»Ni dovolj javno zdravstvo, v katerem so čakalne vrste dolge«

Raziskovalka Sara Pistotnik, ki zaključuje doktorski študij etnologije in kulturne antropologije na ljubljanski filozofski fakulteti, se v zadnjem času posveča razumevanju različnih mehanizmov izključevanja v slovenskem zdravstvenem sistemu. Na nedavnem pogovoru v ciklu Besednjak za novo dobo v organizaciji društva Ena banda je med drugim govorila o krhanju univerzalnega dostopa do zdravstvenega zavarovanja.
 

V reviji Etnolog sta z Uršulo Lipovec Čebron leta 2015 ugotavljali, da se krog oseb, ki izpadejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, nezadržno širi, toda ta problem je v družbi potisnjen v ozadje. Kako je s tem danes?

To sva ugotavljali v času po gospodarski krizi, ki je razkrila ranljivost obveznega zdravstvenega zavarovanja in zdravstvene blagajne za ekonomska nihanja. Ta krog ljudi se je v zadnjem času nekoliko zmanjšal, toda koliko, v resnici ne vemo, saj natančne analize nimamo. So pa zadnja kriza in odzivi oblasti nanjo z varčevalnimi ukrepi razkrili, da obstajajo sistemski problemi ali sistemske razpoke, ki pomagajo producirati in ohranjati nezavarovanost. In ne glede na to, da je danes teh ljudi nekaj manj, ne gre samo za število, ampak za to, da obstajajo sistemske razpoke, skozi katere določene skupine ljudi izpadejo. Če takšne skupine obstajajo, pomeni, da je odvisno od trenutne družbene situacije, ali je njihovo število manjše ali večje.
 

V članku sta takrat govorili o nedržavljanih, prekarnih in revnih kot zdravstveno nezavarovanih.

Sistem, kot ga imamo danes, je zasnovan na predpostavki, ki je bila morda leta 1992, ko je prišlo do reforme zdravstva, realna, danes pa ni več. Pokritost celotnega prebivalstva namreč sloni na predpostavki, da je večina ljudi delovno aktivnih, in to v rednih delovnih razmerjih, medtem ko je zgolj nekaj tistih, za katere je treba posebej poskrbeti in zanje vplačati zdravstveno zavarovanje iz občinskih proračunov ali državnega. Ti naj bi bili v manjšini, medtem ko naj bi večina vplačevala prispevke iz rednega delovnega razmerja. To naj bi zagotavljalo predvidljivost, saj naj bi bili ljudje zaposleni 35, 40 let in naj bi reden pritok sredstev zagotavljal stabilnost zdravstvene blagajne. Takšna shema naj bi zagotavljala široko pokritost, zato je zdravstveno zavarovanje obvezno, saj le tako lahko zagotavlja osnovno solidarnost zdravih z bolnimi in mladih s starejšimi. Hkrati se ta solidarnost izkazuje tudi v progresivni obdavčitvi, kar pomeni, da tisti, ki so bogatejši, plačujejo več kot revnejši. Tako naj bi bila na več ravneh ta solidarnost vzpostavljena.
 

Toda opozarjate, da dejansko ni tako.

Že ob vzpostavitvi sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja ta ni zajel določenih skupin ljudi, ki tu živijo, in to so nekateri nedržavljani. Oseba z dovoljenjem za začasno prebivanje, kar so lahko tudi evropski državljani, in ni zaposlena ali zavarovana kot družinski član, ima omejen dostop do obveznega zdravstvenega zavarovanja. Že na ravni državljanskega statusa tako nekateri izpadejo iz sistema in prvi med njimi so bili izbrisani. Druga skupina ljudi se je razkrila v času zadnje gospodarske krize in je povezana z naraščajočim trendom prekarizacije. Slovenija je namreč primerjalno precej visoko po številu atipičnih oblik dela. In tu se predpostavka, da večina redno vplačuje prispevke v zdravstveno blagajno, začne krhati. Medtem ko se ta strošek deli med delodajalca in delojemalca, je samozaposlena oseba za to odgovorna sama. Hkrati so pri nekaterih samozaposlenih zaradi prekarnih pogojev dela prihodki pogosto neredni, kar pomeni, da prispevkov ne morejo redno plačevati. Tako nastaja dolg do javne zavarovalnice in zato jim ta zadrži pravico do zdravstvenih storitev.


 

Samo v Ljubljani je imelo sredi leta 2018 skoraj pet tisoč ljudi zadržane pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Problem zadržanih pravic je, da so ti ljudje uradno zavarovani, torej jih ne štejejo med nezavarovane. Toda dejansko so prav to, nezavarovani, saj nimajo pravic do zdravstvenih storitev, razen do nujnega zdravljenja, ki pa je zelo omejeno. Za vse ostalo pa so samoplačniki. En problem je, da nimajo dostopa do večine zdravstvenih storitev, drugi pa, da jim hkrati dolg do javne zavarovalnice narašča, ker jim ta še naprej pošilja račune, saj je zavarovanje obvezno. Tako imajo zamrznjene zdravstvene storitve, ne pa tudi dolga. Če jim uspe dolg sanirati, lahko od zavarovalnice sicer naknadno terjajo stroške, ki so jih vmes porabili za zdravstvene storitve. Toda vprašanje je, koliko ljudem to uspe, saj je to začaran krog. Do neke mere lahko razumemo racionalno logiko, da je treba sankcionirati neplačnike, toda vprašanje je, ali je to dolgoročno pametna rešitev.

Problem se je pokazal tudi pri kategoriji socialno ogroženih po spremembah socialne zakonodaje leta 2012 kot posledice varčevalnih ukrepov. Takrat so obvezno zdravstveno zavarovanje povezali z izpolnjevanjem pogojev za denarno socialno pomoč in hkrati zaostrili pogoje za njeno pridobitev. Nekateri so izpadli, drugi so se ustrašili in zanjo niso niti poskušali zaprositi. Takrat se je zgodil pretres, ki ga je spremljal diskurz o individualni krivdi in izkoriščanju sistema. In ker so s tem zvezali dostop do obveznega zdravstvenega zavarovanja, pomeni, da je vse to zagotovo vplivalo na raven pokritosti in dostopa do zdravstvenih storitev pri socialno ogroženih, kar se lahko ob vsaki novi zaostritvi socialne zakonodaje poglobi.

Danes vemo, da so razpoke v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, toda o tem se ne govori. V zadnjem času je bilo v ospredju dopolnilno zavarovanje, ki je problematično v smislu, da je vzajemno, ni pa nikakor solidarno in hkrati je postalo nujno in ni niti malo prostovoljno, če se hoče posameznik izogniti doplačilu za marsikatero zdravstveno storitev. Dobro je, da imamo razpravo o tem, toda treba je razpravljati tudi o obveznem zdravstvenem zavarovanju.

Z vsako novo vlado slišimo, da je treba pripraviti reformo zdravstvenega sistema. Kaj naj bi to pomenilo?

Najprej bi bilo treba razmere analizirati. Če ne poznamo razmer, ni mogoče pripraviti reforme. V primeru zavarovanja je treba na teren, saj statistika ni dovolj. Pri zdravstvu gre namreč za zelo kompleksen sistem, ki je hkrati vezan na številne podsisteme. Problem je tudi, da se ta vprašanja pogosto predstavlja kot tehnična, ki naj bi jih reševali pravniki in ekonomisti. Toda to je širše družbeno vprašanje. Pri tem je treba govoriti o dostopu do zdravja in pravici do zdravja. To je tako tudi vprašanje okolja, kakovostne prehrane, delovnih pogojev in s tem možnosti razvoja potencialov. Tako se je treba zavedati, da če bomo, denimo, sanirali onesnažena območja, bo to na dolgi rok znižalo tudi stroške za zdravstvo, če bomo imeli kakovostnejšo hrano, prav tako. Zato pravim, da je na to treba gledati širše, saj to ni zgolj vprašanje o dostopu do zdravnika, ko ga nujno potrebujemo, ampak nas mora zanimati standard javnega zdravstva, ki ne obravnava človeka samo takrat, ko ta nujno potrebuje zdravljenje, ampak so to tudi vprašanja preventive, rehabilitacije in še česa. In to je družbeno, politično vprašanje, in nikakor ne le tehnično.
 

Se je treba pogovarjati tudi o tem, ali imeti javno ali zasebno zdravstvo?

Seveda. Izkušnje drugih držav kažejo, da se je s privatizacijo omejil dostop do zdravstva za mnoge prebivalce. Zato je nujno ohraniti javno zdravstvo, saj omogoča širok dostop ljudi in balansira neenakosti v družbi. Omogoča dostop tudi tistim, ki v določenem trenutku ne zmorejo plačati računa. Toda hkrati ko govorimo o javnem zdravstvu, se je treba vprašati, kakšno naj bo. Mreža javnih zdravstvenih institucij nič ne pomaga, če je najbližji zdravstveni dom 60 kilometrov stran. Tudi pravica do ginekologa nič ne pomaga, če ga v Ljubljani skorajda ni mogoče dobiti. Ni dovolj javno zdravstvo, v katerem so dolge čakalne vrste. In hkrati ni dovolj javno zdravstvo, ki zgolj sanira zdravje že obolelih, in ne omogoča širokega nabora zdravstvenih storitev, kamor sodi tudi preventiva.
 

Koliko je obstoječi zdravstveni sistem javen?

Če pogledamo samo vire zdravstvenega varstva, to kaže, da je razmerje med javnimi in zasebnimi viri financiranja približno 72 proti 28 odstotkov. Uradno imamo deklarirano javno zdravstvo in ga načeloma zagovarjamo, hkrati pa se na zelo različnih ravneh dogajajo procesi, ki vodijo v njegovo privatizacijo. Obenem imamo situacijo, ko široka javnost zbira denar za zdravljenje otrok z zelo specifičnimi težavami, kar pomeni, da obstaja širok družbeni konsenz, da si posameznik, ne glede na diagnozo, zasluži kakovostno zdravljenje. Sama to razumem kot družbeni konsenz, da je treba za vsakogar poskrbeti. Toda problem je, da za to poskrbi dobrodelnost, in ne sistem. Seveda je pri tem na mestu vprašanje, kje vzeti denar, toda dejstvo je, da se tudi v tej državi lahko zelo hitro najde veliko denarja, kot je bilo to v primeru sanacije bančne luknje ali pa danes pri predlogih za povišanje proračuna za obrambo. Toda pri kakšnem drugem vprašanju pa postavlja povišanje sredstev zelo velik problem. Zato poudarjam, da je vprašanje zdravja politično in se moramo pri tem kot družba vprašati, katere so naše prioritete. Je pa tako, da pogosto o tem nismo niti vprašani.
 

Že nekaj ministrov za zdravje je napovedalo ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, a do tega ni prišlo. Kaj nam to pove?

Da ni dovolj interesa pri tistih, ki imajo družbeno moč, da bi se to tudi dejansko zgodilo.
 

Toda če za to interesa, ali je interes ohraniti javno zdravstvo?

Načeloma nihče od odločevalcev javno ne reče, da je treba zdravstvo privatizirati. Bo pa potreben širši družbeni angažma, da se to tudi dejansko ne bo zgodilo. Današnja okoljevarstvena gibanja so dokaz, da je mogoče ustvariti pritisk. Videti je, da še vedno obstaja precej močno zavedanje v družbi, da je javno zdravstvo in s tem zdravje pomembno. Toda prenehati je treba govoriti o nekakšni dobrohotnosti sistema. Slabšanje zdravstvenega stanja se čez nekaj let vrne kot bumerang. Ko govorimo o prekarnih delavcih, govorimo o delu populacije, ki si ne more privoščiti bolniške odsotnosti, je v nenehnem stresu, ali bo dobila plačilo in naročilo in ki ne preleži bolezni. Vse to se bo čez nekaj let poznalo in bomo govorili o populaciji, ki ima zaradi takšnega načina dela zdravstvene posledice. Zato to ni vprašanje o dobrohotnosti, ampak o tem, kakšni bomo kot družba, kako zdravi bomo. Raziskave kažejo, da ljudje, ki nimajo dostopa do zdravstva, obiščejo zdravnika zelo pozno, ko so že hudo bolni, kar pomeni tudi, da potrebujejo več zdravstvenih storitev.
 

Ko so v Ljubljani odprli ambulanto pro bono za osebe brez zdravstvenega zavarovanja, so rekli, da gre za kratkotrajni projekt. Danes deluje že osemnajsto leto.

Takšnih ambulant je tudi vse več po državi, kar je pokazatelj, da so potrebne in da opravljajo nujno delo. So pa hkrati težava, in ne del rešitve, saj na nek način pomenijo vzpostavljanje paralelnega sistema za tiste, ki so nezavarovani in revni. Bogati si namreč lahko plačajo zdravljenje na zasebni kliniki. In to je zelo problematičen razvoj dogodkov.
 

Kaj to pomeni?

Da lahko govorimo o dolgotrajnih trendih nezavarovanosti in da nikakor ni mogoče zgolj zamahniti z roko in reči, da se nam je pojavilo nekaj nezavarovanih, kar bomo sanirali. Takšne ambulante kažejo, da ves čas obstajajo nezavarovani, torej ljudje, ki nimajo dostopa do osnovnih zdravstvenih storitev.