Stranpoti razprave o varovanih oddelkih

Tako v strokovni kot v splošni javnosti je že dolgo slišati pozive k urejanju področja varovanih oddelkov. Čeprav ima ta razprava dolgo brado, je v medijih še posebno intenzivna v zadnjih mesecih. O tem se izrekajo direktorji socialnih zavodov, predstavniki skupnosti socialnih zavodov, varuh človekovih pravic in drugi.

Eden od ključnih poudarkov je, da je stanovalcev v varovanih oddelkih preveč, zato morajo postelje postavljati tudi na hodnikih in drugih skupnih prostorih. Govori se tudi o tem, da se v takih razmerah lahko zgodijo incidenti, pogosto pa je del argumentacije tudi nezadostno spoštovanje človekovih pravic ljudi, ki živijo na tako prezasedenih oddelkih. Te razprave se navadno končajo s pozivom k širjenju kapacitet varovanih oddelkov. S tem besedilom želim pokazati na ključne vidike, ki so prezrti v teh razpravah in tudi načinu poročanja o njih.

Zapiranje kot ključni steber obstoječega sistema

Nekaj uvodnih pojasnil, pri čemer tvegamo nekaj poenostavljanja na račun prikazovanja širše slike. V socialnovarstvene zavode v Sloveniji načelno lahko pridemo le s privolitvijo in lahko iz njih odidemo kadarkoli. To pa ne velja za varovane oddelke, ki jih imajo le nekateri socialnovarstveni zavodi. Takim oddelkom navadno rečemo tudi »zaprti«, ker so zaklenjeni s ključem. V grobem ločimo varovane oddelke na tiste v domovih za stare in tiste v posebnih socialnovarstvenih zavodih, pri čemer so prvi namenjeni ljudem z upadom kognitivnih funkcij (predvsem demenca), drugi pa ljudem z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju in razvoju. Na varovani oddelek smo lahko sprejeti s privolitvijo ali pa proti svoji volji, če tako določi izvedenec psihiatrične stroke (sklep o namestitvi sicer izda sodišče, a izvedencu večinoma ne nasprotuje). Konec novembra 2022 je bilo po podatkih MDDSZ v celotni državi 724 postelj na varovanih oddelkih, zasedenih jih je bilo 763 (39 več), 2553 ljudi pa je bilo v čakalni vrsti.

Seveda smo marsikdaj prisiljeni priti v socialnovarstvene zavode. Morda ker smo stari in nam tam, kjer živimo, ne uspejo zagotoviti podpore. Morda ker si take podpore ne moremo finančno privoščiti. Pa vendar so varovani oddelki tisti prostor, v katerem se formalna prisila v imenu oskrbe najbolj zgošča. Podobnega zaprtega tipa so tudi »oddelki pod posebnim nadzorom« na psihiatriji, le da naj bi bili slednji namenjeni akutnemu zdravljenju, varovani oddelki pa oskrbi, ko »akutno zdravljenje ni potrebno«.

Zaprti oddelki so – ravno zaradi možnosti, da nas tja sprejmejo in oskrbujejo proti naši volji – najpomembnejši gradnik sedanjega sistema duševnega zdravja. Vplivajo na oskrbo tako v samih socialnih zavodih kot v skupnosti, saj vselej obstaja latentna možnost, da bomo premeščeni na zaprti oddelek.

Vse lepo in prav, bi rekli, dokler taki oddelki ne postanejo prepolni. Mnogi vidijo namreč problem le v prezasedenosti oddelkov, osnovna logika zapiranja ljudi v imenu oskrbe pa ostane neprevprašana. Da je zapiranje ljudi problematično, ne opozarjajo le neki »radikalni« strokovnjaki, temveč dobivamo jasne signale o nesprejemljivosti take ureditve tudi iz mednarodne skupnosti.

Konvencija o pravicah ljudi z ovirami

Združeni narodi so leta 2006 sprejeli konvencijo o pravicah ljudi z ovirami (torej o pravicah ljudi z dolgotrajnimi telesnimi, duševnimi, intelektualnimi ali senzoričnimi ovirami; v slovenskem uradnem prevodu pa je ostal staromoden in diskriminatoren izraz »invalidi«). Republika Slovenija jo je ratificirala leta 2008 in s tem je ta konvencija postala v tej državi obvezujoča. Naj izpostavimo le dva člena konvencije, ki sta najpomembnejša za to razpravo: 14. člen govori o tem, da kakršnakoli oblika oviranosti »v nobenem primeru ni razlog za odvzem prostosti«; 19. člen pa govori o tem, da morajo imeti vsi, ne glede na ovire, možnost »se odločiti, kje in s kom bodo živeli in jim ni treba bivati v posebnem okolju«. Odveč je poudarjati, da je to v obstoječem sistemu, ki temelji na oskrbi v velikih zavodih, nemogoče, še najmanj pa na varovanih oddelkih.

Republika Slovenija je do zdaj Odboru Združenih narodov za pravice ljudi z ovirami poslala eno poročilo, Odbor pa je leta 2018 odgovoril v pretežno zaskrbljenem tonu. Opozoril je na neustreznost Zakona o duševnem zdravju, saj ta v nasprotju s 14. členom omogoča zapiranje proti volji, hkrati pa je opozoril na visoko število ljudi, ki živijo v ustanovah in priporočal hitro dezinstitucionalizacijo (prehod iz institucionalnih v oblike podpore v skupnosti). Še posebno gre poudariti, da je bil odbor zaskrbljen »zaradi načrtov za graditev novih zavodov«.

Vidimo torej, da je stanje, vključno in še posebno z varovanimi oddelki, tudi v mednarodnem merilu nesprejemljivo. Vendar pa ni tako le zato, ker so prezasedeni, temveč v temelju zato, ker segregirajo ljudi, ki potrebujejo intenzivno oskrbo; ker v imenu oskrbe zaklepajo ljudi; in ker je velika večina ljudi, sprejetih na varovane oddelke, tam proti svoji volji. To pomeni, da je treba jasno zavrniti vsak poskus kozmetičnih popravkov sistema ali pa predlogov po »več istega« (več postelj, več varovanih oddelkov). Spomnimo, sedanji predlog zakona o spremembah in dopolnitvah zakona o duševnem zdravju gre prav v to smer – predlaga namreč obveznih 12 postelj na varovanem oddelku na 30.000 prebivalcev, kar bi pomenilo namesto zmanjševanja zapiranja in prisile, za okoli 120 novih mest na varovanih oddelkih.

Kaj je torej treba narediti?

Jasno moramo reči ne zapiranju v imenu oskrbe. Dokler obstajata zapiranje in prisila, bo področje duševnega zdravja in dolgotrajne oskrbe v Sloveniji v celoti bolj zaprto – strokovnjaki duševnega zdravja bodo vedno lahko računali na to, da bodo za ljudi s kompleksnimi in intenzivnimi potrebami »poskrbljeno« nekje drugje, večinoma proti njihovi volji in tako, da bodo izvzeti iz domačega okolja. Spremembe so potrebne na več ravneh.

Postopno je treba vpeljati moratorij na gradnjo novih institucionalnih kapacitet. To zagovarjajo tudi »Skupne evropske smernice za prehod iz institucionalne v skupnostno oskrbo«. Moratorij bi v praksi pomenil, da bi namesto vsake nove postelje v ustanovi morali iznajti načine oskrbe tam, kjer ljudje živimo, v skupnosti. Vpeljevanje moratorija mora biti hkratno s krepitvijo oskrbe v skupnosti. Ta pa že poteka, a do nekega praga, ko so potrebe ljudi preveč intenzivne oziroma, bolje rečeno, ko je oskrba v skupnosti premalo finančno podprta, da bi lahko kot robusten sistem oskrbovala ljudi tam, kjer živijo ali želijo živeti.

Podatki glede prisile in zapiranja bi morali postati javni. To nam je priporočal tudi Svet Evrope že leta 2004. Čeprav sta prisila in zapiranje na področju duševnega zdravja temelj sistema, nimamo podatkov glede obsega teh pojavov. Koliko ljudi je vsako leto zaprtih v imenu oskrbe, koliko od njih je tudi vezanih na posteljo? Za koliko časa? Kakšni so trendi v državi ali v posameznem zavodu? Na vsa ta in še marsikatera druga vprašanja v Sloveniji skorajda ni javno dostopnih podatkov. MDDSZ sicer mesečno objavlja podatke o zasedenosti varovanih oddelkov, vendar le za trenutni mesec, zato ne moremo razumeti trendov. Zakon o duševnem zdravju obvezuje psihiatrične bolnišnice in socialnovarstvene zavode, ki imajo zaprte oddelke, da svojemu ministrstvu (MZ in MDDSZ) letno v anonimizirani obliki poročajo o omejevanju pravic in uporabi posebnih varovalnih ukrepov (vezanja na posteljo in zapiranja v sobo za pomirjanje). Prvi korak v pravo smer bi bil, da po zgledu drugih držav take podatke naredimo javne. V Avstraliji, Veliki Britaniji in drugod obstajajo obsežna letna poročila, iz katerih je razvidno, kako razširjeni so ukrepi, kot sta vezanje na posteljo in uporaba izolacijske sobe. V Avstraliji pri takih poročilih sodelujejo celo uporabniki, ki ocenjujejo, kako varna je posamezna bolnišnica ali zavod.

Poleg moratorija moramo v nastajajočo strategijo dezinstitucionalizacije vključiti preobrazbo varovanih oddelkov v skupnost. Razvitejše države na tem področju imajo sprejete strategije zmanjševanja prisile in zapiranja, v Sloveniji pa česa takega nimamo. Varovanih oddelkov ne smemo enostavno ukiniti (kritiki dezinstitucionalizacije kdaj zmotno mislijo, da ta proces pomeni le ukinjanje ustanov!), temveč jih preobraziti, da bodo prav oni jedro oskrbe, ki si jo želimo. Varovani oddelki so namreč pomemben vir za oskrbo, vendar jih je treba preobraziti tako, da kadrovske in druge normative, ki so višji kot na navadnih oddelkih, usmerimo v učinkovito pomoč ljudem v skupnosti. To lahko dosežemo delno z enotami »varovanih oddelkov v skupnosti« za od tri do pet stanovalcev, take enote bi zagotovile oskrbo in namestitev, a brez zapiranja. Delno pa bi učinkovito pomoč dosegli v obliki intenzivnega terenskega dela (za ljudi, ki namestitev že imajo).

Korenito je treba spremeniti zakon o duševnem zdravju. S spremembami ne smemo hiteti le v luči usklajevanja zakona z ustavo (Ustavno sodišče ga je leta 2019 spoznalo za neskladnega z ustavo), temveč tudi s konvencijo o pravicah ljudi z ovirami. A pri hitenju ne smemo pozabiti na vsaj dve glavni točki.

Prvič, odpraviti je treba z zakonsko podlago, ki ureja in s tem dovoljuje zapiranje ljudi. Namesto tega je treba razmisliti, kako formulirati obveznost države, da pomaga tistim v najintenzivnejših stiskah. To bi se dalo narediti na vsaj dva načina. Prvič, zakon bi lahko zapisoval le obveznost strokovnjakov po pomoči (in ne obvezo ljudi, da to pomoč sprejmejo); in te pomoči ne bi smel pogojevati z neprostovoljno premestitvijo na varovani oddelek. Taka premestitev pomeni totalen poseg v človeka, namesto tega pa bi s pomočjo strokovnih metod (analiza tveganja, krizni timi) morali natančno določiti le tiste dele oskrbe, ki bi jo morali strokovnjaki obvezno zagotoviti, pač glede na potrebe vsakega posameznika.

Drugič, treba je zagotoviti, da bo sprejem na varovani oddelek (tudi ko nam jih uspe preobraziti v skupnostno smer) zares zadnja možnost, ko vsi drugi načini oskrbe odpovejo. V praksi se namreč dogaja, da strokovnjaki zelo hitro zaključijo, da ni drugih oblik pomoči oziroma da so vse že izčrpane. Socialno delo je razvilo metodo analiza tveganja, s katero si pomagamo pri razmisleku in navsezadnje tudi ustvarjanju kar se da ne omejujočih možnosti ravnanja s tveganimi situacijami. Dobro bi bilo, da v zakon uvedemo močne varovalke, ki strokovnjake zares obvežejo po poseganju po najmanj omejujočih vrstah oskrbe.

To je le nekaj potrebnih in možnih izhodov iz tega položaja, ki pa je veliko kompleksnejši in bi zahteval predvsem poglobljeno strokovno in javno razpravo, ki jo zdaj nadomeščajo le pozivi k več istega.

V Evropi in drugod po svetu je vedno več projektov in drugih aktivnosti za zmanjševanje prisile in zapiranja. Skrajni čas je, da se v to podamo tudi v Sloveniji. Doseči moramo namreč boljšo oskrbo za tiste od nas, ki je potrebujejo največ. To pa lahko naredimo le tako, da oskrbi za zaklenjenimi vrati ne rečemo več oskrba, temveč kršitev pravic. Torej tisto, kar resnično oskrbo onemogoča.

**

Juš Škraban, asistent na Fakulteti za socialno delo Univerze v Ljubljani.

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.