdravil.

Velike probleme imajo tudi zdravniki in drugi zdravstveni delavci, ki to bolezen premalo poznajo, zato ni pravega razumevanja vseh problemov in težav, ki jih prizadenejo bolnike. Gre za čisto temeljne probleme v komunikaciji, tudi v primerih obravnave bolniškega dopusta, pri oskrbi in podobno. Nemalokrat so bolniki prepuščeni samim sebi, zaradi slabše samostojnosti so pogosto odvisni od partnerjev, staršev, svojcev, največji problem pa je, če ostanejo sami.

Dejavniki tveganja za dolgi covid so ženski spol, bolezni, ki jih ima oseba še pred nastopom covida-19, hujši potek akutnega covida-19, sploh če je potrebna hospitalizacija, če v obdobju bolezni ne počivajo in če niso dobili protivirusnih zdravil (velja samo za najbolj tvegano populacijo).

Najpomembneje pa je, če niso bili cepljeni. V obdobju omikrona je pojavnost za dve tretjini manjša kot v obdobju izvornega virusa (Wuhan) ter različic alfa in delta, vendar se dolgi covid še vedno pojavlja in za nekatere z zelo tragičnimi, slabo rešljivimi težavami.

Kako naprej

Razumljivo je, da vse vlade tega sveta, celotna družba in tudi posamezniki želijo pozabiti na pandemijo, vendar takšna kolektivna amnezija človeštvu preprečuje, da bi bilo pripravljeno na naslednjo pandemijo. Svet je enako ravnal v dvajsetih letih prejšnjega stoletja, torej pred sto leti, ko si je enako želel hitrega in amnestičnega premika od uničujoče pandemije španske gripe leta 1918.

Če bomo ravnali podobno, bomo zapravili priložnosti za institucionalizacijo in uvedbo najboljših praks za sedanje in prihodnje pandemične grožnje. Poudaril bi, da se na politiko in vlado ni mogoče zanesti. Ti se bodo vedno izogibali povedati, da smo »našli nekaj novega« (velja za vse vlade sveta). Kitajska, na primer, še zdaj skriva verodostojne podatke o virusnih sekvencah iz januarja in februarja leta 2020.

To bi marsikaj razjasnilo o izvoru in razumevanju pandemije, kar bi bilo zelo pomembno za ravnanje v podobnih naslednjih primerih. Ti začetki so še vedno v temi, zato se pojavljajo špekulacije o »pobegu genetsko izdelanega supervirusa iz laboratorija« in podobne zgodbe, vendar menim, da je, glede na podatke iz strokovne literature, dovolj dokazov o tem, da so izvor virusa kitajske tržnice.

Zelo pomembno je, da bodo vse države ob prihodnjih izbruhih epidemij ali pandemij spoštovale načela preglednosti in si izmenjevale verodostojne informacije, a ne za to, da bi iskali krivca, ampak da bi skupaj načrtovale korake pri preprečevanju in blažitvi prihodnjih podobnih potencialnih katastrof.

Upajmo, da nam bo uspelo oblikovati pravno zavezujoči sporazum o preprečevanju pandemij, ki bo sprejet na naslednji svetovni zdravstveni skupščini pri WHO maja 2025 (ob prisotnosti ali odsotnosti ZDA). S tem bomo imeli več možnosti za čim bolj pravočasno in strokovno spopadanje s potencionalno pandemičnimi grožnjami in se, na primer, tudi uspešneje izognili nekaterim epidemiološkim nepotrebnim in neracionalnim ukrepom, ki so in še vznemirjajo javnost, sociologe, psihologe, antropologe, kulturnike …

Prejšnje leto je spet grozila ptičja (aviarna) gripa, mpoks, kolera, denga, vročica oropouche, bolezen marburg in druge infekcijske bolezni oziroma »bolezni X« (izraz, ki ga pri WHO uporabljajo za hipotetične, še neznane bolezni, ki bi lahko povzročile resno epidemijo ali pandemijo v prihodnosti – kot sta poleg covida-19 presenetila ebola in virus zika).

Podnebne spremembe ter vse pogostejši stiki med živalmi in ljudmi povečujejo tovrstna tveganja. Dediščina covida-19 ne sme biti opredeljena le z bolečino, izgubo in črnimi mislimi ... Nasprotno, izkušnja je polna lekcij, ki jih svet ne sme zapraviti. Naslednja pandemija – ne gre za vprašanje, ali bo, ampak kdaj bo – ne bo čakala.

***

Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni UKCL, Medicinska fakulteta UL