Zapleti in zapletanja

Začasna ustavitev prometa z zdravili (cepivi) zaradi posamičnih poročil o morebitnih hujših neželenih učinkih je razmeroma pogosta praksa, ki pa v veliki večini primerov ne vzbudi pozornosti splošne javnosti. Če gre za antibiotik, diuretik ali zdravilo proti popuščanju srca, ostane zgodba o incidentu znotraj specialistične javnosti. Cepiva proti covidu-19 pa so trenutno povezana z zdravstveno perspektivo celotnega sveta, zato so vsi dogodki v zvezi z njimi tudi prvovrstna javna in politična zadeva.

Vzrok za začasno ustavitev prometa z zdravili so praviloma posamična klinična poročila o sovpadanju določenega zdravljenja z nastankom hudih zdravstvenih težav ali smrti pri ljudeh, pri katerih glede na njihovo zdravstveno stanje česa podobnega ne bi pričakovali. Če so opisani posamični incidenti še nepričakovani glede na registracijske dokumente o možnih (pričakovanih) neželenih učinkih, je vzrok za začasno ustavitev prometa z zdravilom/cepivom še toliko bolj upravičen in je pravzaprav skoraj avtomatizem v zdravstvenih sistemih z dobrim spremljanjem varnosti zdravil (farmakovigilanca). Velika večina tovrstnih incidentov se sicer kmalu izkaže kot zgolj časovno, ne pa vzročno povezana z »osumljenim« zdravilom/cepivom. Lahko pa včasih analiza posamičnih primerov pokaže povezave, ki jih statistika ne zmore – na primer pri podskupinah ljudi ali pri redkih zapletih (ranga 1/50.000), ki se kažejo v obliki sicer pogostnih bolezni, kot so na primer tudi trombotični zapleti.

V primeru cepiva proizvajalca AstraZeneca (AZ) so najprej začasno ustavili cepljenje v Avstriji, vzroka sta bila smrt 49-letne medicinske sestre in razvoj pljučne embolije pri neki 35-letnici po cepljenju s tem cepivom. To je po EU sprožilo večjo pozornost do podobnih zapletov in v naslednjem tednu je v zvezi s cepivom podjetja AZ Evropska agencija za zdravila (Ema) posredovala podrobnejše klinične opise nekaj hujših trombotičnih incidentov, ki so se zgodili pri mlajših ljudeh v vsaj na videz dobrem zdravstvenem stanju. Potem so začele »padati domine« – države so serijsko, brez vsebinskih utemeljitev, a v skladu s farmakovigilančnim avtomatizmom začele začasno ustavljati promet s cepivom proizvajalca AZ. V takem primeru je začasna ustavitev serije cepiva ali tudi cepiva nasploh povsem normalen postopek, pri katerem se sicer vsi zavedamo, da v veliki večini tovrstnih primerov pregled zdravstvene dokumentacije posamičnih primerov ne pokaže povezanosti z uporabo zdravila/cepiva. Odločitev je še toliko lažja, če je mehanizem usodnega bolezenskega stanja tudi povsem nepovezan z delovanjem zdravila/cepiva.

V primeru pojasnjevanja tromboz pri uporabi cepiv proti covidu-19 bo s stališča mehanizma zapletov sicer potrebnih nekaj več razmislekov, saj so trombotični zapleti med osrednjimi pojavi pri razvoju bolezni covid-19. Vsaj deset odstotkov zbolelih za covidom-19, ki potrebujejo hospitalizacijo, dobi trombotične zaplete, pri intenzivno zdravljenih pa ta delež lahko preseže polovico. Vzrok je virusni protein bodice S, ki se veže na receptorje ACE2, ti pa niso samo na nosno-žrelni sluznici, ampak tudi v notranjosti žil in na trombocitih. Zato vsaka hujša okužba, pri kateri virus vdre v kri, povzroči vezavo virusa na krvne žile, s tem pa njihovo poškodbo in nastanek krvnih strdkov. To je tudi med glavnimi vzroki številnih zapletov in trajnih posledic covida-19.
Ker je virusni protein S tudi bistvena komponenta vseh cepiv proti covidu-19 (bodisi je že v cepivu ali pa cepiva (mRNK, vektorska) izzovejo njegov nastanek), je cepljenje proti covidu-19 teoretično tudi lahko povezano z nastankom tromboz. Če se protein S kot sestavni del cepiva veže na stene žil in/ali na trombocite, se v navzočnosti protiteles proti proteinu S (drugi odmerek ali prebolevniki) teoretično lahko zgodi poškodba trombocitov (trombocitopenija) in/ali žilnih sten (tromboza). Vendar je malo verjetno, da cepivo v dovolj velikih količinah pride do žil/krvi, ni pa v določenih redkih okoliščinah povsem nemogoče. Ob tem pa ostaja dejstvo, da je cepivo namenjeno ravno zaščiti pred okužbo, pri kateri se opisani proces poškodbe žil in trombocitov dogaja ne le s teoretično verjetnostjo, ampak pri bolnikih s covidom-19 tudi realno, zelo pogosto in s hudimi posledicami.

Vse to so premisleki, na katere bo treba odgovoriti ob opaženih incidentih v zvezi s cepljenjem, ki učinkovito preprečuje bolezen z veliko verjetnostjo trombotičnih zapletov, medtem ko je teh po cepljenju gotovo manj kot 1/10.000, kar je nekako statistična meja občutljivosti registracijskih študij. Če bi bil zaplet redkejši, na primer 1/100.000, ga ob registraciji statistično ne bi zaznali, po drugi strani pa ga v primeru tromboz, ki so razmeroma pogostna stanja (okoli 1/10.000 na mesec), težko zazna tudi statistika zapletov po izvedenih cepljenjih, čeprav gredo ta že v desetine milijonov – saj se zaplet v tem primeru statistično »izgubi« med »normalnim« pojavom tromboz.

Zato mora obstajati tudi mehanizem analize posameznih nenavadnih pojavov po uporabi zdravil/cepiv, statistika ni vsemogočna in v nekaterih primerih lahko samo dobre analize posamičnih incidentov opozorijo na podskupine ljudi, ki jih je treba obravnavati drugače kot preostalo večino. S ciljem, da cepljenje koristi vsem in nikogar ne izpostavlja tveganju za zdravje. Ob tem pa je treba imeti pred očmi, da vsak dan odlaganja množičnega cepljenja prinese zdravstveno škodo v obliki covida-19 veliko več ljudem, kot jih bo zaradi morebitnih neželenih učinkov cepljenja prizadetih v prihodnjem mesecu ali celo letu dni. In razmisliti je treba tudi o verjetno pretiranem fokusu na cepivo proizvajalca AZ, saj je to v osnovi enako kot druga registrirana cepiva in je malo verjetno, da bi bil potek neželenih učinkov bistveno različen kot pri drugih cepivih.

***

Alojz Ihan, dr. medicinskih znanosti, imunolog, pisatelj in publicist.

Prispevek je mnenje avtorja in ne odraža nujno stališč uredništva.