S strogimi ukrepi nad nove mutacije

Mlada študentka se je za božične praznike vrnila iz Londona, kjer študira, k svoji družini v Berlin. Zdelo se je, da gre za vsakdanji primer koronavirusa v bogatem južnem delu Berlina. Dejansko ni bilo presenetljivo, da je ujela virus, saj se je v Veliki Britaniji takrat število okužb strmo povečevalo. A študentka je okužila tudi vso svojo družino, pet ljudi, kar je precej redko. Ko je bila odkrita njena okužba, je britanski premier Boris Johnson sprožil alarm. »B.1.1.7, nova in veliko bolj nalezljiva različica virusa, se širi po jugovzhodni Angliji,« je opozoril. Odziv je bil hiter: letalski poleti v Veliko Britanijo in iz nje so bili odpovedani, »Evrotunel« zaprt za ves promet. Do takrat pa se je mutirani virus že zdavnaj začel širiti po Evropi. Po naključju je zdravnica na oddelku za javno zdravje Steglitz-Zehlendorf doživela pandemijo ebole v Zahodni Afriki in doktorirala tudi iz virologije. Tik pred božičem je poklicala laboratorij na Inštitutu Robert Koch-Institut (RKI), nemškem centru za nadzor bolezni, in prosila za dekodiranje zaporedja genoma študentkinega pozitivnega virusnega vzorca. Rezultat je bil znan 7. januarja. Ugotovljeno je bilo, da je študentka okužena z novo različico virusa B.1.1.7.
 

Možno je, da bo pandemija dobila povsem nov zagon

Virus iz Wuhana je pustošil po svetu kot tleči ogenj, vendar pandemija zdaj bolj spominja na morje plamenov, ki divjajo po vsem svetu. Sedanje razmere v Sloveniji imajo trend k rahlemu izboljšanju, vendar moramo vedeti, da je bolezen zelo razširjena po vsej Evropi in da se pojavljajo nove variante virusa. Novi genetski različici B.1.1.7 in B1.351, prvič identificirani v Združenem kraljestvu in Južni Afriki, sta se razširili v številne evropske države, tudi v naše sosednje države in k nam. Mutant B.1.1.248, ki so ga odkrili v Braziliji in na Japonskem, ni nič manj škodljiv kot njen britanski bratranec. Nasprotno. Vsebujejo še eno mutacijo v svojem genskem materialu – E484K, ki bi se lahko izkazala za še bolj nevarno zaradi, za zdaj v laboratoriju nakazane zmožnosti, da bi postala vsaj delno odporna na sedanja cepiva. Čeprav je treba biološke lastnosti teh novih mutantov virusa še bolje opredeliti, epidemiološki podatki kažejo, da imajo večjo prenosljivost kot prvotne različice virusa. Nove virusne lastnosti bi lahko povečale efektivno reprodukcijsko število R (Rt) v populaciji. Ob enakem upoštevanju in izvajanju temeljne preventive med prebivalstvom ocenjujejo, da bi se v primeru razsejanja mutanta B.1.1.7 število Rt lahko povečalo z 1 na približno 1,4. Če bo to res, se bodo številne države, ki jim je uspelo znižati Rt na 1 ali manj, kljub sedanjim ukrepom, spopadle z novim valom širjenja virusa. Če se bo uveljavila bolj nalezljiva različica virusa, bo obvladovanje novih okužb postalo vse težje. Več okužb pomeni več hospitalizacij, več sprejemov v enote intenzivnega zdravljenja in žal tudi povečanja števila smrti. Povečanje nečesa, kar že tako in tako raste eksponentno!



So to koronavirusi prihodnosti? Ali bo zdaj vsaka različica mutirala tako, da bo bolj nalezljiva in bo ustvarila smrtonosno popolnost? Zanimivo je, da je pri vseh variantah prišlo do enake mutacije, neodvisne druga od druge. Kar kaže, da biološke zakonitosti delujejo in virus »najde« svojo optimalno konfiguracijo, če mu ljudje, njegovi gostitelji, ponujamo dovolj časa in življenjskega prostora za neomejeno širjenje. Žal v tem primeru ni razloga, da bi verjeli, da sčasoma ne bo še učinkovitejši. Vsekakor pa je treba spremljati pojavnost novih različic virusa in ugotoviti, ali se lažje širijo od osebe do osebe, povzročajo blažji ali hujši potek bolezni, jih odkrijejo trenutno razpoložljivi virusni testi, se odzivajo na zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje oseb s covidom-19 in lahko spremenijo učinkovitost cepiv za covid-19.



Trenutno imamo na voljo učinkovita cepiva, vendar proizvodnja žal ne sledi povpraševanju, zato bo masovno uvajanje programov cepljenja trajalo še več mesecev. V tem obdobju se bomo morali še vedno spopadati z veliko novimi primeri okužb in posledičnimi škodljivimi vplivi na celotno družbo. S počasnim povečevanjem populacijske imunosti (delež oseb, ki so prebolele okužbo ali so bile cepljenje) in evolucijskim selekcijskim pritiskom na virus, se bo nadaljeval pojav novih različic sars-cov-2, ki bi lahko vodile do bolj nalezljivih virusov in morda celo mutantov, za katere bodo cepiva manj učinkovita. Skrbi nas tudi, da bi se osebe, ki so že prebolele covid-19, lahko znova okužile in ustvarile pogoje za nastanek dodatnih mutacij. Med čakanjem na nove raziskave za razumevanje tovrstnih virusov je treba takoj sprejeti oziroma upoštevati ukrepe za omejevanje širjenja novih različic virusov, ki imajo selektivne prednosti, da se ne bo, kljub cepljenju, povečalo število primerov in sprejemov v bolnišnice, kar bi lahko povzročilo kolaps zdravstvenega sistema.
 

Kaj lahko storimo?

Verjetno večina ljudi ob informacijah o novih različicah virusa razmišlja: »No, saj imamo že veliko izkušenj s to boleznijo in to je le malo več istih težav.« Žal ni tako. Jasno je, da prebivalcem Slovenije ni preprosto razložiti, zakaj je zdaj tako pomembno, da vztrajamo in pri določenih strategijah celo okrepimo preventivo, čeprav številke primerov tonejo. Toda, kaj lahko storimo?



V idealnem svetu bi imeli dovolj cepiva, da bi v čim krajšem času precepili populacijo in tako rešili problem. A žal cepiva ni dovolj in tekmo s časom lahko tudi izgubimo. Zato je treba hkrati napeti vse sile za čim širšo in hitrejšo implantacijo cepljenja (izboljšati oskrbo in dostavo), vmes pa, poleg temeljne preventivne strategije RUMP (Razdalja-Umivanje-Maske-Prezračevanje), testirati, testirati, testirati (na primer v šolah, na delovnih mestih in drugod), pomembno je zgodnje odkrivanje izbruhov, pomembno je uveljaviti obvezno izolacijo ljudi s potrjenimi okužbami, ponovno uvesti epidemiološko sledenje kontaktov (OBVEZNO pri novih mutantih), spodbujati preventivno karanteno kontaktov in podpirati prizadete posameznike in družine. Če bomo potrdili prisotnost novih virusnih različic sars-cov-2, je treba hitro razmišljati o ponovni uvedbi 14-dnevne karantene.



Žal nam ne preostane drugega, kot da ponovno motiviramo ljudi za vso temeljno preventivo (v športu je včasih treba zamenjati trenerje). V številnih državah, vključno s Slovenijo, v obdobju covida-19 ne moremo zagotavljati optimalne kakovosti zdravstvenih storitev vsem drugim necovidnim bolnikom. Številni bolnišnični oddelki in enote za intenzivno zdravljenje presegajo prostorske in kadrovske zmogljivosti in nenujni postopki zdravljenja številnih bolnikov so odloženi za tedne ali mesece. Zapoznela diagnoza in ogroženo izvajanje oskrbe za ljudi z drugimi boleznimi pomenita dodatno zdravstveno tveganje za celotno populacijo. Zdravstveni delavci in tudi številni drugi delavci na »prvih frontnih linijah« že večino preteklega leta delajo v ekstremnih razmerah, kar močno vplivalo na njihovo telesno in duševno zdravje, in to se ne da poplačati z denarjem, vendar se že pojavljajo »junaki«, ki jim gre tudi to v nos (Angleži bi rekli »Times, times«, Slovenci pa »Bolje, da sosedu crkne krava«). Novi mutanti virusa, kot je B.1.1.7, lahko privedejo do novega porasta epidemije oziroma pandemije, kar lahko preobremenjene zdravstvene delavce in zdravstvene sisteme privede do preloma in zloma.

Bolje je preprečevati kot »gasiti požar«, ki ga predstavljajo bolj nalezljive različice. Ob predpostavki, da varianta B.1.1.7 res poveča Rt z 1 na 1,4, bo pojavljanje tovrstnih virusov, brez spremembe vedenja prebivalstva, pomenilo, da se bo število primerov podvojilo vsak teden. Za povrnitev nadzora epidemije se bo treba zelo potruditi, nujno bo ponovno zapiranje javnega življenja, omejitve in podobno, da se bo Rt spet znižal na vrednost 1 ali manj.

V opomin nam je to, kar se dogaja na Irskem, in kaže, kako ranljive so države, ki poskušajo »živeti z virusom«, in kako težko je opraviti z novo različico virusa, ko je prepozno ... Kako nepredvidljiv je ta virus.



Seveda se vsi zavedamo, da dlje kot trajajo omejitve, manj učinkovite postajajo, zaradi psihološke, socialne in ekonomske izčrpanosti prebivalstva. Ker nove virusne variante zahtevajo še strožje in daljše ukrepe, kot so zdaj veljavni, je zelo pomembno, da uporabimo vsa sredstva za preprečevanje »uvoza« novih različic virusa in njihovega širjenja. Število potovanj čez državne meje naj bo omejeno le na najbolj nujne primere. Zahtevati je treba teste in karanteno za čezmejne potnike za vse, ki prihajajo iz držav z visokim lokalnim prenosom covid-19 ali sumljivimi različicami. Nujno je tudi spremljanje okužbe med cepljenimi, če bi morda prišlo do ponovnih okužb z novimi različicami virusa. Nujno je kontinuirano spremljanje širjenja virusa in posameznih različic z molekularnim nadzorom – z genetskim sekveniranjem virusa in odkrivanjem različice B.1.1.7 na osnovi PCR ter drugih različic sars-cov-2.

Številni mislijo, da bi bila epidemija pri nas podobna tudi, če ne bi bilo ukrepov. To je seveda popoln nesmisel. Zdravstveni sistem bi popolnoma odpovedal in število smrti bi bilo nekajkrat večje. Resnica je obratna: čim učinkoviteje delujeta država in posameznik, prej se omejitve lahko sprostijo. Treba je zagotoviti, da ljudje s posebno težkimi bremeni prejmejo finančno in socialno podporo, da se socialna bremena pravično porazdelijo in da službe za duševno zdravje izpolnjujejo vse večje potrebe ob spopadanju z žalovanjem, izolacijo, izgubo dohodka, strahom, zlorabo alkohola in mamil, nespečnostjo in tesnobo zaradi posledic pandemije in zapiranja javnega oziroma osebnega življenja.

Za varovanje javnega zdravje v vsej Evropi je treba pripraviti jasen načrt za takojšnje vseevropsko sinhrono ukrepanje, da preprečimo nadaljnje širjenje novih virusnih mutantov, saj bodo verjetno še naprej nastajale nove različice s povečano nalezljivostjo in morda tudi smrtnostjo. Vsako dodatno zmanjšanje okužbe šteje, saj zmanjša potrebno trajanje strogih ukrepov. Kaže, da smo spet v prelomnem obdobju. Nadaljevanje sledi …

***
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKCL, Medicinska fakulteta UL
Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta UL

Prispevek je mnenje avtorjev in ne odraža nujno stališč uredništva.