Ni še pojasnjeno, kako se je zgodila napaka

Ob novici, da so v ZD Šentjur cepili 36 oseb s fiziološko raztopino, ne pa s cepivom proti covidu, se postavlja vprašanje sledljivosti cepiv. Ker je protokol ravnanja s cepivi zahteven, je jasno, da se napake lahko zgodijo. Na natančen opis tega, kaj je šlo v Šentjurju narobe, še čakamo, je pa pohvalno, da so napako priznali, saj se lahko organizacija dela izboljša le na način, da se odkloni prepoznajo in priznajo.

Cepivo proizvajalcev Pfizer/Biontech je edino cepivo proti covidu, ki pred injiciranjem zahteva redčenje s fiziološko raztopino. Postopek je na videz enostaven, a zahteva zbranost, hkrati pa mora biti na posameznem cepilnem centru tudi organizacijsko natančno določeno, kdo opravi katero delo.

Priprava cepiv je v osnovi sestrsko delo. Te morajo pri pripravi cepiva natančno slediti navodilom proizvajalca.

Cepivo Comirnaty je treba pred uporabo najprej odtaliti na sobno temperaturo in ga previdno desetkrat obrniti. Odtaljeno cepivo je treba razredčiti v originalni viali z 1,8 ml 9 mg/ml (0,9 %) raztopine natrijevega klorida za injiciranje. Razredčeno disperzijo je treba spet previdno desetkrat obrniti, razredčene viale pa označiti z ustreznim datumom in časom. Po redčenju vsebuje viala 2,25 ml, iz česar je mogoče izvleči šest odmerkov po 0,3 ml.

A v ZD Šentjur je očitno nekdo pripravil brizge s fiziološko raztopino, te pa so bile namesto za nadaljnje redčenje cepiva, uporabljene za direktno injiciranje v roke posameznikov. Kaj natančno je šlo narobe, da proces priprave cepiv ni bil zaključen, ni znano. Napaka se lahko zgodi izjemno hitro. V izogib temu na nekaterih cepilnih mestih brizge, ki niso do konca pripravljene, označujejo z drugačnimi barvnimi nalepkami.

In kako so v Šentjurju odklon sploh zaznali? V času cepljenja občasno preverjajo pravilnost izvajanja cepljenja s preštevanjem porabljenega materiala – vial (stekleničke s cepivom) s številom cepljenih oseb. Ob vmesnem preverjanju stanja so ugotovili, da so bile osebe cepljene samo s fiziološko raztopino. Nemudoma so poklicali vse osebe: 34 so jih obvestili takoj, dve osebi nista bili dosegljivi. Od teh so eno osebo obvestili v soboto zjutraj in eno osebo 17. januarja na njegovem domu. Trideset oseb so cepili že isti dan, se pravi 14. januarja 2022, štiri so cepili dan kasneje in eno včeraj. Ena oseba je se odločila, da se bo cepila v prihodnjem tednu.

Ob prepoznavi nepravilnosti so takoj naredili popravek v centralnem registru pacientovih podatkov pri tistih, ki se niso odzivali še isti dan. Napako so sporočili na NIJZ.

Simona Repar Bornšek, vodja koordinacije in organizacije cepilnega centra ZD Ljubljana, je pohvalila odziv kolegov iz Šentjurja, saj lahko le s podatki o tovrstnih odklonih stvari izboljšajo tudi na preostalih cepilnih centrih. Tudi v njeni ambulanti se je na primer že zgodilo, da je nekdo prišel na cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu, dobil pa je cepivo proti gripi. Zato je ključno, da se taki neželeni dogodki poročajo, da se analizirajo vzroki in posledice in se naredi vse v smeri, da bi se v prihodnje podobni dogodki preprečili, je dejala sogovornica.

»Ko se določene napake zgodijo in se o tem obvesti in poroča, postanejo v organizacijah, kjer opravljajo iste naloge, dodatno pozorni in preverijo, ali pri njih res vse teče, kakor je treba, in ali so potrebne kakšne izboljšave.«

Repar Bornškova podrobnosti dogodka v Šentjurju ne pozna, je pa pojasnila, da imajo v njihovem cepilnem centru 'mešalno' mizo ločeno in da tam delajo izkušene medicinske sestre, ki jim občasno pomaga še drug zdravstveni kader.

Vsak cepljeni dobi nalepko s šifro/serijsko številko vbrizganega cepiva, ki so večinoma pripravljene in natisnjene vnaprej. Tako so šifro zagotovo dobili tudi posamezniki v Šentjurju, čeprav so bili 'cepljeni' s fiziološko raztopino.

Pri otroških cepljenih se nalepka s številko cepiva odlepi od uporabljene viale, medtem ko se pri cepljenju proti covidu nalepka s šifro dobi posebej, ne odlepi se torej z uporabljene viale (v njej je, kot smo opisali, več odmerkov), kar poveča možnost odklonov. Zgodilo se je že, da so bile te nalepke odtujene, zadevo pa je preiskovala policija.

Sicer pa trenutno popolna sledljivost cepiva proti covidu še ni zagotovljena. Po besedah zdravnice Gordane Kalan Živčec bi bila ta zadeva rešljiva z vpeljavo črtnih kod, o čemer smo v Delu že podrobneje poročali. Kaj je novega na tem področju, smo vprašali Nacionalni inštitut za javno zdravje. Pojasnila še čakamo.