Zdravniška €tika

»Prisegam […] da bom dietična načela po svoji vesti in vednosti uporabljal v prid bolnikov […] da bom v sleherno hišo, kamor me bodo klicali, stopil samo zaradi koristi bolnikov […]« (iz Hipokratove prisege)

Paradoks polne zaposlenosti in odpiranje mej

»[…] svečano obljubljam, da bom svoje življenje postavil v službo humanosti; […] najpomembnejša mi bo skrb za mojega pacienta; […] z vsemi svojimi močmi bom ohranjal čast in plemenite tradicije zdravniškega poklica; […] pri izvajanju svoje dolžnosti do bolnika name ne bodo vplivale nobene od naštetih okoliščin: starost, bolezen, nemoč, vera, etnično poreklo, nacionalnost, spol, politična pripadnost, rasa, seksualna usmerjenost, razredna pripadnost ali katerakoli druga okoliščina [...]« (iz Ženevske deklaracije, 2006)

»Zdravnik si prizadeva za enakovredno zdravstveno varstvo ranljivih skupin prebivalstva in manjšin. (čl. 41)

Zdravnik se zaveda omejenosti materialnih sredstev in spodbuja pravičen dostop do virov v zdravstvu. (čl. 42)

Za zdravnika nečastna je vsaka zloraba javnih pooblastil in sredstev za osebno okoriščanje. (čl. 61)

[…] Zdravniška zbornica Slovenije je dolžna ukrepati proti vsem zdravnikom, ki kršijo določila kodeksa.« (čl. 67 Kodeksa zdravniške etike, 1997)

Ob sedanji zdravstveni reformi, katere rezultati so doslej pičli in se odmikajo v prihodnost, padejo v oči razprave o denarju: kdo, komu in kako bo delil milijone iz zdravstvene blagajne, kdo in koliko bo vanjo vplačeval, kako bo oblikovan steber zdravniških plač, kdo pobira milijone interventnih sredstev, ali bodo zdravstveni koncesionarji delali pod enakimi pogoji kot javni zavodi, ali bodo zdravniki iz javnih zavodov še naprej dodatno služili z delom pri zasebnikih, ali bodo zavarovalnice z dodatnimi zavarovanji še naprej 'kradle' zdravnike javnim zavodom … Zdravniški sindikat Fides je tako rekoč v stalni pripravljenosti na stavko za višje plače.

Navedenih vprašanj ne zasledimo v temeljnem poslanstvu zdravniškega poklica, v zdravniški etiki. Po drugi strani pa, z izjemo deklarativnih opredelitev, v reformnih predlogih in ukrepih tudi ne zasledimo vprašanj z etično vsebino: o koristih zdravstvenih zavarovancev oziroma bolnikov, o skrbi za paciente, o dostopnosti zdravnikov, o posebnem varstvu ranljivih skupin, o pravični porazdelitvi bremen in dostopnosti do virov, o preprečevanju osebnega okoriščanja itd. Zdi se, da je zdravstvena reforma postavljena na napačne temelje. Namesto da bi začela pri poslanstvu in vrednotah zdravniškega poklica ter pri pacientih, se začenja pri koristih zdravnikov in njihovih organizacij. S tem reforma pritrjuje obratu od zdravniške etike k zdravniški €tiki. Seveda se ta proces ni začel včeraj.

Korenine obrata

Hipokratova prisega je bila pogodba med zdravnikom učiteljem in njegovim učencem, s temeljno usmeritvijo na koristi bolnika. S povečevanjem družbenih skupnosti in števila zdravnikov je ta pogodba določala razmerje med zdravnikom posameznikom in skupnostjo zdravnikov oziroma zdravniško profesijo. Ta je svoje člane tako ščitila kot nadzirala, da so spoštovali njena določila – določila o odnosih med zdravniki člani in do pacientov. Iskala je ravnotežje med koristmi pacientov in koristmi svojih članov.

V času industrializacije se je to razmerje porušilo. Zdravniške organizacije in zdravniki posamezniki niso več zmogli zagotavljati zdravstvenih storitev vsem, ki so jih potrebovali, tako, da bi zaračunavali storitve premožnim in jih nudili brezplačno revnim. Na te razmere so se najprej odzvali sindikati in delodajalci, ki so želeli zdrave delavce v dobri delovni kondiciji. Zanje so organizirali zdravstveno zavarovanje, iz katerega so plačevali zdravstvene storitve. Zlasti v drugi polovici prejšnjega stoletja je v to razmerje posegla država blaginje, ki je z univerzalnim zdravstvenim zavarovanjem začela zagotavljati zdravstvene storitve vsem državljanom pod enakimi pogoji.

Država pa se ni vključila le kot organizator obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kot regulator kakovosti in porazdelitve zdravstvenih storitev, kot pogodbenik samostojnim zdravnikom, ki jim je določala pogoje delovanja ali jih vključila v javno zdravstveno mrežo, kot lastnik javnih zdravstvenih zavodov in kot delodajalec v njih zaposlenim zdravnikom. Kot regulator je z zakoni in uredbami začela posegati na področja, ki so jih svojčas urejale zdravniške organizacije same, vključno s standardi kakovosti in urejanjem odnosov med zdravniki in pacienti. S tem je morda bolje poskrbela za koristi pacientov, je pa hkrati oslabila avtonomno skrb zdravništva za uveljavljanje in vzdrževanje etičnih standardov. Kot delodajalec je postavila zdravnike v odvisen položaj ter spodbudila njihovo sindikalno organiziranje in sindikalni boj.

Z uveljavljanjem neoliberalne doktrine v kapitalističnih državah in z vračanjem v kapitalizem v socialističnih je začela država slabeti. Na javne zdravstvene zavode se vse bolj gleda kot na relikt socializma, kar zaradi rigidne in zastarele zakonodaje o zavodih v precejšnji meri tudi so. Hkrati je bil sprožen proces privatizacije zdravstva, ki se kaže v povečevanju števila zasebnih praks, koncesionarjev, dvojnih praks zdravnikov, v ponudbi dodatnih zdravstvenih zavarovanj, krepitvi zasebnih dobaviteljev zdravstvene opreme in podobno. Spodbuja ga neoliberalni motiv po zdravstvenih poslih in zaslužkih. K temu je treba dodati pritisk zdravniškega sindikata na dvig plač. V zadnjih treh desetletjih tako pri nas na področju zdravstva vse bolj stopa v ospredje vprašanje denarja, zaslužkov, profitov in zasebne pobude. To velja tudi za zdravniško zbornico, ki se spreminja v nekakšno sindikalno centralo, namesto da bi krepila od države oslabljeno zdravniško etiko in standarde kakovosti. Zdravniška etika se zato vse bolj utaplja v zdravniški €tiki.

Pandemični udar

Pandemija covida-19 je navedeni proces izdatno pospešila. Zaostrila je občutek negotovosti in nemoči pacientov ter njihovo odvisnost od zdravnikov. Oblast na to ni odgovorila s sklicevanjem na etične standarde, temveč z nerazumnim razdeljevanjem denarja zdravnikom za delo v covidnih razmerah, ki mu ni bilo primere v razvitih državah. Zdravniki so se znašli v ambivalentnem položaju. Po eni strani so še posebej jasno videli svoje posebno mesto v družbeni delitvi dela z veliko mero družbene moči, po drugi strani so začutili negotovost, izhajajočo iz pomanjkanja znanja o novem virusu ter iz dejstva, da so se mnogi morali ukvarjati z njim kljub svoji drugačni specializaciji. Primarno delo zdravnikov je bilo odmaknjeno od pacientov, v številnih primerih pa omejeno ali onemogočeno.

Med tremi glavnimi motivi za delo: reševanjem strokovnih zdravstvenih problemov bolnikov, empatičnim posvečanjem skrbi za počutje bolnikov in zaslužkom je država zdravnikom ponudila predvsem slednjega. Ne bi mogli trditi, da se je večina hote odločila za denar. V vsakem primeru pa se je zgodilo prevrednotenje povračil za vložene delovne napore zdravnikov. Zavedanje o posebni družbeni moči je tudi samo krepilo zahteve po denarju ter zatrlo ponižnost, ki bi jo morebiti narekovala šibkost strokovne ekspertize. Pri tem ne kaže spregledati znane Herzbergove ugotovitve, da je denar higienik. Po razmeroma kratkem času motivacijska moč višjih izplačil splahni. Potem ljudje zahtevajo še več denarja. Sploh pa protestirajo, če se njegov dotok zmanjša.

Tako je zdravstveni sistem izšel iz pandemije z zahtevami zdravnikov oziroma njihovih organizacij po dodatnem denarju: po višjih plačah (zavitih v celofan plačnih nesorazmerij, posebnega plačnega stebra ipd.), po statusu zdravnika 'svobodnjaka', ki bi lahko prosto optimiziral svoje dohodke in delovne pogoje ter se rešil odgovornosti za zapletene zdravstvene primere in za delo v zanj neugodnem času, po ohranjanju dvojnih praks, po več koncesij zasebnikom, po podpori projektom izgradnje zasebnih bolnišnic, po dodatnih zdravstvenih produktih zavarovalnic in podobno. Del pričakovanj po višjih dohodkih in boljših delovnih pogojih zdravnikov bi se sicer lahko uresničil znotraj javnih zdravstvenih zavodov, če bi bilo njihovo vodenje in upravljanje bolj prožno. Prav zanimivo je, zakaj se protagonisti zdravstvene reforme s tem tako malo ukvarjajo.

Zdi se, da je rigidnost javnih zdravstvenih zavodov dober izgovor za beg v zasebni sektor ter dodaten zaslužek v njem. Hkrati je prav javni sektor vir socialne varnosti in strokovnega razvoja zdravnikov v dvojni praksi ter vir cenenega ekspertnega znanja zasebnikov.

Niso vsi enaki

Bilo bi nepravično, če bi vsem zdravnikom pripisali zanemarjanje etičnih načel in pehanje za denarjem. Imam osebno zdravnico, katere odlike so izjemna delavnost, strokovnost in etičnost. Enako velja za njene sodelavce in specialiste, h katerim me napoti. Verjamem, da ima večina pacientov v državi podobno izkušnjo. Tiha večina zdravnikov še vedno z veliko zavzetostjo sledi etičnim načelom svojega poklica, zlasti v odnosu do pacientov. Prav zato ne smemo dopustiti, da bi se metastaze zaslužkarstva zajedle v temeljne vrednote zdravniške etike. Spregovoriti je treba tudi v imenu tistih, ki se jim slabša zdravje ali prezgodaj umirajo v vse daljših čakalnih vrstah, ter tistih, ki nimajo dostopa do osebnega zdravnika.

S prstom moramo pokazati na zdravniške organizacije in njihove predstavnike. Njih ne bi smeli zanimati le posamezni pacienti, temveč prebivalstvo kot celota, vključno z najranljivejšimi skupinami. Najlaže se je namreč izgovoriti, da se dosledno držijo zdravniške etike v odnosu do vsakega pacienta. Pri tem pa nočejo videti, da manj premožnim ob naraščajoči privatizaciji svoje etičnosti ne bodo mogli izkazovati, saj jih zavarovalnice do njih niti ne bodo spustile. Morda si domišljajo, da bo tako njihova etičnost ostala neomadeževana. V javnosti bodo trdili, da je kriv sistem.

S podpiranjem privatizacije zdravniške organizacije povečujejo erozijo etičnih načel. Že v izhodišču zasebne prakse je želja po večjem in lažjem zaslužku in morda tudi po več avtonomije. Če bi bila to želja po služenju pacientom, zakaj bi se potem zdravnik obremenjeval z organizacijo svojega dela in ekonomiko svoje dejavnosti? Ko se zdravniške organizacije zavzemajo za dvojne prakse zdravnikov, za zdravnika svobodnjaka in za širitev zasebnih praks, dejansko sami povečujejo problem pomanjkanja zdravnikov. Če zasebna zavarovalnica plačnikom premij zagotavlja takojšnjo dostopnost do zdravnika specialista, to lahko stori le tako, da ga potegne iz zavoda, kjer se vrste čakajočih zato podaljšajo.

Še bolj absurdno je delo zdravnikov iz javnih zavodov pri zasebnikih. Namesto da bi več pacientov sprejeli v javnem zavodu, jih 'preusmerijo' k sebi v zasebni sektor. Taki primeri opozarjajo, da je morda večji problem kot pomanjkanje zdravnikov njihova razporeditev. Odpirajo pa tudi veliko etično rano znotraj zdravniške skupnosti same: med tistimi, ki sledijo etičnim načelom in prizadevno služijo pacientom na svojih osnovnih delovnih mestih, in zaslužkarji, ki pri zasebnikih služijo več in valijo dodatna delovna bremena na prve brez občutka kolegialne solidarnosti.

Politično vprašanje

Navedenih zahtev ne poganja zdravniška etika, temveč grabežljivost in želja po lagodnem opravljanju poklica. Zdravniki sami bodo morali najti pot do uravnoteženja obojega. Vloga oblasti pa je, da določi, katera rešitev je družbeno sprejemljiva. Pri tem prebivalstva ne moti najbolj to, da med ljudmi z najvišjimi dohodki v državi daleč prevladujejo zdravniki. Najtežje rešljivo vprašanje je, kako zagotavljati primerno zdravstveno oskrbo celotnemu prebivalstvu, tudi manj premožnemu. Če se bo še naprej jačal trend privatizacije, ki bo omogočala kakovostno in pravočasno zdravstveno oskrbo predvsem premožnim, se bo izostrilo novo etično in hkrati politično vprašanje. Sta življenje in zdravje premožnejših več vredna od življenja in zdravja povprečnih državljanov? Pozitiven odgovor na to je Rubikon, ki ga bodo pacienti prestopili s stisnjenimi zobmi, volivci sedanjih strank pa z navzdol obrnjenimi palci.

Povedano drugače. Sedanja vlada nima več veliko časa, da ustavi proces privatizacije in naraščajočega socialnega razlikovanja na področju zdravstva, razgradnjo temeljnih načel zdravniške etike ter njeno transformacijo v e(vro)tiko. Le malo časa ima, da postavi meje zdravstvenemu podjetništvu. To so bila in ostajajo pričakovanja volivcev. Če tega ne bo zmogla, bodo volivci na prihodnjih volitvah dali prednost desnici, ki privatizacijo bolje obvlada in se vsaj ne pretvarja, da je proti njej. Seveda bi bilo idealno, če bi se za krepitev javnega zdravstva in zdravniške etike zavzele zdravniške organizacije same, predvsem zdravniška zbornica. K temu bi jo lahko spodbujala sedaj tiha večina članstva. Če ni za to že nekoliko pozno? Očitno je, da ključnih težav pacientov in zdravnikov ne bo rešila informatizacija zdravstva in še manj podržavljenje zdravstvene blagajne. Potrebni bodo drugačni ukrepi. ●