Operacijo v tujini mora plačati ZZZS

Ljubljana – Operacija na srcu zdaj triletnega dečka pred leti je bila sicer na voljo v Sloveniji, vendar tukajšnje zdravljenje ni zadostilo evropskim standardom. Ker to pomeni, da so bile možnosti zdravljenja pri nas izčrpane, je bila napotitev na operacijo v tujino utemeljena. Zato je za prvostopenjskim zdaj še višje delovno in socialno sodišče naložilo Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), da staršem povrne stroške zdravljenja v Nemčiji.

ZZZS je izpodbijala odločitev o vračilu stroškov zdravljenja in operacije na višjem sodišču, saj vztraja, da niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, zato ni možna napotitev v tujino. Z isto argumentacijo je zavarovalnica že septembra oziroma decembra 2015 zavrnila zahtevek za operacijo v tujini za takrat nekaj mesecev starega dojenčka. Zdravstvena zavarovalnica se je sklicevala na mnenje konzilija pristojne klinike ljubljanskega kliničnega centra iz septembra 2015, da operacijo tetralogija fallot, ki jo je potreboval deček, s pomočjo tujih strokovnjakov opravljajo v ljubljanskem kliničnem centru.
 

Varnost otrok je bila resno ogrožena

A dejstvo, da je nacionalna zdravstvena ustanova zagotavljala operacijo prirojene srčne napake, samo po sebi še ne daje podlage za sklepanje, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, poudarja sodišče. Poleg metod zdravljenja, kadrovske in organizacijsko-tehnične opremljenosti je namreč treba upoštevati še druge okoliščine, kar še toliko bolj velja za program otroške srčne kirurgije, ki mora biti organizirana tako, da je uspešna in varna.

Na podlagi poročila mednarodne komisije o opravljenem nadzoru programa otroške srče kirurgije iz julija 2015 pa sodišče ugotavlja, da je bila varnost otrok, ki so potrebovali operacijo, v Sloveniji med 2007. in 2014. resno ogrožena. Ocenjeno je bilo, da bo za slovenske otroke, ki bodo potrebovali operacijo, vsaj v naslednjih petih letih bolje poskrbljeno, če se jih pošlje v tujo kliniko. Tudi po tem, ko so v drugi polovici 2014. začeli izvajati nov program otroške srčne kirurgije v sodelovanju s centri v tujini in s tujimi strokovnjaki, niso bili izpolnjeni normalni evropski standardi, po katerih je potrebna 24-urna navzočnost specialistov kardiokirurgov sedem dni v tednu.

Za odločitev sodišča je tako bistveno, da niso bili izpolnjeni standardi za varno kardiokirurško zdravljenje in da je bilo porušeno zaupanje med starši ter zdravniki in zdravstvenim osebjem, starši dečka pa niso bili deležni niti ustrezne pojasnilne dolžnosti glede najoptimalnejšega termina za izvedbo operacije. Zato je sodišče ugodilo tožbenemu zahtevku, ki ga je v imenu staršev vložil odvetnik David Sluga, odpravilo zavrnilno odločbo in ZZZS pravnomočno naložilo povračilo 35.878 evrov ter 2400 evrov stroškov sodnega postopka.
 

V tujino napotili 205 otrok

Na ZZZS pojasnjujejo, da so od 2012., ko se je pojavila težava zaradi odsotnosti ustreznega srčnega kirurga v UKC Ljubljana, do 15. novembra letos na zdravljenje v tujino v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja napotili 205 otrok. Dosedanji stroški, ki jih je oziroma jih še bo plačal ZZZS, znašajo 5,2 milijona evrov (kar je v povprečju 26.000 evrov za napotitev), od tega je ZZZS plačal že 4,901.065 evrov.

Lani je ZZZS na podlagi mnenja konzilija zdravnikov UKC Ljubljana napotil 36 otrok na zdravljenje v tujino v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zaradi prirojenih srčnih napak, dve vlogi pa je zavrnil. Letos do 15. novembra je bilo takšnih napotitev 29, deset vlog so zavrnili, štiri pa so še v reševanju. »Otroci so napoteni v tujino k izvajalcu, ki ga v mnenju opredeli konzilij zdravnikov UKC Ljubljana, in sicer je bilo letos 12 otrok napotenih na Češko, 7 v Nemčijo, 6 otrok v Italijo, 2 otroka v Avstrijo in 2 v Izrael,« pojasnjuje Damjan Kos z ZZZS.
 

Šest tožb

Trenutno je zoper ZZZS odprtih šest tožb, povezanih z otroško srčno kirurgijo v tujini. Od maja do danes je bila sicer pravnomočno pred vrhovnim sodiščem rešena le ena zadeva, vendar je bil nato vložen predlog za obnovo postopka. V konkretnem primeru je vrhovno sodišče ugodilo reviziji ZZZS in sodbo sodišča druge stopnje, ki je ugodilo staršem, spremenilo tako, da je pritožbo staršev zoper zanje neugodno prvostopenjsko sodbo zavrnilo in potrdilo za zavarovalnico ugodno sodbo sodišča prve stopnje.

Ravno na to sodbo vrhovnega sodišča (in na še eno) se je tudi tokrat skliceval ZZZS, a je višje sodišče ugotovilo, da ne gre za identična primera. V primeru triletnega dečka ni šlo »za zdravljenje v tujini zaradi iskanja morebitnih višjih standardov medicinske znanosti in tehnike, temveč izključno zaradi porušenega zaupanja med zdravniki in starši otrok s prirojenimi srčnimi napakami zaradi neustrezne organizacije programa otroške srčne kirurgije, ki ni zagotavljal varnega izvajanja programa«, v sodbi navaja sodišče.