Duh, ki je ušel iz steklenice

Na nedavni akademiji ob 70-letnici Instituta Jožef Stefan je direktor Jadran Lenarčič povedal šalo o tem, kaj mora znanstvenik spoznati čim prej, če želi uresničiti svoje projekte: »Denar res ni najpomembnejša stvar na svetu, najpomembnejša je ljubezen – do denarja.« To spoznanje bi lahko bilo tudi srčika problemov slovenskega zdravstvenega sistema.

Na teh straneh lahko vsak drugi petek berete kolumne imunologa Alojza Ihana, ki sistematično analizira probleme slovenskega zdravstva, ponuja možne rešitve in daje zglede uspešnih praks iz tujine. Opozarja na nevarnost, da bi novi minister za zdravje zgolj z menedžerskimi ukrepi reševal slovensko zdravstvo, ki je sedaj prešlo v pravo družbeno gibanje upora.

Vseeno menim, da je možno sistemu znatno pomagati, če na zadeve pogledamo tako, kot bi pogledali lastniki multinacionalke, ki posluje na različnih trgih, ima kompleksno organiziranost, izgublja stranke in ji prihodki upadajo. Odgovorni lastniki se reševanja podjetja ne bi lotili le finančno, ampak strukturno. Začeli bi pri izviru težav. Za slovenski zdravstveni sistem to pomeni, da je treba pogledati zdravstveno blagajno, ki financira sistem.
 

Nevarna vloga ZZZS

Dovolite preprosto vprašanje: ali veste, od kod bolnišnice in zdravstveni domovi dobijo denar za storitve, ki jih opravljajo? Od osnovne bruto plače delodajalec plača 6,56 odstotka, zaposleni 6,36 odstotka, delodajalec pa še 0,53 odstotka bruto plače za poškodbe pri delu. Teh 13,45 odstotka finančna uprava nakaže zdravstveni blagajni oziroma Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Od vsakega zaposlenega, ki ima povprečno bruto plačo 1729 evrov, dobi zdravstvena blagajna vsak mesec 232 evrov.



ZZZS, ki je imela lani okoli 850 zaposlenih, letos razpolaga s 3,05 milijarde evrov. Gre za javni zavod, ki nima formalnih lastnikov, na njegovem vrhu je 45-članska skupščina, ki jo sestavljajo predstavniki zavarovancev in delodajalcev. Vpliv ministrstva za zdravje na zavod je zanemarljiv. Dejansko imajo v njem največji vpliv upokojenske organizacije in sindikati.

Zakaj imamo v Sloveniji zdravstveno blagajno postavljeno na tak način in zakaj zdravstvenega sistema ne financiramo iz proračuna, kot na primer vojsko? Ker gre za statistično preslepitev, koliko znaša javna poraba Slovenije, in ker je s tem sistem manj transparenten. Tako imajo posamezne skupine moč in vpliv, ki se jima ne bodo kar tako odpovedale. Dokler ZZZS ne opravlja svoje vloge v imenu zavarovancev, bi bilo financiranje slovenskega zdravstva neposredno iz proračuna zato veliko transparentnejše in tudi pravičnejše. Zdajšnji sistem je do pacientov nepošten: ZZZS obljublja storitve, ki jih zavarovancem ne more zagotoviti. Govorimo o zavarovanju, dejansko pa gre le za prerazporeditev denarja, saj nihče med nami od ZZZS še nikoli ni prejel zavarovalne pogodbe z jasnimi pravicami in obveznostmi. Čakalne vrste so izraz tega. Če je pacient finančno zmožen, si poseg plača sam ali pa ne hodi v službo in čaka doma v bolečinah na poseg.
 

Teoretski pristop

Financiranje sistema prek sedanjega načina (ne)dela ZZZS je škodljivo za paciente predvsem zato, ker ZZZS statistično sledi zgolj dvema ciljema: da posluje brez izgube in da ima vsak državljan zdravnika. Sliši se lepo, v realnosti pa ni: ker smo starajoča se družba, je glede na zdravstveno stanje populacije in potrebe posameznika zdravnikov premalo. Rešitev po logiki ZZZS: povečajmo kvoto pacientov na posameznega zdravnika. In kako rešiti problem, da so zdravniki zaradi povečanega števila pacientov preobremenjeni? Predpišemo število minut za posamezni pregled. Kako pa ZZZS nato reši problem nezadovoljstva zdravnikov zaradi takšnih birokratskih omejitev? Enostavno poveča njihovo število. Tedensko pošilja zdravnikom nova in nova pravila, kdor jih krši, je kaznovan.



Na primer, kdaj in do kod so zavarovane osebe upravičene do reševalnega prevoza do najbližjega izvajalca zdravstvene storitve, pri čemer je čakalna doba nepomembna, šteje namreč načelo čim manjše kilometrine. To načelo velja v vsakem primeru, takoj po operaciji oziroma poškodbi ali če gre za degenerativne bolezni. Če bi želel zdravnik najboljše za pacienta, bi pogledal, kje lahko najhitreje pride na vrsto, ampak s tem bi bil v prekršku – najpomembneje je, da je storitev čim bliže. V sistemu obstaja sicer prosta izbira izvajalca, vendar daljša čakalna doba pri najbližjem izvajalcu ne more biti razlog, da bi ZZZS priznal pravice do potnih stroškov ali reševalnega prevoza do bolj oddaljenega izvajalca.

Če zdravnik torej krši birokratsko navodilo, je kaznovan. ZZZS s tem reši težavo nezadovoljnih zdravnikov: lahko ste nezadovoljni po tihem, če boste glasni, vas bomo kaznovali, kajti nikoli ne morete narediti vse tako prav, da ne bi našli kakšne kršitve. Če bosta želeli medicinski fakulteti izboljšati usposobljenost bodočih zdravnikov za delo v slovenskem zdravstvenem sistemu, naj predmet anatomija, za katerega se morajo bruci najbolj piflati, vsekakor zamenjajo s predmetom birokratizmi ZZZS. (Zaželena predmeta na medicinskih fakultetah pa bi bila tudi tečaj komuniciranja in obvladovanje zdravniškega ega.)
 

Planski pristop

Druga izjemna škodljivost, ki jo ZZZS počne v zdravstvenem sistemu, je planski pristop k zdravju državljanov, ki nima nobene zveze z dejanskim stanjem. Zavod enkrat sredi leta za nazaj sporoči ustanovam, koliko denarja bodo prejele tisto leto in koliko posegov morajo opraviti. Namesto da bi se danes pogovarjali o storitvah za leti 2020 in 2021, naš ZZZS še usklajuje Splošni dogovor za leto – 2019. In vse to ne glede na dejanske potrebe starajoče se družbe! Cena posega je določena administrativno, z zapletenim sistemom skupin primerljivih primerov in ne po načelu določanja lastnih cen, ki bi vsebovale dejanske stroške. A problem je strukturni: samoupravna pisarna ZZZS z desetimi območnimi enotami (v katerih imajo v vsaki posebej kadrovsko, pravno in druge službe) ter 45 izpostavami določa denar, ki jim ga bo dala ne glede na obseg dela. Kaj s tem sporočajo zdravstvenim ustanovam? Delajte čim manj, da ne boste v izgubi! Kaj sporočajo zdravnikom? Delajte čim manj, da ne boste ustvarjali stroškov za blagajno. Kaj sporočajo pacientom? Ne zbolite, če pa že, se postavite v vrsto, morda pridete še živi na poseg.



ZZZS tako vsem izvajalcem dodeli ravno toliko posla, da niso preveč v izgubi. Ker so bolnišnice javne, bodo preživele, javni izvajalec v takšnem sistemu ne more propasti. A s tem tudi preprečuje, da bi prišlo do licitacije storitev med ustanovami, saj bi se bolnišnice lahko specializirale za posamezne posege in dosegale najboljšo možno učinkovitost. V teoriji morajo imeti sedaj vse bolnišnice enako dobre zdravnike za vse posege.
 

Pomoč bolnemu

Če so težave sistema tako očitne in so simptomi kolapsa vidni, zakaj se reševanja ne lotimo strukturno? Ker je ZZZS močnejši od ministrstva za zdravje, ker je močnejši od vsakega ministra za zdravje in ker ima vsaj tri milijarde razlogov, da se brani proti spremembam, ki lahko ogrozijo njegov status. Svoje k temu doda še zdravniški lobi z napovedjo stavke in zahtevo po zvišanju plač. Zato je najlažje vse pustiti tako, kot pač je. Pacienti bodo sicer umirali, ampak to je sestavni del življenja.

Lahko smo proti zasebnemu zdravstvu, a brez njega očitno ne bo šlo, saj so čakalne vrste predolge in zaradi njih marsikateri bolnik umre. Lahko zahtevamo brezplačno javno zdravstvo, a vsaj minimalna participacija ob vsakem pregledu bo finančna spodbuda, da bo posameznik prevzel večjo odgovornost zase in za svoje zdravje. Lahko menjamo ministra za zdravje vsak mesec, a problem bo ostal, dokler bosta vodstvo in upravljavska struktura ZZZS takšna, kakršna sta. Tako lahko le čakamo na kolaps zdravstvenega sistema. Kako je ta videti v realnosti, lahko spremljamo v Venezueli.

Obstaja seveda tudi možnost, da vlada Marjana Šarca odgovorno, odločno in takoj začne strukturno reševati zdravstveni sistem v korist vseh, ki potrebujejo zdravstvene storitve in ki zanje plačujemo od svojega prvega dohodka naprej. Če za kaj, so izvoljeni predstavniki ljudstva plačani natanko za to, da delujejo v interesu državljanov. V tem primeru v interesu državljanov, ki zbolijo in postanejo pacienti.