ZZZS mora staršem povrniti stroške operacije v Nemčiji

Ljubljana – Staršem zdaj triletnega dečka s prirojeno srčno napako mora Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) po sodbi delovnega in socialnega sodišča povrniti stroške zdravljenja v Nemčiji. A ZZZS sodbo izpodbija na višjem sodišču, saj vztraja, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja in zato ni možna napotitev v tujino.

ZZZS je z isto argumentacijo septembra oziroma decembra 2015 zavrnil zahtevek za operacijo v tujini za takrat nekaj mesecev starega dojenčka. Starši so se zaradi splošno znanih okoliščin v programu otroške srčne kirurgije kljub temu odločili za Nemčijo, od ZZZS pa so pravico do zdravljenja v tujini in povračilo stroškov zdravljenja zdaj uspešno izterjali s tožbo.

Sodišče je odpravilo zavrnilno odločbo in ZZZS naložilo povračilo 35.878 evrov ter 2400 evrov stroškov sodnega postopka. Pri svoji odločitvi se je oprlo predvsem na mnenje mednarodne strokovne komisije o nadzoru programa otroške srčne kirurgije med letoma 2007 do 2014, iz katerega med drugim izhaja, da je bila varnost malih bolnikov v času, ko bi moral biti deček operiran, resno ogrožena, predvsem ni bila zagotovljena 24-urna navzočnost otroškega srčnega kirurga sedem dni v tednu. Ta evropski standard še do danes ni izpolnjen, ugotavlja sodišče in poudarja, da možnost operacije v Sloveniji sama po sebi ne zadostuje za zaključek o neizčrpanih možnostih zdravljenja v domovini, temveč je treba upoštevati tudi druge okoliščine.

Poleg organizacije programa in neizpolnjevanja evropskih standardov so poglavitni problem slabi odnosi med osebjem in porušeno zaupanje v zdravstveno osebje, starši pa so pripovedovali tudi o pomanjkanju ustreznih pojasnil lečečih zdravnikov.
 

Odvetnik: pritožba ZZZS neprimerna

ZZZS se v pritožbi sklicuje na mnenje konzilija pristojne klinike ljubljanskega UKC iz septembra 2015, da operacijo tetralogija fallot, ki jo je potreboval deček, s pomočjo tujih strokovnjakov opravljajo v UKC Ljubljana. Vztrajajo, da bi sodišče moralo poleg dr. Tomislava Klokočovnika in dr. Andreja Robide zaslišati tudi specialiste, ki so neposredno zdravili dečka pred njegovim odhodom v tujino, saj zaslišana zdravnika primer poznata le iz listinske dokumentacije.

Do stališča ZZZS je zelo kritičen pooblaščenec staršev odvetnik David Sluga. Meni, da je pritožba »neprimerna v pravnem, dejanskem in moralnem smislu«. V pravnem zato, ker ZZZS ni notificirala kršitev postopka - to pomeni, da pred koncem obravnave na sodišču ni opozorila na procesne kršitve, kot je neizvedba dokaza z zaslišanjem prič (ki jih sama niti ni predlagala), jih pa sedaj uveljavlja v pritožbi. V dejanskem smislu je pritožba, pravi odvetnik, »neprimerna zato, ker pritožbeno stališče tožene stranke negira dejanskost sama – le poglejte, kaj se danes dogaja v zvezi z otroško srčno kirurgijo pri nas – zato je navedba v pritožbi, da je v konkretnem primeru 'ključnega pomena vprašanje zaupanja v slovenski program srčne kirurgije,' absurdna«. Nemoralna pa ni pritožba zgolj v vsebinskem, temveč tudi v postopkovnem smislu »saj brez potrebe odlaga pravnomočnost in s tem plačilo dolgovanega zneska. Skratka, že tako prizadeti starši so v tem primeru upravičeno ogorčeni,« dodaja Sluga.
 

ZZZS: Niso izčrpane možnosti

Na ZZZS pojasnjujejo, da so od leta 2012, ko je nastopila težava zaradi odsotnosti ustreznega srčnega kirurga v UKC Ljubljana, do 15. maja letos na zdravljenje v tujino v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja napotili 189 otrok. Vse dosedanje stroške, ki jih je oziroma jih še bo plačal ZZZS, ocenjujejo na več kot 4,7 milijona evrov. V obdobju med 2012 in 2018 je ZZZS v 17 primerih zavrnil zdravljenje v tujini, in sicer na podlagi mnenja konzilija zdravnikov pristojne klinike, iz katerega je izhajalo, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja in da zato ni možna napotitev na zdravljenje v tujino. Enake argumente ZZZS uveljavlja tudi v zadnji pritožbi.

Zoper ZZZS je sicer vloženo skupaj pet tožb za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini, skupna vrednost zahtevkov pa je 136.022 evrov (brez obresti in stroškov). Od tega se tri tožbe nanašajo na operacije, opravljene v Izraelu (dve tožbi iz leta 2015 sta v postopku revizije pred vrhovnim sodiščem, za tožbo, vloženo letos, pa še ni bil razpisan narok za glavno obravnavo), dve tožbi pa se nanašata na povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v Nemčiji in Avstriji. V prvem primeru - gre za zgoraj opisani primer dečka - se je ZZZS pritožil, v drugem primeru pa je sodišče postopek na prvi stopnji prekinilo do odločitve vrhovnega sodišča o reviziji, še pojasnjujejo.