Izgubljeno v prevodu

Letos je v različnih fazah obravnave deset zakonov, ki urejajo različna področja slovenskega zdravstva. Javne razprave so pestre, nesoglasij je veliko, tudi zato, ker sicer vsi govorimo slovensko, a kljub temu ne govorimo istega jezika. In kar je najhuje, stroke se ne poslušajo, kaj šele slišijo, kar široko odpira vrata ideologiji.

5 x zakaj močno javno zdravstvo

Obstaja preprosta metoda »5 × zakaj«, ki jo je pred več kot sto leti uporabil japonski izumitelj Sakichi Toyoda za prepoznavo pravih vzrokov za inženirske probleme v svojem podjetju, uporabna pa je tudi za presojo odločitev ali utemeljevanje stališč. Ker se mi zdi, da bi bila zelo koristna za vse razpravljavce v našem zdravstvu, se bom s to vajo pri iskanju argumentov za močno javno zdravstvo malo poigrala tudi sama.

Zakaj zagovarjamo močno javno zdravstvo? Ker je to v javnem interesu. Samoumeven odgovor, ki pa ne razkriva, zakaj specifično je zdravstvo v javnem interesu in kako ta javni interes uresničiti.

Zakaj je javno zdravstvo v javnem interesu? Ker trg na področju zdravstva ne zagotavlja doseganja učinkovitosti, v tržnih odnosih pa tudi ni mogoče uveljaviti vseh vrst solidarnosti.

Zakaj trg tega ne omogoča? Z vidika ekonomske učinkovitosti je treba upoštevati, da zdravstvene dobrine pogosto niso tipične zasebne dobrine, ki koristijo samo potrošniku, ki jih kupi, ampak lahko ustvarjajo zunanje učinke (na primer cepiva) ali imajo značaj javnih oziroma klubskih dobrin (na primer urgenca). Tem je skupno, da korist ni omejena na posameznika, in tako nekateri posamezniki poskušajo uživati korist, ne da bi za to prispevali. Intuitivno bi moralo biti jasno, da v takih primerih tržni ponudniki ne zagotovijo dovolj dobrin, ker zanje ne dobijo plačila vseh, ki imajo korist. Prav tako je med potrošniki in ponudniki izrazita asimetrija informacij, ki lahko vodi do neustrezne kakovosti storitev. Povzroči pa tudi to, da uporabniki trošimo dobrine, čeprav jih ne potrebujemo. Za zdravstveno dejavnost je značilno še, da obstajajo številni monopoli (ta izraz zaradi poenostavitve uporabljam za vse vrste nepopolne konkurence), ki v odsotnosti regulacije vodijo do višjih cen dobrin in njihove manjše razpoložljivosti za uporabnike. V navedenih primerih tako imenovane nepopolne konkurence in tržnih nepopolnosti nereguliran trg ne zagotovi ustreznih količin dobrin glede na preference potrošnikov. Z vidika oblik solidarnosti pa trg, ki potrošnikom omogoča dostopnost do iste storitve po isti ceni, seveda ne uresničuje vseh solidarnosti.

Zakaj je torej v javnem interesu, da imamo javno zdravstvo? Ker želimo vplivati na obseg zdravstvenih dobrin, ki v razmerah nepopolne konkurence in tržnih nepopolnosti z vidika družbene koristi ni ustrezen, kar zahteva regulacijo države in zaradi tržnih nepopolnosti javno financiranje. Javno financiranje z načinom zbiranja sredstev od vseh prebivalcev omogoča tudi uresničevanje dohodkovne solidarnosti med njimi.

Zakaj je uresničevanja javnega interesa v zdravstvu povezano z javnim financiranjem? Javnega interesa ni vedno treba uveljavljati z javnim financiranjem. Če bi bila prisotnost monopolov edini problem v zdravstvu, javno financiranje niti ne bi bilo potrebno. Zadoščala bi določitev najvišjih cen, ki jih smejo ponudniki zaračunati kupcem. V primeru asimetrije informacij pogosto zadošča, da država ščiti kupce, na primer tako, da regulira določene vidike delovanja ponudnikov (na primer zahteva, da revizijo opravljajo osebe, ki so pridobile dovoljenje za opravljanje nalog pooblaščenega revizorja). V primeru ključnih dveh oblik tržnih nepopolnosti v zdravstvu (pozitivnih zunanjih učinkov in javnih dobrin) pa ustreznih obsegov ponudbe preprosto ni mogočne zagotoviti drugače kot s tem, da država oceni, komu vse zdravstvene dobrine koristijo, zbere od vseh denar in organizira izvajalce, ki jim z javno zbranimi viri plača za izvajanje reguliranega obsega zdravstvenih dobrin. Javno zdravstvo je v javnem interesu torej zato, ker nereguliran trg na strani ponudbe da premajhen obseg zdravstvenih dobrin. Če jih hoče država zagotoviti več, mora od vseh, ki lahko imajo od njih korist, zbrati denar, z zbranim denarjem pa financirati njihovo izvajanje. S takšno intervencijo država dobi še eno možnost. Če pri načinu zbiranja denarja uveljavi, da prispevamo po zmožnosti, ne pa po tem, koliko nam v nekem trenutku osebno koristijo zdravstvene dobrine, lahko uveljavi tudi vse oblike solidarnosti na ravni celotnega prebivalstva.

Zdravstveni izvajalci so samo en element javnega zdravstva

Pozorni bralec je ugotovil, da uveljavljanje javnega interesa v zdravstvu najprej zahteva, da znamo opredeliti, komu vse koristi poraba zdravstvenih dobrin. Zato vzpostavimo državne institucije, katerih naloga je, da spremljajo breme bolezni, vzpostavljajo registre bolezni in podobno ter na tej podlagi opredelijo zdravstveno košarico (mnogi jo imenujejo košarica pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja), ki jo želimo zagotoviti prebivalcem. Takšna zdravstvena košarica je seveda po velikosti omejena z razpoložljivimi viri, predstavlja pa v javnem zdravstvu stran povpraševanja. Potem pride na vrsto stran ponudbe, to so izvajalci zdravstvenih storitev. Plačnik, ki je zadolžen, da nam iz zbranih sredstev zagotovi dobrine iz zdravstvene košarice, lahko za ta namen sklene pogodbo z zdravstvenimi organizacijami v zasebni lasti.

A v primeru zdravstva hitro postane jasno, da zasebni izvajalci niso pripravljeni opravljati vseh zdravstvenih programov po reguliranih pogojih, ki vključujejo cene, obsege programov, lokacijo, standarde delovanja in podobno, zato je ustanavljanje izvajalcev v državni lasti nujno in povsem razumljivo. Stran ponudbe v javnem zdravstvu, ki jo imenujemo javna mreža izvajalcev, torej logično sestavljajo izvajalci v državni lasti in zasebni izvajalci, ki se morajo smiselno dopolnjevati. Enim in drugim je skupno to, da so javno financirani za izvajanje zdravstvenih programov. Z njihovim financiranjem nastajajo javno financirani tekoči zdravstveni izdatki, ki v Sloveniji znašajo okoli osem odstotkov BDP. Državni in zasebni izvajalci pa se razlikujejo z vidika financiranja zmogljivosti. Državnim izvajalcem kapitalske izdatke krije država (centralna ali lokalna), pri čemer je treba opozoriti, da se javni izdatki za bruto investicije v zdravstvu na letni ravni gibljejo okoli 0,34 odstotka BDP.

Prepričana sem, da bodo mnogi naredili sklep, da je rešitev zelo preprosta. Je treba pač povečati javno financiranje. Moram biti »party breaker«. V preteklosti smo bili po deležu javnega financiranja v vseh tekočih izdatkih za zdravstvo res pod povprečjem EU. Po ukinitvi doplačil, ki so bila predmet dopolnilnega zavarovanja, in z uvedbo obveznega zdravstvenega prispevka ter dodatnega prispevka za dolgotrajno oskrbo se bomo zavihteli na sam vrh. Delež zdravstvenih izdatkov v BDP je povezan tudi s stopnjo razvitosti države in v Sloveniji smo s tega vidika povsem primerljivi z državami EU, zato bomo preprosto morali smiselno kombinirati javne in zasebne vire financiranja celotnega slovenskega zdravstva.

Kljub zavedanju, da mi vnovičen poskus o zbližanju stališč o javnem (in ne državnem) in tržnem (in ne zasebnem) zdravstvu ne bo v celoti uspel, bom poskusila ponovno. Vesolje baje nagradi pogumne.

Ko jaz govorim o javnem zdravstvu, s tem pojmom opisujem tako stran povpraševanja, ki jo predstavlja zdravstvena košarica, kot regulirano stran ponudbe – javno zdravstveno mreže. Sestavljajo jo vsi ponudniki, ki izvajajo zdravstvene dobrine iz javno financirane zdravstvene košarice. Pri tem moram opozoriti še ne nekaj. Za geografsko oblikovanje javne zdravstvene mreže morajo najprej obstajati jasna merila, kot sta gostota prebivalstva in breme bolezni, bolj pa bi bilo treba upoštevati tudi zagotavljanje optimalne velikosti izvajalcev, četudi to povzroči razlike v geografski dostopnosti. S tem ne zagotavljamo samo racionalizacij stroškov, ampak tudi ustrezne kakovosti, ki je v zdravstvu zelo povezana z obsegom izvedenih storitev posameznega ponudnika.

Posamezni izvajalci – državni in zasebni – znotraj takšne mreže pa morajo najprej izpolnjevati osnovne pogoje, da sploh lahko opravljajo zdravstveno dejavnost, poleg teh pa še dodatne pogoje, če želijo postati del javne mreže izvajalcev in pridobiti javno financiranje za izvajanja zdravstvenih programov (na primer enako plačilo za enake storitve, ustrezno razmerje med obsegom redno zaposlenih in drugimi zmogljivostmi ter javno financiranimi programi, poročanje izidov zdravljenja in stroškov po pacientih za potrebe posodabljanja plačilnih modelov in spremljanja ustreznosti mreže, vključevanje v dežurstvo, zagotavljanje ustreznega izobraževanja in usposabljanja zaposlenih, transparentni računovodski izkazi po vrstah zdravstvenih dejavnosti).

Ko govorim o tržnem zdravstvu, opisujem trg zdravstvenih storitev, ki ga na strani ponudbe država regulira v omejenem obsegu samo z dovoljenji za opravljanje dejavnosti, da nas uporabnike z zahtevami, kot so licencirani zdravniki, vsaj delno zaščiti zaradi asimetrije informacij (kar mora seveda zahtevati tudi od vseh v javni mreži). Na strani povpraševanja pa v tržnem zdravstvu še vedno velja, da imamo uporabniki dostop do enake storitve ob pogoju enake cene oziroma enakega plačila ter da so prisotne vse neučinkovitosti, ki izhajajo iz nepopolne konkurence in tržnih nepopolnosti.

Mnogi, ki me vztrajno ne želijo niti poslušati, kaj šele slišati, me ne razumejo iz preprostega razloga. Ker oni pojem javnega zdravstva povezujejo zgolj s ponudbeno stranjo in z izvajalci. Jaz pa vsako dejavnost, tudi zdravstveno, razumem enako kot vse druge. Cene in obsegi proizvodov ter storitev so vedno rezultat povpraševanja in ponudbe ter vseh mehanizmov, ki ponudbo usklajujejo s povpraševanjem.

Od koordinacije javnega zdravstva do upravljanja izvajalcev

Takšno javno zdravstvo potrebuje ustrezno koordinacijo, ker ga ne koordinirajo več tipični tržni mehanizmi in konkurenca, ampak to prevzemajo institucije, kot so ministrstvo za zdravje, ZZZS, NIJZ, Agencija za kakovost (ki je trenutno v zakonodajnem mlinu) in tako dalje. Drznila si bom eno domnevo, in sicer da bi se izvajanje vseh nalog institucij izboljšalo že z enim samim ukrepom – jasno opredelitvijo in razmejitvijo nalog med njimi. Dokler tega ne zagotovimo, ne bo jasno, kdo je za kaj odgovoren, kar pomeni, da ne bo nihče za nič kriv.

Tudi mojstrsko koordinirano javno zdravstvo še vedno potrebuje učinkovito upravljanje in vodenje na ravni izvajalcev, sicer ti ne bodo uresničevali svojega poslanstva, zaradi katerega so bili vključeni v javno mrežo. Priznajmo si, da imajo zlasti javni zavodi tu zelo velike izzive. Pojasnila sem že, da zaradi uveljavljanja javnega interesa v zdravstvu ni dovolj zgolj javno financiranje zdravstvenih programov, ampak je pogosto nujno tudi ustanavljanje državnih izvajalcev. Država lahko zagotovi sredstva za opremo in prostore, lahko zagotovi tudi sredstva za plače, a javnih uslužbencev, med katerimi sem tudi sama, ne more prisiliti, da delamo v javnem zavodu. To je tako kot za koncesionarje naša svobodna odločitev, pri kateri tehtamo ugled poklica in možnost strokovnega razvoja, kar nam daje notranjo motivacijo, pogoje dela, plačilo v javnem zavodu, plačilo v drugih primerljivih dejavnostih in podobno.

In na tem mestu zadnji klic vsem drugim zagovornikom javnega zdravstva, naj se ukvarjajo z vsemi področji koordinacije javnega zdravstva, da upoštevajo pogoje za vključevanje vseh izvajalcev ne glede na njihovo lastnino v javno mrežo, predvsem pa, da se bistveno bolj osredinijo na izvajalce, katerih ustanovitelj je država. Je v javnem interesu, da imajo odpisano opremo, da ne omogočajo ustreznih pogojev dela, da investicije nikakor ne sledijo dovolj hitro razvoju stroke in da jim sedanja pravna forma ne daje spodbud za stroškovno učinkovito poslovanje (kar nikakor ne pomeni varčevanja na račun kakovosti!), upravljanje in menedžment pa se zdita kot postranska nebodigatreba?

Direktorji si zaslužijo visoko usposobljene nadzornike, ki prevzemajo odgovornost za svoje odločitve. Zlasti zato ker je sedanja sestava svetov takšna, da obstaja kar velika verjetnost, da direktorjem postavljajo konfliktne zahteve. Predstavnik ustanovitelja (centralna ali lokalna država) v svetu zavoda bi po svoji vlogi moral v prvi vrsti zahtevati stroškovno učinkovito poslovanje, saj mora sicer izgube ustanovitelj kriti iz državnega ali občinskega proračuna ali celo sprejeti odločitev, da izvajalca likvidira. Da tega v Sloveniji še nismo doživeli, še ne pomeni, da to ni mogoče. Predstavniki zavarovancev, ki jih imenuje ZZZS, si verjetno želijo realizacijo vseh pogodbeno dogovorjenih programov, četudi so nekateri zaradi neustreznih cen, ki ne pokrijejo niti variabilnih stroškov, lahko obsojeni na izgubo. Zaposleni želijo dobre pogoje dela in višje plače, ki pa se ne pretakajo v višje cene ZZZS. Vsi pacienti pa si verjetno želimo, da bi se izpolnile vse naše potrebe, čeprav preseganje programov pogosto ni plačano. Ni lahko biti direktor. Sploh če pri njihovem nagrajevanju zanemarjamo, da so odgovorni za kompleksne procesne organizacije z visoko kvalificirano delovno silo.

Zaslužimo si visoko usposobljen menedžment na vseh ravneh. Kaj pa je realnost? Realnost je, da mora zdravstveno osebje večino svojega plačanega delovnega časa nameniti kliničnemu delu, pedagoško, raziskovalno in vodstveno delo pa je pogosto kar prostočasna aktivnost, ki se samoumevno pričakuje. Bom svoje mnenje o nevarnostih takšne ureditve razkrila s pregovorom, da mojster vseh obrti ni mojster nobene. Zaposleni si zaslužijo tudi dobre materialne in finančne pogoje dela. Najmanj, kar lahko naredimo, je po zgledu visokega šolstva omogočanje dopolnilne zaposlitve pri istem delodajalcu, pogodbeno delo pri istem delodajalcu v obmejnem obsegu in zlasti takšno plačevanje pogodbenega dela, da ta ne prinese manjšega zaslužka od rednega dela. Seveda pa nagrajevanje zaposlenih po obsegu in zahtevnosti dela od menedžmenta zahteva uvedbo smiselnih sistemov spremljanja opravljenega dela.

Če bomo napadali zgolj s prepovedmi in krnjenjem ugleda javnih uslužbencev, namesto izboljšanja upravljanja, vodenja in pogojev dela, bodo javni uslužbenci odhajali. Ne gre za ideološki neoliberalizem, ampak preprosto dejstvo. Razen seveda, če bomo dovoljenje za opravljanje zdravstvenih dejavnosti podeljevali samo državnim izvajalcem in zaprli meje. Žal tudi v tem primeru ostane možnost zamenjave poklica.

In da ne pozabim! Nisem članica nobene politične stranke in interesne skupine. Ta prispevek mi ne prinaša finančnih koristi. Mi pa prinaša druge koristi – poslušam in slišim tudi druge, predvsem pa mislim s svojo glavo.