(KOMENTAR) Krik proti nesmislom v javnem zdravstvu

Zapis je krik proti nesmislom, grobim posegom v stroko, ki se dogajajo zadnjim opornim stebrom našega javnega zdravstva. Slednje zaradi takih posegov nenehno prejema klofute. Zapisano je moje osebno strokovno stališče do po mojem mnenju nedopustnih in nedomišljenih posegov, klofut ZZZS medicinski stroki, natančneje delu z bolnikom.

Opravljeno delo je treba izvajalcu plačati. V primeru, ki sledi, sta igralca »klasika«. V modrem kotu izvajalec zdravstvene storitve UKC Ljubljana (v nadaljevanju UKCLJ) in v rdečem kotu plačnik zavarovalnica, ZZZS. Plačilo zahteva UKCLJ, plača, ali pa tudi ne, ZZZS. UKCLJ izda račun v obliki šifranta diagnoz. Kot prva je vedno zapisana diagnoza osnovne, glavne in najpomembnejše bolezni. Sledijo tiste pridružene, manj pomembne bolezni in stanja. Ker je včasih zdravljenje iste bolezni lahko dražje ali pa cenejše od povprečja, uporabljamo skupine primerljivih primerov (SPP) kot nekakšne sredinske in pravične osnove za plačilo. V Sloveniji uporabljamo od leta 2004 avstralski model obračuna SPP. Zakaj, ne vem. In tako se skozi čas izvaja plačilo ali neplačilo, tudi podplačilo UKCLJ. ZZZS ima iz leta v leto za plačevanje vse manj denarja, zato mora nekje vzeti. In UKCLJ je več kot primerna tarča.

Kot prvo, spremenili so utečena pravila kodiranja SPP za nazaj. To je nedopustno in neposlovno. Drugače povedano: kraja. In vse to so izvedli brez kakršnegakoli predhodnega razgovora in diskurza. Povsem nesprejemljivo, žaljivo in nespoštljivo do vseh nas, ki delamo z bolniki. Ne bi bilo slabo, če bi kdaj nadzorniki regulatorja prišli v naše ambulante, na naše klinične oddelke in v dnevno bolnišnico (DH), da si ogledajo, kako je videti naše delo z bolniki. Delo, ki ga ZZZS javni ustanovi tudi plača. Morda bi bilo potem marsikaj bolj razumljivo tudi njim. Ogled v živo. Ne. Bolniku niti ne rečejo bolnik, ampak ga poimenujejo zavarovanec in tako tudi nekako razčlovečijo. Nadzorniki ZZZS nikoli ne pridejo do bolnika, zaradi katerega oba igralca sploh obstajata, UKCLJ in ZZZS.

Samo Zver FOTO: Jože Suhadolnik/Delo

Javno zdravstvo od plačila ZZZS živi, povedano pravilneje, zadnja leta samo životari. In vsako dodatno neplačilo je nož v hrbet. Samo vprašanje časa je, kdaj bo nož našel pot do srca. Vbod v srce pa ni združljiv z življenjem. V mojem primeru je javna ustanova UKCLJ. Tu delam, tu sem se naučil domala vsega, kar znam.

Na internih klinikah UKCLJ, kamor sodi tudi moja hematologija, zdravimo s krvnimi pripravki. Pogosto s koncentriranimi eritrociti (KE). Zaradi manjše cene storitev in bolnikovega ugodja bolnik prejme transfuzijo KE, če je le mogoče in zanj varno, ambulantno, v DH. Neredko traja takšno zdravljenje cel delavnik, tudi dan in mogoči so raznoteri zapleti. Ker transfuzija KE ni bolezen, ampak vrhunska terapevtska bolnišnična storitev, jo zabeležimo v obračunu storitev za SPP na koncu seznama vseh bolnikovih diagnoz in terapevtskih postopkov.

Normalna stvar, bi rekel slehernik, vešč zdravljenja krvnih bolezni. Narobe in hudo napačno pa je, ko v nadaljevanju pride v bolnišnico kontrola nadzornika, ZZZS. Kaj ugotovijo? Da je treba, in seveda pravilno, bolniku, ki prejme transfuzijo KE, le to zapisati na prvo mesto kot glavno – prvo diagnozo. Transfuzija vrečke krvi kot nadbolezen? Kot diagnozo vseh diagnoz za posameznega bolnika? Da je to mogoče (nikakor pa ne tudi pravilno), je ZZZS uporabila posebno šifro »neopredeljena anemija – D64.9«. Zakaj tak manever? Ker tako, s spremenjenim vrstnim redom diagnoz, ki pa so nepravilne in za bolnika neredko tudi nepomembne, nekatere pa to sploh niso, ZZZS javni ustanovi plača za storitev manj kot po prejšnjem scenariju. Gledano za nazaj, mora UKCLJ zato vrniti oziroma ostane brez približno 2.000.000 evrov. Kaj o takšnem poslovnem modelu ZZZS poreče stroka, katere del sem?

Nedopustni poseg v stroko

Bolniku zapisati kot glavno diagnozo v primeru transfuzije krvnega pripravka/KE »neopredeljena anemija – D64.9« je strokovna napaka. Pri nas na hematologiji je osnova zdravljenja krvna bolezen in ta neredko sproži tudi številne zaplete in poškodbe na drugih bolnikovih organskih sistemih. In zdaj je med vsemi temi »morilskimi diagnozami«, najbolj pomembna »neopredeljena anemija – D64.9«. Kot predstojnik KO za hematologijo ZZZS in njihove vodilne zaposlene ljudi cenim. Vem, ni jim lahko, denarja manjka in še slabše bo. Ampak takole, v maniri finančnih spindoktorjev, tako surovo manipulirati s stroko, preprosto ne gre. Potem naj bo ZZZS toliko pošten in za njihovo manipulacijo ponudi novo šifrirno diagnozo, ki nazorno oriše nove razmere. Moj predlog je »neopredeljena anemija v okviru opredeljene krvne bolezni, ki anemijo pogojuje – D64.100«. Šalo na stran. Moje strokovno stališče je, da je to nedopusten poseg ZZZS v stroko.

FOTO: Jure Eržen/Delo

Popravljanje financ in pogojev plačevanja za nazaj brez razgovora in diskurza s stroko se mi zdi povsem nesprejemljivo, žaljivo in nespoštljivo do nas, ki delamo z bolniki. Ne bi bilo slabo, če bi kdaj nadzorniki regulatorja prišli v naše ambulante, na oddelke in DH ter si ogledali, kako je videti naše delo. Spoznali bi bolnike, ki potrebujejo zdravljenje s krvnimi pripravki. Za vsakim takšnim zapisom so tudi obrazi naših bolnikov z imenom in priimkom, ki jih vidimo zaposleni na kliniki, na ZZZS pa iz udobnih pisarn na Miklošičevi pač ne. Transfuzija krvi, koncentriranih eritrocitov, je že zdaj šibka točka slovenskih bolnišnic, vključno z UKCLJ. Na urgentnih oddelkih bolnišnic je težko najti prostor za bolnika, ki jo potrebuje.

Zakaj? Potreben je nadzor in treba je znati zdraviti s krvjo! In, seveda, vse skupaj traja. Kar pa na ZZZS ne vedo ali pa nočejo vedeti. Kaj se bo zgodilo? Podplačana storitev bo za bolnišnice argument, da ambulantnih transfuzij v sklopu aktivnosti DH posameznih bolnišnic ne bo več. Takšnega bolnika bodo v bolnišnici zato raje sprejeli in si s sprejemom obračunali zadostno plačilo (moj predlog šifriranja v tem primeru bi bil: »neopredeljena anemija na opredeljeni bolnišnični postelji – D 64. postelja«). Velja se vprašati, s kakšnimi nesmisli naj se ukvarjamo klinični zdravniki. In še nekaj – prva diagnoza v šifrantu diagnoz omogoča sledljivost bolnika po diagnozah. Na primer, če je treba dobiti podatke za bolnike z redko Gaucherjevo boleznijo, potem v iskalnik po diagnozah napišemo Gaucherjeva bolezen. V naslednjem koraku dobimo izpis vseh bolnikov, ki jih zdravimo. Po novem tako ne bo več, na primer, akutnih levkemij, saj se bodo vključile in pomešale z »neopredeljena anemija – D64.9«.

In ne nazadnje, ni vsaka transfuzija krvi/KE enaka transfuziji krvi/KE. Drznem si zaključiti, da je transfuzija krvi/KE, ki jo bolnik prejme na KO za hematologijo znatno bolj delikatna, zahtevnejša kot na drugih oddelkih. Tako po prostorskih zahtevah, v katerih ambulantno imunsko pomanjkljivi hematološki bolnik dobi kri, kot tudi po obsegu dela medicinskega in negovalnega osebja v naših ambulantah in dnevni bolnišnici ter seveda po povečanem tveganju zaradi pogostejših neželenih reakcij, povezanih s transfuzijo krvi. Naši bolniki so veliko pogosteje kot nehematološki izpostavljeni okužbam, neželenim sopojavom, kot so vročina zaradi alosenzibilizacije na antigene levkocitov in trombocitov, volumske obremenitve in srčno popuščanje zaradi iatrogene poškodbe srca z železom, ki ga v telo bolnika v presežku vnašamo s transfuzijami krvi, in še bi lahko našteval. Zato moramo zagotoviti prostore, ki so brezhibni v kontekstu okužbe/izolacije, saj prenos takšne okužbe, na primer virusne, lahko pomeni bolnikovo smrt.

Predniki so bolnišnice ustvarili iz nič. Ne dovolimo, da bi se povrnile v nič

Odgovornost pri tem je moja in sam moram najti mesto, ki je primerno za vsakega takega bolnika, če ga osebje v ambulanti ne more sprejeti, ker smo prezasedeni. Takšna mesta zato tudi večkrat na dan čistimo s čistilnimi ekipami UKCLJ. Transfuzija tudi traja dolgo zaradi mogočih volumskih preobremenitev in neželenih sopojavov. Marsikdo potrebuje premedikacijo, kar podaljša čas bivanja pri nas. Nemalokrat nimamo druge možnosti, kot da bolniku damo kri v nadstropju nižje, kjer imamo improvizirane razmere kot v času prve petletke po drugi vojni. Ali pa celo v modrem kontejnerju zunaj bolnišnice; v improvizacijah sem resnično dober. Na te posebne lokacije, ki so zunaj prostorov naše DH, moramo poleg bolnika zaradi nadzora poslati tudi zdravnika, neredko specializanta. Potemtakem poteka transfuzija eritrocitov ob nadzoru zdravnika, kar ima svojo ceno. Če povedano šifriramo v slogu ZZZS, predlagam šifro »neopredeljena anemija ob opredeljeni in povečani nevarnosti okužbe«. Seveda mora šifriranje vsebovati tudi cenovno postavko najmanj štiriurnega sedanja zdravnika ob bolniku.

Skratka, poleg zavarovalniške diagnoze, ki nam jo ZZZS polaga na pero, ponujam v zapisu navedene možnosti za obračun. Seveda bi te postavke, ki so omenjene, imele tudi posebno, precej višjo ceno.

Odgovorni bolniku in družbi

Menim, da je čas, da diktatom regulatorja, ki nimajo nobene strokovne podlage, in se pojavijo kot strela z jasnega, rečemo odločen, neomajen ne. Nismo ovce, ampak zdravniki, ki smo za zdravljenje tudi odgovorni. V prvi vrsti bolniku, pa tudi družbi, saj porabljamo njen denar. In prav je, da denar sledi ravni dejanske obravnave bolnika. In na hematologiji je ta raven obravnave neredko veliko večja, kot jo lahko zabeležite na drugih kliničnih oddelkih. Uravnilovka ni tisto, kar si želim.

Zdi se, da cene krvnih pripravkov, ki jih monopolno podaja ZTM v utečenem zamegljenem in nepreglednem postopku, v Sloveniji niso realen problem za nikogar. Bolnišnice se trudijo prevaliti oderuški račun za krvne pripravke na ZZZS. ZTM se trudi, da cen krvnih pripravkov ne zniža, in ob njegovi prodornosti na ministrstvu za zdravje in vztrajnosti mu bo to zelo verjetno tudi uspelo. Ko bom utihnil jaz, to ne bo več zanimalo nikogar. Na ZZZS pa tišina, kot da plačilo krvnih pripravkov ne bo njihova stvar. Sprašujem se, zakaj ZZZS končno ne ugrizne v to kislo jabolko. O vsem so dobro seznanjeni, pa vendar se nihče z ZZZS ne oglasi pri meni. Jih ne zanima in ni njihova stvar? To se mi zdi z zornega kota plačnika nerazumljivo. Obračun krvnih pripravkov na kliničnih oddelkih bolnišnic, kjer je edino merilo cenovni diktat ZTM, porabnik storitve pa naj bi bil zgolj »nihče brez pravice izkazati svoj interes«, jasno pove, kdo je »glavni«.

FOTO: Blaž Samec/Delo

Javno zdravstvo je paradigma, ki je v zadnjih letih nenehno aktualna, in vsi, ki imamo dober namen, ga poskušamo ohraniti vsaj na ravni, na kakršni je na voljo našim državljanom zdaj. Opisane poteze kažejo usmeritev delovanja ZZZS v prihodnje. In so nož v hrbet javnemu zdravstvu, saj brez denarja tudi javnega zdravstva ni. UKCLJ je ključni oporni steber javnemu zdravstvu v Sloveniji in ni treba imeti presežek pameti za zaključek, komu v prid so takšna dejanja.

Kri je tekočina življenja, vitalnosti, moči. In morda ni naključje, da se ravno prek plačevanja krvi odloča o usodi javnega zdravstva v Sloveniji. Tudi zato tokrat v bolnišnicah ne bomo pokleknili.

Za konec le še to: pred dnevi smo imeli v prostorih ZZZS na pobudo UKCLJ sestanek z namenom, da zadevo rešimo. Neuspešno – ZZZS ni popuščal in je bil gluh za argumente stroke. »Stroka« sva bila moja malenkost in Janez Jazbec, sicer moj dobri kolega in pediater. Oba sva redna profesorja na medicinski fakulteti. In ko sva končala s strokovnimi pojasnili in argumenti, so sestankovalci ZZZS zaključili: UKCLJ ima tisoč takih profesorjev (kot sta ta dva), in če popustimo, bodo ti nenehno hodili k nam in nam pojasnjevali stroko. In v slogu: mi jih bomo morali pa gledati in poslušati. Pa ne bom komentiral in razpredal svojih misli ob tem.

***

Prof. dr. Samo Zver, dr. med, predstojnik Kliničnega oddelka za hematologijo UKC Ljubljana, učitelj na Medicinski fakulteti UL

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.