Primum non nocere (Najprej ne škoditi)

To misel pripisujejo Hipokratu, čeprav to ni povsem zanesljivo in je bila namenjena predvsem zdravnikom. Veljalo pa bi jo upoštevati tudi pri vodenju zdravstva. Da je reforma zdravstva nujna, se verjetno strinja večina od nas. Slišimo bolj ali manj argumentirane razprave, kritike, mnogo populizma in demagogije. Povsem nestvarna je ureditev 61 prioritet in ciljev (Delo, 17. maja) v zelo kratkem času. Če bi nam uspelo sprejeti in uveljaviti vsaj manjši del od njih, bi storili ogromno – ker so cilji med seboj povezani. Govori se o nekakšnem eksperimentu v zdravstvu. Tak eksperiment smo imeli dobri dve leti in ga ni treba ponavljati.

Ob kritikah na račun sedanjih razmer pa kot neposredni izvajalec zdravstvene dejavnosti že več kot 50 let ne morem ostati ravnodušen. Zdravniki smo res (naj)pomembnejši akterji, čeprav zdravstvo ni gledališče, ampak hudo resna dejavnost. So pa še drugi nič manj pomembni – od naših najtesnejših sodelavk medicinskih sester do ostalega medicinskega ter tudi nemedicinskega osebja, vključno z vodstvenim kadrom. Tu ni prostora za politikantstvo in strankarsko preračunljivost. Ob pozivih, da potrebujemo tako zdravstvo, kot ga hočemo in potrebujemo, pogrešam predloge, kakšno pa zmoremo. Ni vprašanje vedno samo denar, ampak predvsem organizacijske spremembe. Strokovnosti v zdravstvu pa je k sreči dovolj, kar dokazujejo tudi naši zelo cenjeni zdravniki doma in v tujini.

V naslovu zapisana misel velja pravzaprav za vsako odločanje, pa najsi gre za odločitve, kako zdraviti bolnika ali kako »zdraviti« zdravstvo. A spremembe se ne zgodijo hitro, ker so te proces, ki pravzaprav ni nikoli končan. Reforme potekajo stalno glede na potrebe prebivalstva, razvoj znanosti in materialne možnosti družbe. Ko razna združenja in posamezniki kritizirajo sedanje razmere, ne ponujajo boljših in pravičnejših rešitev. Govorijo o pravici do svobodne izbire zdravnika, enake dostopnosti do zdravstvenih storitev in podobno, kar je tudi ustavna pravica. Ali kdo temu oporeka? Ali nimamo tudi pravice do dela, enakosti pred zakonom itd.? Eno so zagotovljene pravice, drugo pa je njihovo zagotavljanje. S polno odgovornostjo trdim, da so nujni primeri kljub kritikam obravnavani enako, ne glede na gmotni in družbeni položaj posameznika ... In zdravstvo je lahko zgled drugim družbenim podsistemom. Popolna demagogija je floskula: Zdravstvo za vse, ne le za bogate!

Predvsem bolnikom ni razumljivo, kako je mogoče, da ima tako pomembna dejavnost tako politikantski pristop. Razni »teoretiki« in zagovorniki strogo reguliranega državnega zdravstva trdijo, da so za težave v zdravstvu in izgube krive predvsem (pre)visoke plače, pa korupcija in nepregledno trošenje denarja, ki ga namenjamo za zdravstvo. Malokdo omeni, da so pomemben razlog demografske spremembe in zato večje število bolnikov – tudi zaradi podaljšanja povprečne življenjske dobe za 8 do 10 let v zadnjih 30 letih, zato je več bolnikov, nove metode diagnostike in zdravljenja, ki čedalje več stanejo. In tu so še pregrešno drage investicije, ki so nujne, od urgentnih centrov do novih bolnišničnih zmogljivosti, pravice iz zdravstvenega zavarovanja ob premajhnih prispevnih stopnjah ter izogibanje plačila prispevkom, kar ni nič drugega kot kraja. Vsak se mora zavedati, da imamo poleg pravic tudi dolžnosti.

Anahronizem je pravica do svobodne izbire zdravnika, če ta ni dostopna vsem pod enakimi pogoji. Skoraj 40 let sem delal na ljubljanski urgenci in obravnaval tudi bolnike, ki na urgenco sploh niso sodili ali pa bi bili lahko enako strokovno obravnavani v svoji regiji. In ker je bilo tako, so imeli bolniki, ki jim je ljubljanski UKC »domača« bolnišnica, dejansko težjo dostopnost, saj morajo skupaj z drugimi čakati tako na urgenci kot v specialističnih ambulantah in navsezadnje tudi na začetek zdravljenja, vključno z operacijami. Država potrebuje predvsem močno razvito in dostopno osnovno zdravstvo, kar je končno spoznala tudi politika, in kamor sodi tudi velik del specialistične ambulantne dejavnosti – in ne samo splošne oziroma ambulante družinske medicine, pediatrije in ginekologije.

Skoraj 40 let sem delal na ljubljanski urgenci in obravnaval tudi bolnike, ki na urgenco sploh niso sodili. Foto Marko Feist

Populistično je zahtevati, da je treba zasebno delo strogo ločiti od javnega. Nasprotno! Večino ambulantnega dela bi lahko opravljali bodisi koncesionarji bodisi čisti zasebniki, kar se dejansko že dogaja in so izvajalci samo sledili naraščajočim potrebam po zdravstvenih storitvah, ne da bi čakali na odločitve politike. In zasebno delo je treba čim bolj integrirati v mrežo celotne zdravstvene dejavnosti. Nespametno je, da številni strokovnjaki niso vključeni tudi v sistem zagotavljanja neprekinjenega zdravstvenega varstva (pa naj to imenujemo dežurstvo ali stalna pripravljenost). Koliko manj bi bilo podvajanja pregledov in drugih storitev, če bi ravnali tako?!

Ker država ni in nikoli ne bo dober gospodar, bi bilo smotrno prenesti upravljavske pravice bolnišnic na regionalne skupnosti. Nobene potrebe ni, da denimo direktorje bolnišnic imenuje država (beri vlada). Morali bi jih voliti zaposleni in morda zastopniki pacientov, ne pa minister s Štefanove, ki vsaj na začetku mandata nima kaj dosti znanja in izkušenj, kako zdravstvo sploh deluje. Je pa seveda ključna vloga resornega ministrstva izdelava mreže zdravstvenih zavodov in skrb za čim večjo strokovnost njihovega dela skupaj s strokovnimi združenji. Bolnišnice bi lahko postale delniške družbe, katerih delničarji bi bili tudi zaposleni. Privatiziramo pa lahko celotno primarno zdravstvo, vendar tako, da bo to res komplementarno državnemu – in to v resnici čedalje bolj že je (tudi po zaslugi »dvoživkarstva«). Navsezadnje pa, če hočemo ali nočemo, je treba pritegniti privatna sredstva tudi z uvedbo participacij, kot smo jih že imeli pred uvedbo tako kritiziranega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Nekateri sprašujejo, zakaj bi (do)plačevali participacijo, če vso delovno dobo plačujemo za zdravstvo. To je res, vendar plačujemo za sedanje bolnike in njihovo sedanje zdravljenje in ne zase, dokler in če smo zdravi. In ker izdatki prehitevajo prihodke, smo stalno v zaostanku za odhodki.

Vsak si zdravstveno reformo predstavlja malo po svoje. Zato z morebitnimi spremembami ne bomo nikoli vsi zadovoljni. Če ne bo družbenega soglasja in sodelovanja zdravstvenih delavcev in politike, se razmere ne bodo izboljšale in to bomo občutili tako bolniki kot izvajalci. Zato reforma ni nekaj revolucionarnega, ampak mora biti dobro premišljena in postopno uveljavljena, v nasprotnem primeru bomo še naprej obsojeni na životarjenje in sklepanje gnilih kompromisov. Zato se cilj lahko doseže le z majhnimi koraki in ne tako, da cilj posvečuje sredstva. In ponavljam: Primum non nocere!