Urgentni centri kot stranska vrata za hitrejši vstop v zdravstveni sistem

Slovensko zdravniško društvo je na majskem zasedanju strokovnega parlamenta razpravljalo o dilemah, povezanih z delitvijo dela med akutno in urgentno medicino. Trendi so jasni: le redki specialisti urgentne medicine zares delajo v urgentnih centrih, pritisk na urgence pa se stopnjuje.

Četrtega januarja 2016 so v Sloveniji morali začeti delovati urgentni centri, ki jih je kot prizidke bolnišnicam država zgradila z evropskimi sredstvi. Zamuda pri začetku delovanja urgentnih centrov bi imela neprijetno posledico: Bruselj bi zahteval vračilo dela denarja. Koncept urgentnih centrov so prenesli iz Združenega kraljestva, kjer je sicer splošna medicina na primarnem nivoju organizirana drugače kot v naši državi.

Leta 2016 je bilo premalo specialistov urgentne medicine, da bi zasedli delovišča za urgentne zdravnike v enotah za hitre preglede, v enotah za bolezni in v enotah za poškodbe. Zgodilo se je, da smo v novozgrajene prostore na neki način vselili »staro pohištvo«, saj v večini bolnišnic enota za bolezni ni nič drugega kot dotedanja internistična prva pomoč (IPP), enota za poškodbe pa dotedanja kirurška prva pomoč (KPP).

Tudi danes, ko je v Sloveniji licenciranih skoraj 180 specialistov urgentne medicine in jih manj kot petina dela v urgentnih centrih, ugotavljamo, da pravzaprav zdravniki nobene od medicinskih specialnosti v državi ne želijo delati v urgentnih centrih. V marsikaterem izmed njih se je med pandemijo covida-19 in po njej oblikovala struktura bolnikov, ki močno odstopa od prvotnega koncepta. Poleg (manjšine) urgentnih bolnikov, zaradi katerih so bili urgentni centri sezidani, se namreč tam, zlasti v najbolj urbanih središčih, obravnavajo akutno zboleli bolniki, katerih stanja pogosto niso urgentna, v zadnjih letih pa zlasti ob ponedeljkih in petkih tja pripeljejo številne polimorbidne, pogosto paliativne bolnike, praviloma iz domov starejših občanov (DSO). Zato se v zdravniški stroki postavljajo vse bolj definirana vprašanja:

• ali organizator zdravstvene službe v državi namerava dopustiti, da bi urgentni centri postali poglavitno vstopno mesto v javni zdravstveni sistem, kjer se bodo sprejemali nenajavljeni bolniki po lastni presoji?

• ali organizator javne zdravstvene službe preverja minimalne standarde, ki jih mora izpolnjevati urgentni center (na primer z dostopnostjo slikovne diagnostike 24/7)?

• ali organizator zdravstvene službe v državi namerava ohraniti dežurno službo v zdravstvenih domovih v okolici bolnišnic, kjer so locirani urgentni centri?

• ali bo napovedana ustanovitev dodatnih satelitskih urgentnih centrov zadržala specialiste urgentne medicine v sedanjih centrih? In posledično s tem vprašanjem, kako rešiti interniste, ki v urgentnih centrih opravljajo delo specialistov urgentne medicine v škodo lastne subspecialistične ambulantne dejavnosti?

• ali lahko medicinska stroka sama najde dovolj moči in sestavi klinične poti za obravnavo urgentnih stanj (kap, infarkt, urgentna stanja v kirurgiji, sepsa …)?

• ali je strokovno varno pripraviti nabor vrst zdravstvenih storitev (VZS), ki jih je zdravstvena blagajna pripravljena še naprej plačevati na teh stroškovnih mestih, medtem, ko VZS neurgentnih stanj ne bi?

• ali je tako imenovana manchestrska triaža, ki jo izvaja usposobljena medicinska sestra na vstopu v urgentni center, učinkovita za varno obravnavo urgentnih bolnikov, ali pa ji je treba dodati triažnega zdravnika po vzoru številnih držav v svetu?

FOTO: Voranc Vogel/Delo

Nenačrtno zlivanje denarja v sistem

Slovensko zdravniško društvo je 10. maja letos izvedlo sejo strokovnega parlamenta, na katero so bili vabljeni predstavniki njegovih strokovnih združenj, društev in sekcij. Seje so se udeležili tudi predsednica zdravstvenega sveta pri ministrstvu za zdravje, državni sekretar na ministrstvu za zdravje, predsednica zdravniške zbornice in generalna direktorica ZZZS.

Za financiranje neprekinjenega zdravstvenega varstva beleži plačnik, torej ZZZS, v obdobju 2014–2024 indeks rasti stroškov 230, kar pomeni, da je država leta 2016 namenila za to dejavnost 55 milijonov, leta 2023 pa že 110 milijonov evrov. Hkrati so se odhodki ZZZS za družinsko medicino v tem obdobju povečali za dodatnih 100 milijonov evrov. ZZZS plačuje akutno obravnavo na primarnem nivoju po glavarinskih količnikih, hkrati pa mu urgentni centri izdajajo fakture za svojo obravnavo.

Ko akutno zbolijo, pomemben delež bolnikov vstopa v javni zdravstveni sistem kar na sekundarnem nivoju, v bolnišnični urgentni center, in zaradi težav z dostopnostjo družinskega zdravnika pogosto preskočijo primarni nivo. ZZZS je v letih 2019–2023 namenil poldrugo milijardo evrov za dodatne programe in boljše financiranje obstoječih programov, pa kljub temu še vedno ni zgrajena učinkovita mreža izvajalcev in z menedžerskega vidika zavod meni, da se denar vliva v sistem brez strokovnega načrta. Plačilo po realizaciji, uvedeno kot interventni ukrep leta 2022, ni dalo učinkovitega rezultata, saj so se čakalne vrste bolnikov še povečale. Prvega januarja letos je bilo evidentiranih 139.000 čakajočih bolnikov.

Del denarja, ki ga ZZZS namenja za zdravstvo, gre v dveh tretjinah za plačevanje VZS, torej za zdravstvene storitve. Dodaten denar za javno zdravstvo v zadnjih letih ni omilil težav bolnikov. Zdravstveni domovi imajo v zadnjih letih praviloma dobroimetje, kumulativna izguba vseh bolnišnic pa je lani presegla 700 milijonov evrov. Tudi število licenciranih zdravnikov po podatkih NIJZ raste, v začetku letošnjega leta jih je bilo več kot 7500.

Indeks rasti števila zdravnikov med letoma 2005 in 2023 je bil 155, vendar število obravnav tej dinamiki ni sledilo sorazmerno. Narašča tudi delež tako imenovanih realizacij, pri katerih je predvideno plačilo brez omejitve v številu realiziranih primerov. Po oceni ZZZS je od 30 do 40 odstotkov bolnikov neindicirano napotenih na specialistične obravnave, v obdobju od 1. januarja 2021 do 31. julija 2023 je bilo po njihovih evidencah izdanih 11,6 milijona napotnic, samo leta 2023 pa 4,6 milijona.

Iz navedenih podatkov po mnenju ZZZS izhaja, da sistem ni optimalno upravljan in voden, tudi zakonodaja zaostaja za razvojem dejavnosti. Vse bolj je izpostavljena neenakopravnost med javnimi zavodi, ki delujejo po svojem zakonu iz leta 1993, in zasebnimi izvajalci – koncesionarji, ki delujejo po zakonu o gospodarskih družbah.

Nehomogene rešitve po regijah kažejo na velike razlike v lokalni organizaciji primarnega in sekundarnega zdravstva. Ponekod se stroka skuša sama krizno reorganizirati, primer je spodnjesavinjski model združevanja nujne medicinske pomoči družinskih zdravnikov v nočni izmeni na lokaciji Urgentnega centra Celje, ob sočasnem povečanju števila razpoložljivih nujnih reševalnih vozil (NRV) z diplomiranimi zdravstveniki. Ponekod je na primarnem nivoju v okviru NZV (neprekinjeno zdravstveno varstvo, včasih smo to imenovali dežurstvo) ponoči pet ali več obravnav, ponekod niti ene.

Po drugi strani urgentni centri, locirani v bolnišnicah, pokajo po šivih.

Ljudje v zadnjem letu življenja obiščejo urgenco v 90 odstotkih. Ali bi potem tudi v urgentnem centru potrebovali gatekeeperski sistem, katerega funkcija je bila prvotno dodeljena osebnemu zdravniku? V urgentnih centrih se prepletajo tri skupine bolnikov: urgentni, akutni in paliativni, v času po pandemiji covida-19 pa narašča celo delež zdravih, ki si v urgentni ambulanti želijo pridobiti različna potrdila.

Ker število obravnav v enotah za hitre preglede, v enotah za bolezni in v enotah za poškodbe narašča (v petih letih se je število obravnav podvojilo), postajajo urgentni centri tudi vse večji poligon za strokovne napake. Ker je lani urgentne centre obiskalo 1,2 milijona ljudi in so pritiski na deloviščih vse težje obvladljivi, zdravniki in medicinske sestre iz urgentnih centrov bežijo.

Internistična prva pomoč

Na seji strokovnega parlamenta SZD sta doc. dr. Eva Gorup Cedilnik, predstavnica družinske medicine, in izr. prof. dr. Matej Strnad, predstavnik urgentne medicine, vsak s svojega zornega kota prikazala zgornjo problematiko, gledano z vidika zdravnika v prehospitalnem okolju, prof. dr. Zlatko Fras pa z vidika hospitalnega internista.

V največji slovenski bolnišnici, na primer, od leta 2008 razbremenjujejo sicer strmo naraščanje bremena v IPP tako, da so uvedli urgentne ambulante po subspecialističnih internističnih strokah, vendar pa takšna rešitev ni možna v regijskih bolnišnicah, kjer nimajo na voljo dovolj internistov. Prof. Fras je predstavil nekatere mednarodne izkušnje, v več raziskavah se je pokazalo, da je do 40 odstotkov bolnikov, ki so obiskali urgentno internistično ambulanto, menilo, da njihovo stanje ni predstavljalo življenjske ogroženosti.

Na tovrstnih podlagah so na nam bližnjem Dunaju poleg urgentne dejavnosti v glavni akademski bolnišnici odprli tudi vzporedno »hitro ambulanto« (kamor bolniki vstopajo skozi ločena vrata), kjer dela specialist splošne medicine in s tem na neki način ščiti urgentni center pred neurgentnimi bolniki.

Problematika IPP v urgentnih centrih ni zgolj slovenski problem. O njem poročajo avtorji iz številnih evropskih držav, Severne Amerike, Avstralije ... Povsod se spopadajo s pomanjkanjem zdravnikov in medicinskih sester, posledično tudi z zapiranjem bolniških postelj in čezmernim obiskom bolnikov. Zaradi pomanjkanja medicinskih sester je po nekaterih ocenah v EU »neaktivnih« že 20 odstotkov internističnih postelj.

Temu primerno je tudi čas obravnave na urgenci sorazmeren z možnostjo odpuščanja hospitaliziranih bolnikov iz bolnišnice. Ker ni dovolj prostih postelj, se množica bolnikov zadržuje na podaljšanem opazovanju v urgentnih centrih. Raziskovalci na podlagi svojih ugotovitev svetujejo vsaj pet ukrepov za zmanjšanje pritiska na IPP:

vzpostavitev vzporednih centrov za hitre preglede (dunajski primer),

povečanje dostopnosti splošnega zdravnika s podaljšanjem delovnega časa na primarni ravni,

koordinacijo razporeditev bolnikov, ki pridejo v urgentne centre (dispečer usmerja urgentne bolnike v prosti urgentni center),

boljše upravljanje z razpoložljivimi bolniškimi posteljami v bolnišnicah (»bed management«) in organizacijo tako imenovane bolnišnice na domu,

doslednejše oblikovanje paliativnih načrtov za polimorbidne bolnike.

Izr. prof. dr. prim. Jernej Završnik, dr. med. spec., svetnik, opozarja, da morebiti še večji problem bremeni slovensko pediatrijo. Slovenija po podatkih evropskega statističnega urada spada v skupino držav z nadpovprečno gostoto pediatrov, 31,7 na 100.000 prebivalcev, več pediatrov imajo le še v Grčiji in na Cipru. Kljub temu pediatrov na primarni ravni primanjkuje, saj se jih trenutno več zanima za zaposlitev na sekundarni kot na primarni ravni.

Potrebne bodo dodatne spodbude za izbiro poklica v primarni pediatriji. Na primarnem nivoju le Zdravstveni dom Ljubljana ponoči izvaja dežurno službo za bolne otroke, v ZD Maribor zagotavljajo dežurnega pediatra med 20. in 23. uro. Drugi zdravstveni domovi nočne dežurne pediatrične službe ne izvajajo, otroke pregledajo v ambulanti nujne medicinske pomoči za odrasle. Število pediatrov presega 600 in narašča, dve tretjini jih deluje zunaj bolnišnic.

Imamo 233 kurativnih pediatričnih timov, od 654 pediatrov jih 277 dela v Ljubljani. Dostopnost bo še bolj ogrožena zaradi starostne strukture pediatrov, katerih velik del se bo v naslednjem desetletju upokojil, ter zaradi nezanimanja mladih zdravnikov za to specializacijo. Neugoden je tudi delež po spolu, 85 odstotkov pediatrov so kolegice. Medtem ko število timov družinske medicine z leti postopno počasi narašča, število timov za pediatrijo stagnira.

Problem je tudi nadomeščanje odsotnih zdravnikov družinske medicine in pediatrov v zdravstvenih domovih (družinski zdravniki in pediatri v lastnih rednih ambulantah nadomeščajo zaradi dopusta ali bolniškega staleža odsotne zdravnike, nemalokrat dve ali tri ambulante), kar je eden od velikih razlogov, ki odvračajo mlade zdravnike od teh specializacij.

Završnik opozarja, da smo v Sloveniji leta 2023 za celotno primarno zdravstveno varstvo namenili 763 milijonov evrov, kar od skupaj zbranega denarja za zdravstvo (4,2 milijarde) predstavlja 17,6 odstotka. Od tega smo za delo ambulant družinske medicine namenili 187 milijonov evrov in za delo pediatričnih ambulant 55 milijonov evrov. Poudarja, da primarna raven obravnava in tudi reši 80 odstotkov zdravstvenih težav prebivalcev in da če se v kaj splača vlagati, potem je to primarno zdravstveno varstvo.

Ob koncu je Završnik opozoril še na stroške za dolgotrajne bolniške staleže, za katere je ZZZS leta 2023 porabil 700 milijonov evrov, torej praktično toliko, kolikor je namenil za celotno primarno zdravstvo oziroma celoletni proračun UKC Ljubljana. S tem izzivom se v Sloveniji žal nihče resno ne ukvarja.

Na urgenco le urgentni bolniki

Prof. dr. Vladka Salapura, radiologinja, je poročala, da imamo v Evropi 15 radiologov na 100.000 prebivalcev, v Združenem kraljestvu 8, v Sloveniji pa 13 na 100.000 prebivalcev, in da neomejeno plačevanje po realiziranih storitvah vodi javni sistem k pospešenemu zapuščanju radiologov, hkrati pa to predstavlja velik pritisk mladih zdravnikov za to specializacijo. Po stališču vrha radiološke stroke (njihovega razširjenega strokovnega kolegija in strokovnega sveta za radiologijo pri SZD) je strokovno upravičena izključno stopenjska slikovna diagnostika s stalno izvedljivo neinvazivno preiskavo z ultrazvokom (UZ) v vsakem urgentnem centru. Urgentni center brez ultrazvoka ni urgentni center.

Diskusija je prinesla nekaj ugotovitev:

• nekateri urgentni centri v današnji obliki so stranpot od prvotnega projekta in do neke mere prispevajo k naraščajoči neučinkovitosti zdravstvenega sistema (s sicer verjetnim čezmernim napotovanjem na sekundarno in terciarno raven zdravstvenega varstva, naraščajočim deležem prakse defenzivne medicine ...). Morda so urgentni centri točka preloma za preživetje javnega zdravstva, saj zaradi nekontroliranega obiska tja napotenih, predvsem pa nenapotenih bolnikov predstavljajo težko obvladljivo breme za zdravnike in medicinske sestre, ki zato tam ne želijo več delati;

• v urgentne centre sodijo le urgentni bolniki, akutno bolni sodijo v obravnavo na primarnem nivoju;

• enota za hitre preglede v bolnišnici, ki je locirana v urgentnem centru, ob normalno delujočih zdravstvenih domovih čez dan nima vzroka za svoj obstanek, saj za akutno zbolele ZZZS plačuje primarnemu zdravstvu, ki ima uradni ordinacijski čas med 6. in 22. uro;

• stroka naj sestavi nabor kliničnih poti za urgentna stanja v internistiki, nevrologiji, kirurgiji in v sodelovanju s plačnikom sestavi nabor VZS, ki so »unovčljivi« na stroškovnih mestih v urgentnih centrih;

• večina sodelujočih v diskusiji je zavrnila participacijo kot eno od rešitev za čezmeren pritisk bolnikov na urgentne centre, pač pa priporočajo nadgradnjo zakona o pacientovih pravicah s poglavji o pacientovih dolžnostih, o soodgovornosti bolnikov, o racionalni rabi denarja, namenjenega za zdravstvo, o izboljšanju komunikacije z mediji in ozaveščanjem ljudi, da so primarno sami odgovorni za zdrav način življenja in preprečevanje bolezni.

———

Prof. dr. Radko Komadina, dr. med., prof. dr. Zlatko Fras, dr. med., prim. izr. prof. dr. Jernej Završnik, dr. med., svet.