V labirintu e-čakalnih dob, čakajoč na virtualno obravnavo

Razlogi tičijo v odločitvi ministrstva za zdravje, da Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) zgledno delujoč sistem NaČas ukine. Ob tem se je povečal seznam izbranih storitev na 401 in spremenila metodologija poročanja, s pričakovanih, realiziranih in povprečnih čakalnih dob na točne in okvirne termine – točne in netočne čakalne dobe. Te spremembe so močno omejile spremljanje učinkov ukrepov za skrajševanje čakalnih dob, primerjava ni možna.

Spremljanje in analiza podatkov je zapletena, iz poročil NIJZ se ne da ugotoviti, ali podatke v sistem eNaročanje sporočajo vsi izvajalci v mreži javne zdravstvene službe (do 382 izvajalcev v sistemu NaČas) in ali so zajeti vsi čakalni seznami (do 1216 seznamov v sistemu NaČas).

Sistem NaČas, ki je sedem let deloval z okrog 95-odstotno zanesljivostjo sporočanja podatkov, ni bil optimalen, posodobitve so bile nujne. Ukinitev tega sistema in uvedba sistema eNaročanje onemogočata primerjavo podatkov, pomembno se je zmanjšala zanesljivost. Aprila 2018 je točne čakalne dobe od skupno 455 zagotavljalo le 123 izvajalcev ali 27 odstotkov, vsi preostali pa nobenega ali netočne čakalne dobe.

eNaročanje še v procesu urejanja podatkov

Še aprila letos smo v sistemu NaČas, kot pacienti ali zainteresirana javnost, za preglede v revmatologiji lahko preverjali, kako dolge so pričakovane in realizirane čakalne dobe za stopnjo hitro in redno po izvajalcih, zdaj pa to ni več mogoče.
Laična javnost, izvajalci in načrtovalci ukrepov zdravstvene politike so lahko ugotovili, da na prvi pregled pri revmatologu čaka 3530 pacientov, od tega 2686 (76,1 odstotka) nedopustno dolgo. Izvedeli smo, da bomo najhitreje prišli na vrsto v 111 dneh v SB Izola in SB Nova Gorica (z napotnico hitro) in v 116 dneh v SB Izola (z napotnico redno) ter da je najslabša dostopnost do revmatologa v SB Slovenj Gradec (395 dni) za hitro in v UKC Ljubljana (482 dni) za redno obravnavo.

Te možnosti s sitemom eNaročanjem ni več. Pacient, vešč elektronske izmenjave podatkov, lahko pregleda spletno stran NIJZ ali za pomoč zaprosi izbranega osebnega zdravnika. Žal bo ugotovil, da so podatki pomanjkljivi. Pri pregledu spletnih strani izvajalcev, navedenih v sistemu eNaročanje, bo pri več kot polovici izvajalcev našel le okvirne termine ali ugotovil, da se čakalne dobe izvajalcev ne ujemajo s čakalnimi dobami iz sistema eNaročanja, na katere naj bi se pacient naročil elektronsko.

Treba je izpostaviti, da je orodje sistema eNaročanje prijazno do pacienta, žal pa ne ponuja uporabnih podatkov o čakalnih dobah za vse storitve in vse izvajalce v Sloveniji. Pacienti se 4. januarja 2018 v sistemu eNaročanja nismo mogli naročiti na 847 (84,4 odstotka) od skupno 1003 zdravstvenih storitev, ker storitve niso bile na voljo ali ker elektronsko naročanje ni bilo možno. Ob tem ne gre spregledati, da bo novi šifrant s 1742 storitvami začel veljati septembra letos.

Sistem eNaročanje z vidika spremljanja podatkov enostavno ne deluje, mesečni podatki NIJZ že nekaj časa niso in ne bodo točni. Do kdaj natančno, ne ve nihče. Niti na ministrstvu za zdravje ne. Zato ni jasno, zakaj je s sistemskega vidika sistem NaČas bilo treba ukiniti.
 

Ustava določa pravico do zdravstvenega varstva. FOTO: Jure Eržen/Delo

Razprava o denarju za skrajševanje čakalnih dob brez podatkov

Za razliko od razvitih zdravstvenih sistemov, kjer so javni dostop do analiz podatkov in informatizacijo dodelali skoraj do potankosti, se pri nas zadnja leta ukvarjamo le še z administrativnim (namesto strokovnim) določanjem čakalnih dob, financiranjem enkratnih dodatnih programov (namesto dolgoročnim financiranjem programov glede na potrebe prebivalstva ter izide zdravljenja, kjer sta poglavitna kakovost in varnost) ter s tem, kako javno omejiti dostop do nadzora (javnosti) o uspehih ukrepov ministrstva za zdravje (namesto vzpostavitve preglednega in sprotnega sporočanja podatkov o čakajočih in čakalnih dobah).

Slednje potrjuje nedavno sprejet predlog vlade oziroma ministrstva, ki bo za skrajševanje čakalnih dob v zdravstvu k že namenjenim 45,7 milijona evrov dodal 35 milijonov evrov, in to brez zanesljivih in točnih podatkov ter prepotrebnih sistemskih rešitev.

Nedvomno zdravstvo potrebuje dodatna finančna sredstva, vendar nikakor ne na podlagi naknadno sprejetih kriterijev konec leta 2018, v procesu partnerskega dogovarjanja. Izvajalci se na izvedbo dodatnih zdravstvenih ne bodo mogli ustrezno pripraviti. Ob nezanesljivem in netočnem sistemu eNaročanja tudi ne bo mogoče strokovno spremljati učinka ukrepov.

Nenadna ukinitev sistema NaČas, ob nepopolno delujočem sistemu eNaročanje, nedvomno pomeni korak nazaj, kar zadeva pacienta in upravljanje zdravstvenega sistema. Ukinitev sistema NaČas (ter s tem javnost podatkov o pričakovanih in realiziranih čakalnih dobah po izvajalcih in storitvah) že povzroča zmedo v komunikaciji med pacientom in izvajalci zdravstvenih storitev. Pacientu eNaročanje omejuje in zapleta možnost proste izbire izvajalca na podlagi točnosti podatkov o čakalnih dobah in vrstah. Z vidika upravljanja in vodenja zdravstvenega sistema onemogoča postavljanje ukrepov učinkovitih za krajšanje čakalnih dob ter kontinuirano in strokovno spremljanje morebitnih učinkov teh ukrepov in hkrati preprečuje nadzor uresničevanja vladnih ukrepov.

Že nekaj mesecev brez podatkov o čakalnih vrstah

V tem trenutku v Sloveniji ne vemo, koliko ljudi čaka in kako dolgo čaka na eno od 401 po eNaročanju ali 61 vrst zdravstvenih storitev po NaČas. Zadnjič je bilo v Sloveniji javno znano število vseh čakajočih za april 2018 iz sistema eNaročanje in NaČas. Takrat je čakalo 198.456 pacientov (za 15 odstotkov manj kot januarja 2018, ko je čakalo 233.475 pacientov). Od tega nedopustno dolgo 71.537 pacientov (za 21,5 odstotka več kot januarja 2018, ko je čakalo 58.887 pacientov). To je več, kot je navedeno v mesečnem poročilu NIJZ (v izračun so dodani čakajoči na fizioteraijo: 40.971 vseh in 13.008 nedopustno čakajočih).

Tako bi lahko (na račun ukinitve NaČas) ob nestrokovnem pogledu interpretirali podatke za izjemen uspeh, vsaj v zmanjšanju števila čakajočih za 15 odstotkov, nekoliko manj za nedopustno čakajoče. Toda slika je drugačna.
 

Kam pluje slovensko zdravstvo? FOTO: Jure Eržen/Delo

Konec spremljanja »pozitivnih« učinkov ukrepov vlade

V letu 2017 in na začetku leta 2018 smo na podlagi podatkov iz NaČas lahko spremljali in analizirali učinke ukrepov za skrajševanje čakalnih dob in ugotavljali, da se je število čakajočih na dan 1. 1. 2018 v primerjavi s 1. 1. 2014 (kljub dodatnim finančnim sredstvom v višini 47,5 milijona evrov) povečalo za 51,2 odstotka! Povečalo se je tudi število vseh predolgo čakajočih, in sicer za 309,1 odstotka. Sledi logična ugotovitev, da samo dodatna finančna sredstva in enkratni dodatni programi niso in ne morejo biti zadosten pogoj za učinkovito krajšanje čakalnih vrst ali dob. Treba je poudariti, da prav na podlagi spremljanja podatkov NaČas (in zgolj samo na tej podlagi) smo v Sloveniji doslej lahko budno spremljali ukrepe vlade za enkratni dodatni program.

Tako smo lahko še zadnjič na podlagi podatkov eNaročanja aprila 2018 in podatkov NaČas aprila 2016 poskušali ugotoviti »trend« pozitivnih učinkov ukrepov vlade. Pri čemer za 6 od 15 izbranih vrst zdravstvenih storitev povprečne čakalne dobe med seboj niso več primerljive (že prej omenjena sprememba števila storitev z 61 v NaČas na 401 v eNaročanju, upoštevajoč fizioterapijo). Za prvih devet zdravstvenih storitev, ki jih spremljamo od leta 2016, smo ugotovili, da primerjava povprečnih čakalnih dob ni zanesljiva (le 27 odstotkov izvajalcev sporoča »točne« termine in s tem tudi »točne« čakalne dobe).

Povprečne čakalne dobe so se aprila 2018 v primerjavi z aprilom 2016 pomembno skrajšale pri koronarografiji in operacijah na arterijah, manj pa pri artroplastiki. Podaljšale so se pri artroskopskih operacijah, sklerozaciji krčnih žil in operacijah žolčnih kamnov, kil, krčnih žil in nožnega palca. Za drugih šest zdravstvenih storitev smo ugotovili, da zaradi spremembe metodologije po novem namesto 6 spremljamo 76 vrst povprečnih čakalnih dob, zato trend rasti ali upada za april 2016–2018 ni mogoč. Za oceno smo uporabili »najdaljše« povprečne čakalne dobe. »Najdaljše povprečne« čakalne dobe so se skrajšale pri endoprotezah kolka in operacijah rame, podaljšale pa pri operacijah arterij (brez PTA), hrbtenice, nosu in obnosnih votlin ter ušesu in mastoidu – pri čemer poudarjamo, da povprečne čakalne dobe med obdobji niso več primerljive!
 

V vseh razvitih sistemih so ukrepi usmerjeni v spoštovanje strokovno dopustnih čakalnih dob glede na zdravstvene potrebe prebivalstva. FOTO: Getty Images/istockphoto

Problem dolgih čakalnih dob

Problem dolgih čakalnih dob (nedopustno dolgih čakalnih dob, ki presegajo čas čakanja po medicinsko določenih merilih) je večplasten in ima vrsto škodljivih učinkov. Med čakanjem se zdravstveno stanje pacienta lahko poslabša, tudi kritično, podaljša se čas okrevanja ali poslabša izid zdravljenja, ugotavljata tudi J. Ryu in T. H. Lee. Pogosto so pacienti prisiljeni za zdravstvene storitve brez čakanja plačati neposredno iz žepa.

Dolge čakalne dobe imajo negativne posledice tudi za upravljanje zdravstvenih sistemov. Kot ugotavljajo različni tuji strokovnjaki, je zaradi dolgih čakalnih dob uporaba urgentnih centrov bolj pogosta, pogostejši so obiski pri družinskih zdravnikih, povečata se poraba zdravil in umrljivost. Skratka, dolge čakalne dobe so ekonomsko drage, tako z vidika posameznika kot družbe. Pomenijo izgubo produktivnosti, dohodka in davčnega prihodka.

Tako je iz strokovno-etičnih, družbeno odgovornih in ekonomskih razlogov razumljivo, da stroka, državljanke in državljani od vlade smejo zahtevati, da ta za njih sproti sistemsko spremlja in analizira vzroke za njihov nastanek ter pravočasno sprejme učinkovite ukrepe za njihovo zmanjšanje in odpravo negativnih posledic dolgih čakalnih dob.

Upravljanje zdravstvenega sistema brez podatkov o čakalnih dobah in vrstah ni možno

V vseh razvitih sistemih so ukrepi usmerjeni v spoštovanje strokovno dopustnih čakalnih dob glede na zdravstvene potrebe prebivalstva. Ukrepi so sistematični in dolgoročni, njihovo financiranje temelji na strokovno usklajenih ciljih znotraj posameznih strok (npr. onkologija, ortopedija, oftalmologija idr.), odvisno od razsežnosti problema, kot so izidi zdravljenja, sistemsko spremljanje kakovosti in varnosti, večletno načrtovanje potreb prebivalstva. Večina razvitih držav ima vzpostavljen javnodostopen informacijski sistem za spremljanje ter analiziranje čakajočih dob, na katerega politika nima vpliva. Učinke ukrepov spremljajo sproti, na podlagi preglednih, javnodostopnih, nacionalno vodenih čakalnih seznamov ter kazalnikov kakovosti.

Žal se v Sloveniji (zdravstvena) politika skrajševanja čakalnih dob loteva precej drugače. S 1. majem 2018 smo v Sloveniji ukinili sistem NaČas ter v prakso vpeljali le delno delujoč sistem eNaročanje (27-odstotna zanesljivost). V državnem zboru so poslanci sprejeli spremembo odloka, ki bo s 35 milijoni evrov omogočil skrajševanje »nedopustno« dolgih čakalnih dob, kriterije za razdelitev teh sredstev pa se bo določalo naknadno – septembra/oktobra 2018 v okviru partnerskega dogovarjanja ob sprejemu splošnega dogovora. Nihče v Sloveniji (MZ, NIJZ, ZZZS) v tem trenutku natančno ne ve, kakšne so in katere »nedopustno dolge čakalne«, »točne«, »okvirne« in/ali »maksimalno« povprečne čakalne dobe bodo skrajševali.

Resno strokovno vprašanje, ki se nam pri tem zastavlja, je: Na podlagi katerih podatkov bo vlada odločala pri razdeljevanju 35 milijonov evrov – na podlagi podatkov ukinjenega sistema NaČas ali nepopolnih podatkov iz sistema eNaročanje? Po prvih so bile čakalne dobe nedopustno dolge in število čakajočih naraščajoče, po drugih pa so se nekatere čakalne dobe skrajšale, število čakajočih zmanjšalo, ob predpostavki, da so podatki le 27-odstotno zanesljivi (če pustimo ob strani, da v sistem niso vključeni vsi izvajalci, da podatki o čakalnih dobah niso točni).

* * *
Iz pričujoče analize je razvidno, da je odgovornost države oziroma (zdravstvene) politike velika, saj niso bili izvedeni vsaj tisti minimalni ukrepi, zlasti od leta 2014, ko je število čakajočih začelo naraščati, čakalne dobe pa so se začele daljšati.

Potreben bo strateški pristop, na podlagi javnega razpisa, s katerim bi pregledno izbrali najprimernejše izvajalce, ki bi zagotavljali učinkovito realizacijo kakovostnih in varnih storitev dogovorjenega obsega storitev prek uvedbe pravičnega modela financiranja storitev in kazalnikov kakovosti, usmerjenih na procese in izide zdravljenja.

Ustava določa pravico do zdravstvenega varstva in obveznost države je, da državljankam in državljanom uresničuje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter skrbi za njihovo nemoteno izvajanje. Državljanke in državljani, vključeni v obvezno zdravstveno zavarovanje, s tem ko plačujemo prispevke to pravico uresničujemo v obsegu in pod pogoji, ki jih določa zakonodaja. Zato je obveza države, da vzpostaviti tak zdravstveni sistem, ki omogoča dostop do potrebnih zdravstvenih storitev vsem, ki jih potrebujejo, v strokovno razumnem času.

Mag. Marjeta Kuhar, Biserka Simčič, prim. mag. Dorjan Marušič